С клиническим подходом к делу

Во избежание алкоголизации населения и во имя удобного и доступного образования

Одно из правил Салернской школы здоровья гласит: «Если ты хочешь здоровье вернуть и не ведать болезней, тягость забот отгони и считай недостойным сердиться. Скромно обедай, о винах забудь, не сочти бесполезным бодрствовать после еды, полуденного сна избегая. Если врачей не хватает, пусть будут врачами твоими трое: весёлый характер, душевный покой и умеренность в пище». Очень верно подмечено. В бешенном жизненном ритме мы забываем о том, что здоровый образ жизни – наиважнейшая составляющая предотвращения всевозможных заболеваний. О вопросах диагностики, лечения и профилактики болезней органов желудочно-кишечного тракта, а также наиболее актуальных проблемах медицинского образования в нашей стране «МГ» рассказал заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, главный гастроэнтеролог Минздрава России, академик РАН Владимир ИВАШКИН.
 

  - Владимир Трофимович, за последние несколько лет в нашей стране возросла смертность от заболеваний ЖКТ. В частности, от болезней печени и желудочно-кишечных кровотечений. Чем обусловливается эта тенденция?

 

  - Начну с хорошего: в нашей стране постепенно снижается заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка. Это соответствует общей картине всех экономически развитых стран. Причины этой позитивной тенденции лежат на поверхности: улучшение качества жизни, доступность лекарственных средств и, самое главное, понимание врачами природы этих заболеваний и, как следствие, правильное лечение.
 

  Что касается кровотечений, то вследствие экономического развития государства увеличивается продолжительность жизни населения. Оно стареет. В этой связи наших сограждан с различными заболеваниями суставно-связочного аппарата и ишемической болезнью сердца становится всё больше. В обоих случаях широко назначаются нестероидные противовоспалительные препараты, побочным эффектом применения которых и являются желудочно-кишечные кровотечения. Это не только наша особенность. Такое наблюдается во всём мире. Совместными усилиями российских обществ гастроэнтерологов и ревматологов сейчас разработаны клинические рекомендации, направленные на профилактику желудочно-кишечных кровотечений.
 

  Если говорить о заболеваниях печени, то основной причиной здесь является алкоголь. Внушительная доля умерших приходится на цирроз печени. Преимущественно алкогольного генеза. Причина этому – раннее пьянство детей и подростков. Наше население начинает алкоголизироваться с подросткового возраста. Для того чтобы заработать цирроз печени, достаточно 15 лет регулярного чрезмерного употребления алкоголя. Как следствие – у нас сплошь и рядом 30-летние люди с этим заболеванием. Они редко обращаются за помощью, так как ещё несколько лет этот цирроз компенсирован и маломанифестен. Однако затем наступает декомпенсация. 40-летние пациенты с декомпенсацией цирроза печени – явление весьма распространённое в нашей стране, как среди мужчин, так и среди женщин. Проявляется это кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, тяжёлой энцефалопатией, гепато-ренальным синдром и т.д.
 

Мы делаём всё, что в наших силах, – проводим конгрессы, школы здорового образа жизни… И тем не менее сдаём социальные позиции: время торговли алкогольной продукцией увеличивается, спиртное продаётся лицам, не достигшим совершеннолетия. Если в Москве всё ещё более или менее, то в регионах картина, мягко говоря, удручает. Да и рост цен на алкоголь – не слишком стремительный. Так что здесь со стороны властей больше разговоров, нежели дел. В правительстве почему-то убеждены, что налоги покрывают все потери, однако всё с точностью до наоборот: на 1 приобретённый рубль от продажи алкоголя государство теряет 7 руб. Невыход на работу, утраченная трудоспособность и пр. Такие данные мы получили в ходе конференции, которую не так давно проводили вместе со Всемирным банком развития, рекомендовавшим России ряд мер по предотвращению алкоголизации населения.
 

Отношение врачей к алкоголикам – тема отдельная. Доктора их считают «пациентами второго сорта». Не у всех наших коллег есть убеждённость в том, что таких больных нужно лечить надлежащим образом: в отделениях интенсивной терапии с целью компенсации заболевания. Только потом ими должны заниматься терапевты, гастроэнтерологи, психиатры и наркологи. Единую систему взаимодействия этих специалистов должен выстроить Минздрав, однако её у нас нет. Поэтому алкоголизация населения продолжается, и, к сожалению, конца этому не видно.
 

- В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями суммарно лидируют органы ЖКТ. В чём здесь причины?

 

- Это сложный вопрос. Некоторые раки абсолютно профилактируемы: рак пищевода, желудка, печени, колоректальный рак. Первичная профилактика хорошо разработана. Однако статистика смертности от новообразований падает на онкологов, которые лечат больных уже на III-IV стадии рака, когда вовсю разгорелся процесс метастазирования. Цель такого лечения – продление жизни в среднем на год-полтора. Онкологам выделяются огромные деньги, которые необходимо «передвинуть» в поддержку гастроэнтерологии для того, чтобы мы имели средства для выявления и лечения рака на ранних стадиях, когда от него ещё можно спастись. За счёт профилактики на уровне гастроэнтерологии мы можем снизить первичную заболеваемость онкологическими заболеваниями в среднем на 20%.
 

- Наши гастроэнтерологи в отличие от своих западных коллег не владеют эндоскопией. Сказывается ли это на общей картине заболеваемости и смертности от болезней ЖКТ?

 

- Да, отечественная программа подготовки не включает в себя овладение эндоскопическими технологиями. Если посмотреть на оснащённость гастроэнтерологических центров, отделений и кабинетов в Европе, США и Японии, то Россия здесь выглядит не самым оптимальным образом. Также у нас существует недооценка первичного эндоскопического осмотра на поликлиническом уровне, в то время как хорошо известно, что рак желудка стремительно растёт после 40 лет, а колоректальный рак – после 50. Мы предложили правительству ежегодно увеличивать число первичных эндоскопий на 10%: после 40 лет – гастроскопию, а после 50 – колоноскопию. У нас это совершенно не отработано. Дело в недостаточном развитии диагностической эндоскопии в целом по стране. Мы не скоро перейдём на западную модель, где каждый гастроэнтеролог владеет эндоскопией.
 

- Сплошь и рядом в нашей стране выставляется диагноз «дисбактериоз», в то время как за рубежом его нет…

 

- Российская гастроэнтерологическая ассоциация со дня своего основания с этим борется. Мы проводим дважды в год специальные школы. И сдвиги есть. Но приходит очередное поколение необученных врачей, и вновь в наших научных статьях и историях болезни появляется этот диагноз.
 

- Сейчас у нас в стране существует эмбарго на ввоз ряда зарубежной продукции. Не скажется ли это на качестве питания нашего населения?

 

- Я везде бываю: и на рынках, и в магазинах разного социального уровня. Ассортимент более чем достаточен. Задача в другом: уменьшить калораж, сместить потребление белка из области мясных продуктов в сторону рыбных, а также увеличить квоту на овощи и фрукты. У нас для этого всё есть.
 

- Вы являетесь автором Всероссийской образовательной интернет-программы для врачей, за что были удостоены премии Правительства РФ в области образования…

 

- Образование должно быть удобным и доступным, а также высокопрофессиональным. Да, у нас проводятся международные и национальные конгрессы на очень хорошем уровне. По охвату тем и качеству представления докладов мы не уступаем Западу. Но у нас огромная страна. Собрать всех – нереально в силу ряда причин. Мы решили сделать доступным и бесплатным образование для врачей во всех регионах. Ведущими специалистами в интерактивном режиме для медицинской аудитории читаются лекции по той или иной области медицины. Они же отвечают на вопросы наших зрителей после программы. Нас смотрят во всех регионах, а также в странах СНГ. Для участия в этих мероприятиях достаточно компьютера с выходом в Интернет. Ещё не до конца ясно, каким образом можно оценить эффективность этого проекта. Отзывы – вещь весьма субъективная, хотя, судя по ним, мы действительно помогаем нашим коллегам в освоении многих клинических аспектов.
 

- Более 20 лет вы руководите пропедевтической кафедрой, где у студентов должно формироваться клиническое мышление. Что, по-вашему, необходимо для эффективного его формирования?
 

- Самое главное – работа у постели больного, обсуждение преподавателя со студентами пациента после осмотра с обязательным заключительным диагнозом, формулировка которого должна базироваться на принципе «экономии гипотез»: всё – от всех без исключения симптомов к диагнозу, который их и объясняет.
 

- Как это осуществить в условиях нынешнего положения клинических кафедр?

 

- 99% зависит от заведующего кафедрой. Он должен проявлять себя как опытный и заинтересованный диагност. Больнице нужны не рассуждения, а диагноз. Если кафедральные сотрудники помогают городским врачам в обосновании диагноза сложных больных, то кафедра будет приветствоваться администрацией больницы. Кафедра не должна «выпадать» из общих порядков стационара и выполнять все требования главного врача. Повторюсь: всё зависит от руководителя кафедры. Насколько он заинтересован в привлечении своих сотрудников к участию в диагностическом процессе. Кафедре не следует вмешиваться в лечение – это дело заведующих отделениями, в руки которых она должна вложить диагноз. Кафедра должна быть хорошим другом стационару, без которого больница почувствует определённый дефицит в грамотных диагностах.
 

- Насколько подготовленными по фундаментальным дисциплинам приходят студенты на вашу кафедру?

 

- Усвоение теоретических предметов очень важно, но оно проходит очень изолированно от практики. Происходит зазубривание, а не осмысление. Научить применять свои теоретические знания – задача преподавателей-клиницистов. Не надо ссылаться на то, что твои коллеги не научили. В то же время я уверен, что причина неудовлетворительных знаний студентов – недостаточная самостоятельная работа. Нельзя всё сваливать на педагогов. Это – инфантилизм. Наше общество нужно приучить к самостоятельности принятия решений и выработки жизненной линии. В профессию врача все врастают по-разному. Я знаю много гениальных студентов, из которых не получилось врачей.
 

- Почему?

 

- Школа, вуз – искусственная среда, изолированная от жизни. Студент хорошо учится, к нему все расположены: преподаватели хвалят, товарищи просят совета, родители гордятся… Но затем человек сталкивается с жизнью: сплетни, интриги, критика, проблемы в семье… Всё это в совокупности наваливается на молодого человека, выходящего из искусственной среды. Начинается столкновение его внутренних принципов с тем, что ему преподносит жизнь. Кто-то находит пути и решения, кто-то нет и обвиняет в этом других… Не все с этим справляются.
 

- Должен ли узкий специалист быть общетерапевтически подготовлен?

 

- Безусловно. Я бываю на многих конгрессах, где меня узнают и недоумевают: а что же я, гастроэнтеролог, делаю, скажем, на кардиологическом или пульмонологическом мероприятии. Эти вопросы не безобидны. Они демонстрируют непонимание людьми освоения всей совокупности внутренней медицины. Врач, уходящий в специализацию, должен иметь за плечами общеклиническую подготовку. Мы это утрачиваем. Зарывание в узкие области – нелепость. Настоящих клиницистов остались единицы. Мы должны их беречь.
 

- В этой связи не могу не спросить о вашем отношении к отмене интернатуры со следующего года…

- Прежде чем приступить к самостоятельной деятельности, нужно побыть пару лет под присмотром более опытных коллег, выработать у себя принципы поведения врача, внутреннюю дисциплину, отточить клиническое мышление. Моё отношение к этой реформе – резко отрицательное, несмотря на приводимые доводы. Думаю, нам это аукнется в форме неверных диагнозов и неправильного лечения.
 

- Как вы относитесь к распределению студентов, обучавшихся за счёт средств федерального бюджета?
 

- В жизни каждого государства имеются определённые периоды, когда оно вынуждено вмешиваться в социальную жизнь общества. У нас сейчас остро стоит вопрос о сохранении народонаселения и увеличении продолжительности жизни. Огромная роль в этом отводится государству. Думаю, для выполнения этой функции государства «поворот» в сторону распределения обоснован. Демократия – демократией, свобода – свободой, но всё-таки доктора должны поддержать государственные усилия. Врача определяют не только знания, но и сознание, которое включает в себя не только сочувствие к пациенту, но и сопереживание трудных моментов в жизни государства. Отработают 2-3 года по распределению и вернутся к своей мечте. На мой взгляд, это не проблема, а вполне приемлемая модель взаимодействия врача и государства.
 

Беседу вёл

Дмитрий ВОЛОДАРСКИЙ,

обозреватель «МГ».