Медаль за победу над АГ

Необычную награду за борьбу с артериальной гипертонией коллеги вручили главному кардиологу Минздрава России Ирине Чазовой

«Победитель над артериальной гипертонией» – такой надписью снабжена символическая медаль, которую президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии И.Чазова получила от Московского отделения РМОАГ на симпозиуме, посвящённом данному недугу, в рамках XXIII Национального конгресса «Человек и лекарство».

– Я нахожусь в сложном положении, потому что если мне дали медаль за победу над АГ, то, значит, её уже нет, и смысл нашего симпозиума пропадает, – ответствовала Ирина Евгеньевна. – Но, конечно, проблема АГ далека от разрешения, и мы с вами призваны неустанно искать пути эффективной борьбы с нею.


Несколько слов о комбинированной терапии

«Победа любит подготовку. Место комбинированной терапии в современных рекомендациях» – так назывался доклад главного кардиолога Минздрава России на симпозиуме в рамках конгресса.

Заседание началось с опроса аудитории, состоящей в большей части из врачей-кардиологов, используют ли они в своей работе клинические рекомендации. И ответ порадовал организаторов – утвердительно ответили 100%. А вот какие комбинации препаратов – свободные или фиксированные – назначаются чаще, в этом вопросе аудитория разделилась ровно пополам.

– Нам кажется, что комбинированная терапия – это что-то инновационное, придуманное совершенно недавно, но на самом деле это не так, – пояснила И.Чазова. – Потому что в 60-е годы уже наши старшие коллеги, наши родители, использовали фиксированную комбинацию резерпина, гидролазина и ги-дрохлортиазида. Этот препарат был очень эффективным средством, до сих пор продаётся в аптеках, и некоторые пациенты, как ни странно, его применяют. Ещё одна фиксированная комбинация, очень популярная в 60-е годы, – альфаметилдопа и гидрохлортиазид. Эти комбинации произвели революцию, сравнимую с продвижением препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему, в более поздние годы.

Но в 70-е годы появились новые комбинации, которые содержали диуретики в высокой дозе, бета-адреноблокаторы или препараты центрального действия. Конечно, такие комбинации очень плохо переносились, возникли побочные эффекты. И тогда, к сожалению, вместе с водой выплеснули ребёнка.

В 80-е годы нам, студентам медицинских вузов, запрещали назначать несколько препаратов для лечения больных с АГ. Это называлось «полипрагмазия». Рекомендовали применять один препарат, титруя его до максимальных доз. Тоже не очень эффективная схема терапии. И в 90-е мы опять вернулись к необходимости комбинированной терапии у больных с АГ.

2000 г. – это уже начало более активного внедрения в клиническую практику фиксированных комбинаций.

Из истории клинических рекомендаций

Проследим, что же говорилось о комбинированной терапии вообще и как трансформировалось применение фиксированных комбинаций в клинических рекомендациях по лечению пациентов с АГ от выпуска к выпуску.

По словам главного кардиолога Минздрава России, в первом их варианте, выпущенном в 2001 г. , было очень скромно написано, что рекомендуется использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата рекомендовалось добавление малой дозы второго препарата, и это считалось более выгодным, чем повышение дозировки исходного. И сказалось на перспективности использования комбинаций препаратов в низкой дозе.

Вторая версия национальных рекомендаций вышла в 2004 г. В них появилась таблица, которая давала врачам ориентир, как лечить больных с А Г. Два препарата в малых дозах как старт терапии уже законодательно были альтернативой низкодозовой иммунотерапии. И врач сам решал на основании своего опыта или каких-то иных предпочтений, как лечить того или иного пациента – начинать с одного препарата или с небольших доз двух препаратов. В первом случае при неэффективности возможно было увеличить дозу исходного препарата либо перейти к другому ЛС и потом прибегать к комбинированной терапии. Во втором случае далее либо увеличивались дозы препаратов, входящих в комбинацию, либо добавлялся третий препарат.

Следующая, третья версия национальных рекомендаций по диагностике и лечению АГ вышла в 2008 г. И здесь врачам уже были даны ориентиры, в каких случаях назначать один препарат на старте лечения, а в каких начинать с комбинированной терапии двух препаратов. Низкодозовая иммунная терапия тогда рекомендовалась всем пациентам с невысоким повышением АД либо лицам с низким и умеренными риском сердечно-сосудистых осложнений. А комбинация из двух препаратов назначалась, если риск был высокий или очень высокий либо имелось серьёзное повышение АД. В остальном рекомендации были прежними: при низкодозо-вой иммунотерапии можно было в дальнейшем увеличить дозу препарата или переходить на другое лекарственное средство и в последующем, возможно, назначать комбинированную терапию. Если же комбинация была первым этапом, то в дальнейшем, при её неэффективности, можно было увеличить дозировки препаратов, входящих в комбинированную терапию либо добавлять третий препарат.

Прошло совсем немного времени, и в 2010 г. из привычной таблицы исчезли уровни артериального давления, и врачам рекомендовалось назначать комбинированную терапию двумя препаратами всем лицам независимо от уровня АД, но при условии, что они имеют высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. И лишь больным с низким и средним риском возможно было рекомендовать монотерапию на первом этапе лечения.

Последняя на сегодняшний день версия национальных рекомендаций – 2013 г. В них появилась всего одна дополнительная линия от одного препарата к комбинации из двух препаратов, но она значимо повысила роль комбинированной терапии в представлении о рациональном лечении больных с АГ. Теперь даже если больной имеет низкий и средний риск сердечно-сосудистых осложнений, то при неэффективности одного препарата, который назначался на первом этапе лечения, можно не проходить сложные пути увеличения его дозировки либо смены на другое ЛС, а сразу переходить к комбинированной терапии из двух препаратов.

– Мы видим, как за какие-то 15 лет на наших глазах значимость комбинированной терапии лечения больных с АГ в нашей клинической практике очень и очень возросла, – подытожила Ирина Евгеньевна.


Эффективность и безопасность прежде всего

– Надо помнить, что не все комбинации могут быть эффективны и безопасны, – предостерегает главный специалист Минздрава России. – И в связи с этим в наших национальных рекомендациях приводятся рациональные комбинации ЛС. Это те комбинации, в которых лекарственные средства и потенцируют антигипертензив-ный эффект друг друга и нивелируют побочные эффекты, которые могут возникнуть в ходе лечения.

Рациональными, или эффективными комбинациями считаются сочетание ингибиторов АПФ и диуретика, сартана и диуретика, ингибиторов АПФ и антагониста кальция, сартана и антагониста кальция, дигидропиридинового антагониста кальция и бета-адреноблокатора, антагониста кальция и диуретика, бета-адреноблокатора и диуретика.

– Есть ещё такое понятие, как «возможная комбинация препаратов», – акцентирует И.Чазова. – Эти комбинации не отвечают в полной мере всем требованиям, предъявляемым к эффективным, или рациональным комбинациям, но в ряде клинических ситуаций, при сочетан-ных патологиях они могут быть эффективными и помогают в лечении больных с АГ. Это сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового антагонистов кальция, чаще всего это комбинация назначается у больных с нарушениями сердечного ритма. Комбинация ингибиторов АПФ или сартана с бета-адре-ноблокаторами подходит лицам с сердечной недостаточностью.

Не надо забывать, обращает внимание коллег И.Чазова, что комбинации могут быть и нерациональными. Это случаи, когда на фоне данной комбинации не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта при совместном назначении двух препаратов и в то же время усиливаются побочные эффекты.

– Хочу обратить ваше внимание на те комбинации, которые не нужно использовать в повседневной практике, – говорит она. – Это сочетание разных ЛС, которые относятся к одному классу антигипертензивных препаратов, сочетание бета-адреноблокатора и недигидропиридинового антагониста кальция, ингибитора АПФ и калийсберегающего диуретика, бета-адреноблока-тора и препарата центрального действия.

И ещё очень важно: к сожалению, появились новые комбинации, которые мы не рекомендуем назначать. Это сочетание двух разных блокаторов, таких, например, как ингибитор АПФ, сартан или прямой ингибитор ренина.

Удобство фиксированных комбинаций

Когда речь идёт о комбинированной терапии и о национальных или европейских рекомендациях, нельзя не упомянуть фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.

– В документе от 2013 г. наших европейских коллег поощряется применение комбинаций из фиксированных доз двух анти-гипертензивных препаратов в одной таблетке, так как уменьшение числа таблеток, которые ежедневно должен принимать пациент, повышает приверженность к лечению, которая при А Г, к сожалению, низкая, и улучшает контроль АД, – говорит И.Чазова. – Фиксированные комбинации имеют целый ряд преимуществ перед свободными комбинациями монотерапии. Это простота назначения и титрования дозы, повышение приверженности пациента к лечению, потенцирование антигипертензивного эффекта, увеличение процента пациентов, отвечающих на терапию, уменьшение количества побочных эффектов, снижение стоимости лечения, что очень для нас важно. И немаловажный факт – это исключение возможности нерациональных комбинаций.

А что на практике?

И.Чазова привела последние данные исследований, которые свидетельствуют, что осведомлённость об АГ среди мужчин составляет 67% от всего числа больных гипертонией, среди женщин – 78%. Принимают антигипертен-зивные препараты только 39 и 61% соответственно. Эффективность лечения ещё меньше – 41 и 53%.

Контроль АГ – показатель соотношениях всех лиц, имеющих повышенный уровень АД, к числу лиц, которые контролирует своё АД, неприлично мал, считает она: 14% у мужчин и 30% у женщин.

– Можно много говорить о причинах такого неудовлетворительного эффекта от лечения больных с А Г, но, наверное, одна из них – это то, что ещё мало практикуются комбинированные препараты и фиксированные комбинации. Более 50% больных с АГ получают только один препарат, 35% – два и всего 11% – три и более лекарственных средств, – сетует главный специалист. – Очевидно, что мы не очень активно лечим больных с А Г, и в этом проблема плохого контроля АД и, соответственно, причина сохраняющейся высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Нина АЛЕКСЕЕВА, корр. «МГ».