Вы здесь

Драйвер, а не искусственное звено!


Эксперты высказали своё мнение о роли страховых медицинских организаций

 

Прошедший на днях «круглый стол» в Госдуме РФ на тему «Страховые медицинские организации «Законодательное регулирование, финансирование и новые парадигмы развития» призван был обсудить сегодняшнее состояние и дальнейшие направления работы страховых организаций в системе обязательного медицинского страхования. Общий вывод – страховые организации должны стать реальными помощниками и защитниками прав застрахованных граждан при их обращении в лечебные учреждения по полису ОМС.

Страховые принципы – не пустые слова

Будет усиливаться роль страховых компаний в сопровождении застрахованных лиц при оказании медицинской помощи, соблюдении её необходимых объёмов, обеспечении права выбора медицинской организации и врача, проведения диспансеризации. Для этого введён институт страховых представителей трёх уровней. К первому относятся колл-центры, ко второму – специалисты, работающие со сложными обращениями, требующими помощи гражданину в организации оказания медицинской помощи, обеспечивающие совместно с медицинскими организациями контроль прохождения диспансеризации, проведение опросов населения. С 2018 г. приступают к работе страховые представители третьего уровня – это эксперты по оценке качества оказания медпомощи, которые будут также мотивировать пациентов к выполнению рекомендаций врача по результатам диспансеризации, осуществлять проверку своевременности такого наблюдения, выполнения плановых госпитализаций и диагностических мероприятий. Сейчас в этой системе работает более 8 тыс. страховых представителей, прошедших соответствующую подготовку.

«Прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе ОМС, – отстаивать права застрахованных, – отметила председатель Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко. – Если страховая организация этого не делает, она должна нести ответственность вплоть до запрета работы в системе ОМС».

Права застрахованных пациентов защищают 44 страховые медицинские организации, которые имеют 254 филиала во всех регионах страны. Лицензирование таких организаций осуществляет Центробанк России. Но для повышения эффективности их работы необходимо ужесточить требования при получении лицензии и собственно лицензионный контроль, а также увеличить требования к размеру уставного капитала компаний, осуществляющих исключительно медицинское страхование, подчеркнула глава ФОМС. На ведение дела страховые компании тратят до 1% средств, поступающих из территориальных фондов ОМС.

Летальные исходы и нарушения

В докладе Н.Стадченко приведены и такие данные: в 6% случаев летального исхода выявлены нарушения при оказании медицинской помощи. Ряд экспертов высказали сомнения в достоверности данной цифры. Звучали предположения, что количество дефектов занижено вдвое, что даже в США «аналогичный» показатель составляет 9,5%.

«Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС – один из основных нормативных документов, регламентирующих экспертную деятельность страховщиков, предусматривает проведение целевой экспертизы качества по поводу летальных исходов, – комментирует руководитель рабочей группы Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков профессор Алексей Березников. – Данная норма предполагает, что страховые медицинские организации проводят экспертизы качества медицинской помощи как по случаям летального исхода при оказании помощи в условиях стационара, поликлиники и на дому, так и при оказании скорой неотложной помощи, а также по случаям констатации смерти на дому или по месту прибытия бригады скорой помощи. Этим порядком предусмотрено, что экспертиза качества проводится путём проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия оказанной застрахованному по ОМС медицинской помощи существующим порядкам и стандартам, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике. Интересны результаты проводимой экспертами работы. В стационаре количество подобных случаев с дефектами составляет от 20 до 50%, на этапе скорой медицинской помощи от 15 до 30%, на амбулаторно-поликлиническом этапе до 10%. Количество случаев с нарушениями при проведении экспертизы качества по поводу констатации смерти на дому и смерти до приезда или в присутствии бригады скорой помощи близко к нулю. При расчёте единого показателя получаются усреднённые данные и те самые 6%.

Следует отметить, что не всегда нарушения порядков и стандартов медицинской помощи влияют на формирование неблагоприятного исхода. В практике довольно много случаев, когда эксперт усматривает нарушения нормативных документов при оказании медицинской помощи, но при этом нельзя установить связь между нарушениями и наступившим летальным исходом. Это нормальная экспертная практика во всех странах.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями целью является не столько оценка связей нарушений с неблагоприятным исходом, сколько оценка качества медицинской помощи. В полной мере причинно-следственные связи оценивает судебно-медицинская экспертиза. Экспертиза страховщиков выполняет ровно ту роль, которую ей отвели и делает это вполне успешно», – отмечает А.Березников.
«Как обычно, к сожалению, никто не стал разбираться в ситуации по существу, – добавляет вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. – Сравнение данных ФОМС с данными исследования, проведённого специалистами американской Школы медицины Университета Джонса Хопкинса в 2015 г. , не корректно. Слишком разные системы здравоохранения сравниваются: если в РФ здравоохранение доступно для всего населения, то в США – доступность медицинской помощи для населения имеет заметные ограничения. Что ещё важно – в американском исследовании не учитываются случаи констатации смерти бригадами скорой помощи и участковыми врачами, да и рассматривался более длительный период медицинской помощи, чем при проведении экспертизы по поводу летального исхода. Вот если сравнивать сопоставимые группы, например, по летальным случаям при оказании помощи в стационаре, то не выявляется и разницы в показателях». К слову младенческая смертность за 2016 г. в России на 1000 родившихся живыми – 6,0 человек (по данным Рос-стата), младенческая смертность за 2016 г. в США на 1000 родившихся живыми – 5,8.

«Калька» с американской модели – бессмысленна

«Крайне важно и то, что в системе ОМС, как и в Российском законодательстве, не используется сам термин «врачебные ошибки», да и смысл экспертизы – не в выявлении сходных по сути с этим термином ситуаций, – отмечает А.Березников. – Выявление дефектов оказания медицинской помощи и методики экспертной работы в США построены в рамках давно сложившейся привычки граждан судиться часто и на любую тему, значимых сумм удовлетворяемых при этом исков и страховании ответственности врачей. Влияет на ситуацию и частный характер медицинского страхования. Все эти факторы и различное для США и России содержание приведённой сомневающимися экспертами статистики, делают сравнение и выводы совершенно некорректными».

По результатам экспертиз качества, наиболее значимые нарушения и дефекты при оказании медицинской помощи, которые имеют негативные последствия для пациентов, допускаются намного раньше, чем возникает летальный исход. По результатам плановой экспертизы качества медицинской помощи, организуемой страховыми медицинскими организациями, в каждом четвёртом случае оказания медицинской помощи выявляются нарушения порядков и стандартов медицинской помощи, в половине из них данные нарушения создают риск или вызывают прогрессирование заболевания.

«Страховое сообщество постоянно и активно участвует в работе по улучшению качества медицинской помощи, – утверждает Д.Кузнецов. – В рамках Всероссийского союза страховщиков, специалистами страховых компаний проработан очередной эффективный механизм повышения качества медицинской помощи посредством усиления межведомственного взаимодействия. Как показали пилотные результаты, эта простая методика позволяет эффективно в течение полугода практически в 2 раза сократить количество нарушений, создающих риски утяжеления течения заболевания. Страховщики рассказали о них в Государственной Думе. Полагаю, что довольно скоро мы сможем обсудить наши предложения с руководством ФФОМС и Минздрава России с целью максимально широкого внедрения апробированного нами подхода к организации процесса лечения. Не нужно забывать, что система здравоохранения России по историческим меркам реформируется крайне короткий промежуток времени. Сделано очень много, но ещё больше предстоит сделать. А в такой социально значимой отрасли революций быть не должно. Продолжается экспертная проработка возможного следующего шага реформы. Мы должны сформировать оптимальную для России модель здравоохранения, с учётом современных эффективных инструментов управления и финансирования и с учётом наших национальных и культурных особенностей. «Калька» с американской или любой другой модели – бессмысленна».

«Однако, к сожалению, ряду так называемых экспертов интереснее не замечать положительные результаты чужой работы, а глядя со стороны, исключительно негативно оценивать происходящее», – отмечает А.Березников.

Это мнение подтверждает академик РАН Андрей Решетников: «В последнее время переносится ответственность с медицинских организаций за качество медицинской помощи на страховщиков, которые сами медицинские услуги не оказывают, поэтому не могут влиять на их качество. Вместе с тем, в реальной жизни существуют риски отказа в оказании медицинской помощи, замена бесплатных медуслуг на платные, нанесение ущерба пациенту при их оказании, отказ в бесплатных лекарствах при лечении в стационаре, финансовые издержки при судебных процессах, навязывание ненужных (в том числе платных) услуг и многое другое. Повседневное решение этих проблем пациента и обосновывает участие страховых медицинских организаций в системе ОМС. Для того, чтобы СМО работали более эффективно необходимо усиливать экономическую основу страхования».

Объёмы, сроки и качество

«В системе обязательного медицинского страхования создан реестр экспертов, в который входят опытнейшие специалисты по своему клиническому профилю со стажем работы не менее 10 лет, в том числе имеющие учёные степени, - уточняет начальник Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук. - К их квалификации установлены строгие требования. Поэтому экспертизы качества медицинской помощи выявляют нарушения при оказании медицинской помощи, в том числе невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, а также нарушения, приведшие к инвалидизации, несоблюдению сроков оказания медицинской помощи, необоснованное назначение лекарственной терапии, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, нарушение преемственности, необоснованная или непрофильная госпитализации и др.».

На заседании «круглого стола» в Комитете Государственной Думы РФ по охране здоровья был представлен анализ наиболее сложных случаев, связанных с летальным исходом и 6% выявленных нарушений связанных с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением пациенту диагностических и лечебных мероприятий, которые привели к летальному исходу.

Страховые компании ознакомили участников с их деятельностью по ОМС, в том числе по контролю качества и доступности медицинской помощи. В то же время фондом ОМС совместно со страховым и медицинским сообществом постоянно ведётся работа по совершенствованию нормативного регулирования, в том числе уточнён и пересмотрен перечень и квалификация дефектов.

Алексей ПИМШИН.
МИА Cito!

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru