Системный кризиc
Без должного финансирования достижение отраслевых успехов невозможно
Хорошо известно, что состояние медицины во многом зависит от общего благосостояния в стране. К сожалению, в этом описании представлено финансовое положение нашего здравоохранения в течение многих десятилетий. Суть дела в том, что из госбюджета на здравоохранение тратится всего 3-3,5% ВВП, тогда как в других странах существенно больше. Например, в США здравоохранение обходится в 12% ВВП, при том, что американский ВВП существенно больше российского. По уровню развития медицины Россия не входит в пятёрку ведущих держав в мире. Сюда входит Китай. При этом из Китая в США постоянно учится много студентов, количество которых в 10 раз больше, чем молодёжи из России.
Они и мы
«В индивидуальных ординаторских имелся телевизор на стене, холодильник, письменный стол и санузел, никакого сравнения с единственной ординаторской Госпиталя Богоматери, забитой койками, где был только один телефон и куда сползались покемарить интерны со всех служб; лично я этим оазисом и вовсе не пользовался. Потом Мэттью показал нам «маленькую» комнату для совещаний, где проходили ежедневные доклады хирургов; помещение походило на зал заседаний правления крупной корпорации: длинный стол, кожаные стулья с высокими спинками, на стенах портреты маслом прежних заведующих, чьи имена прочно вошли в «Кто есть кто в хирургии», - писал в своей книге «Рассечение Стоуна» Абрахам Вергезе – доктор медицины, профессор Стэнфордского университета, один из руководителей Стэнфордской медицинской школы.
А вот как пишет о нашем враче писатель Даниил Гранин: «Гриша Г. специалист по диабету, вышел на пенсию. Всю жизнь он проработал в областной больнице, ездил по районам - консультировал, лечил. Хороший специалист, к нему и сейчас из районных больниц продолжают обращаться. Ничего не нажил. Не может поехать за границу, посмотреть мир. Пенсия крохотная. Ни машины, ни дачи, квартирка – две маленькие комнаты. А ведь во всех странах врач – должность доходная».
Нужны только деньги
Периодически местные органы власти в нашей стране изыскивают какие-то средства и вкладывают их в медицину, прежде всего в высокие технологии, обеспечивающие активное лечение определённых групп больных.
Например, в Москве в 2014-2015 гг. были вложены большие деньги в оснащение кардиологической службы с созданием ангиографических кабинетов, что позволило гораздо более эффективно лечить больных инфарктом миокарда, быстро восстанавливать нарушенное кровообращение в сосудах сердца, предотвращать нарастание некроза (омертвление) участка мышцы сердца, что позволяет гораздо быстрее выписать больного. Это существенно повысило и выживаемость этих больных. Раньше они, к сожалению, значительно дольше были вынуждены соблюдать постельный и больничный режим.
Подобные денежные вливания имели место и в некоторых других областях РФ, где также удалось добиться определённых успехов в лечении инфаркта. Но это касается только части таких больных, а их в стране гораздо больше. Мы уж не говорим о том, что такое лечение проводится во всех развитых странах уже более 20 лет. Оно также проводится много лет в ряде ведущих клиник нашей страны. Никаких секретов здесь нет. Нужны только деньги. А это уже вопрос для законодательных органов и исполнительной власти. Но, конечно, и общественность должна сыграть определённую роль.
Поражает, какое же активное участие в решении финансовых вопросов на уровне палаты представителей и Сената в США играет Американская ассоциация сердца. Они очень внимательно следят за порядком решения финансовых вопросов, касающихся медицины и кардиологии. Буквально к каждому парламентарию прикреплён член ассоциации сердца, который должен обеспечить его «правильное» участие в голосовании по этим финансовым вопросам.
Вряд ли там выделили бы гигантские суммы на строительство чего-либо аналогичного «Ельцин центру» в Екатеринбурге (нашему бюджету он обошёлся в 5 млрд руб.) и посмели отказать в дополнительных деньгах на медицину.
Под давлением авторитета
О том, что голосование в Государственной Думе тоже очень зависит от внешнего вмешательства, свидетельствует, например, нобелевский лауреат по физике академик РАН Жорес Алфёров. Он выступил в нижней палате российского парламента с предложением увеличить ассигнования на науку на 10%, и это предложение было принято. Наверное, это продолжалось в течение одного года, а потом это дело, как говорится в таких случаях, «замяли».
Что-то подобное было и с нашим здравоохранением в 1988-1989 гг., когда тогдашний руководитель отрасли академик Евгений Чазов убедил Президента СССР Михаила Горбачёва и председателя Совета министров Николая Рыжкова фактически удвоить ассигнования на здравоохранение (С16 до 30 млрд руб.) сроком на 6 лет. На эти деньги были созданы диагностические центры по всей стране. Они работают и сейчас и выручают многих больных.
Но ушёл со своего поста Е.Чазов, вышли в отставку М.Горбачёв и Н.Рыжков, и всё вернулось к тем же 3%, хотя первый Президент РФ Борис Ельцин мог лично оценить могущественные возможности современной медицины (в 1996 г. ему была проведена операция аортокоронарного шунтирования, которую ему выполнил академик РАН Ренат Акчурин), а то, что такие операции нужны десяткам тысяч других больных, но остаются им недоступны, ему в голову не пришло. Очевидно, все эти решения также голосовались в парламенте, но никто этого даже не заметил, в том числе и СМИ.
Бездоходная должность
Что же требует финансирования в здравоохранении? Деньги бюджета – это, в первую очередь, заработная плата медицинских работников. Сейчас она стала более дифференцированной, то есть врачи, выполняющие операции и ответственные манипуляции, получают существенно больше других. Однако большинство докторов, особенно вне крупных городов, как и в прежние времена, зарабатывают весьма скромную сумму, на которую весьма затруднительно содержать не только своё семейство, но и себя лично.
Несмотря на это, профессия врача в нашем обществе остаётся достаточно престижной и востребованной (конкурс при поступлении в медицинские вузы высокий). Но уже давно сформировалась ситуация, при которой это, скорее, профессия для замужней женщины, достаточно часто поглощённой семейными заботами, требующими немалых физических и душевных затрат, в то время как бюджет семьи главным образом пополняется благодаря усилиям мужа, который стремится занять более доходное место в социальной иерархии профессий.
Конечно, и в медицине можно больше заработать (особенно сейчас), однако в нашей стране уже сложилась ситуация, когда более талантливые люди чаще выбирают профессии, связанные с производственной деятельностью, техникой, а в медицину порой идут менее талантливые и дееспособные (хотя среди практических врачей, конечно, есть и очень способные), однако таких специалистов, например, в медицине США гораздо больше, нежели в нашей стране.
Часто констатируют, что после Павлова и Мечникова наши биология и медицина ни разу не были удостоены Нобелевской премии (кроме Нобелевской премии мира, которой был награждён Е.Чазов). Это в известной степени объясняет и то, почему наши общественные организации, например профессиональные медицинские общества, столь пассивны относительно участия в решении вопросов финансирования медицины. Полагаю, что во многом это связано и с традиционным для нашей страны недостаточным развитием демократических принципов.
В 1988 г. министр здравоохранения Е.Чазов говорил: «...Мы гордились системой охраны здоровья народа. Но молчали о том, что по уровню детской смертности находимся на 59-м месте в мире после Маврикия и Барбадоса. Мы гордились тем, что у нас больше чем в любой другой стране мира врачей, больниц, но молчали, что по средней продолжительности предстоящей жизни занимаем 35-е место в мире».
Эти показатели стали ещё хуже в начале 90-х годов, но сейчас, к счастью улучшаются. Можно найти и другие признаки невысокой квалификации наших медиков, которые, к тому же, не знают в достаточной степени английский язык и не стремятся знакомиться с современной литературой и общаться с зарубежными коллегами, а зачастую и вовсе не знакомы с западной медициной даже поверхностно.
В ногу со временем
Важнейшим аспектом существования медицинских учреждений является их техническое оснащение, лабораторное оборудование, которое постоянно обогащается всё новыми возможностями. Сегодня уже необходимо повседневное применение компьютерной рентгеновской томографии, ядерной магнитно-резонансной томографии, позитронной электронной томографии, из лабораторных методов можно упомянуть ПЦР, иммуноферментный и хемилюминесцентный методы, требующие определения важных для диагностики маркёров опухолей.
Практически всё качественное оборудование – только иностранное, покупается за валюту. Это требует значительных сумм, которых чаще всего нет в бюджете рядовых лечебных учреждений. Конечно, всё это быстро появляется в ведущих исследовательских институтах, но на этом чаще всего дело и заканчивается.
Грамотные врачи пытаются (часто на средства больных) использовать все эти методы, которыми владеют ведущие или более богатые институты и больницы (существуют диагностические центры, созданные в 1989 г., в Москве это больницы Управления делами Президента, МПС, АН и др.). Но такие доктора не столь многочисленны.
Общеизвестно, что все медицинские учреждения, особенно больницы, требуют постоянного содержания в смысле текущего и капитального ремонта, приличной мебели, особенно удобных кроватей для больных, питания, содержащего достаточно овощей и фруктов, а также белковых продуктов, Всё это также требует денег и контроля (уже не обязательно медиков).
Наконец надо подумать и о работе кафедр на базах больниц и поликлиник, им тоже требуются помещения, мебель. Преподаватели-клиницисты участвуют в лечебном процессе не только в роли консультантов, но и порой совмещают кафедральную работу с клинической.
Резюмируя сказанное
Конечно, существует образование, культура, не относящиеся к производственным отраслям, которые требуют большего внимания. Но нельзя считать нормальным, что среди глобальных лидеров в 9 технологических областях Россия фигурирует лишь однажды на 2-м месте в отношении обороны. А в отношении медицины и биотехнологии лидерами являются США, Великобритания, Германия, Япония и Китай.
С нашей точки зрения важным факторами реального прогресса (и не только в области медицины) являются улучшение финансирования, а также активное сотрудничество, в том числе регулярное посещение и длительная стажировка наших специалистов в наиболее развитых экономически странах Западной Европы и США. Необходимо понимать, что изучение английского языка на сегодняшний день чрезвычайно важно и является насущной потребностью. И лучше всего язык усваивается на практике, которую можно организовать при развитии волонтёрского движения среди молодёжи с возможностью жить в другой стране.
Очевидно, нас не ждёт реформа с быстрым, существенным улучшением финансирования медицины. Многие из нынешнего поколения врачей не вполне отвечают высоким современным требованиям в профессиональном аспекте. Но постепенное увеличение процента от ВВП просто необходимо. Важно, чтобы общественность, все граждане осознали: то, что происходит в здравоохранении нашей страны сейчас – быть не должно.
В последнем номере журнала New England Journal of Medicine (№ 1 от 07.01.2016) анализируется динамика здравоохранения в Чили в связи с изменениями финансирования. Отмечены очень большие благоприятные изменения таких показателей, как смертность в детском возрасте, и ряда других. По-видимому, мы чаще должны информироваться о таких показателях и нашем месте среди других стран и больше знать каким образом финансируется наше здравоохранение.
Мы задавали вопрос о величине ассигнований на медицину многим медикам, и никто из них даже приблизительно (!) не знал эти величины, да и не интересовался этим. Цель данной публикации – привлечь к этому вопросу более широкое внимание. Мы начали с описания медицины в разных странах. По-видимому, положение у нас ещё не самое плохое, но необходимость перемен очевидна, и наше общество, главным образом – медицинская общественность, должно это осознать.
Валентин МОИСЕЕВ,
заведующий кафедрой факультетской терапии Медицинского института Российского университета дружбы народов, академик РАН, член Президиума Российского национального медицинского общества терапевтов, заслуженный деятель науки РФ.

