Прогресс на фоне скепсиса

Одни манипулируют роботом, другие – общественным мнением
 
Невероятно, но так и есть: прошло каких-­то два десятилетия, а выросло уже целое поколение врачей, которых не удивишь фразой «роботассистированная хирургия». Они если и не видели вживую саму платформу, не сидели за пультом управления, то уж точно наслышаны о таком оборудовании. Казалось бы, свершившийся факт, очередная ступень эволюции малоинвазивных хирургических технологий. И тем не менее не только роль и место роботической хирургии, а сама принципиальная целесообразность её существования до сих пор периодически становятся предметом обсуждения в отечественной профессиональной медицинской среде.
Так, если в программе предыдущего, XIV съезда хирургов России была секция, посвящённая применению технологий роботассистенции и эндовидеоскопии в гинекологии, абдоминальной, торакальной и колоректальной хирургии, то в рамках предстоящего XV съезда предполагается уже иной формат для сообщений по данной тематике – «Дискуссионный клуб: роботассистированная хирургия». Такая формулировка заставляет предположить, что организаторы форума уловили смену настроений: возможно, наступил очередной этап отрицания очевидного.
Связано ли это с санкционными ограничениями и, как следствие, со сложностями при покупке и ремонте импортного медицинского оборудования, включая робота, а значит, с необходимостью перенастроить общественное мнение? Или же с тем, что география использования роботических хирургических платформ в нашей стране практически не расширяется с досанкционных времён? Скоро выясним: до съезда осталось три с небольшим месяца.
А пока хотелось бы узнать мнение российских лидеров роботассистированной хирургии о том, оправдала ли данная технология возлагавшиеся на неё надежды, достигла ли она потолка своих возможностей и есть ли у специалистов, которые всё ещё исповедуют максиму «большому хирургу – большой разрез», основания сомневаться в том, что робот способен делать то, чего не может сделать рука хирурга?
Первый эксперт, к которому обратилась «МГ» с такими вопросами, – руководитель урологического центра областной клинической больницы (Екатеринбург), заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии Уральского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Александр Зырянов.
 
– Александр Владимирович, вы фактически пионер роботассистированной хирургии в России, ведь самый первый робот в нашей стране появился именно в Екатеринбурге. Занимаетесь данным направлением почти 20 лет. Кому, как не вам, поставить диагноз: ожидания от роботической хирургии оправдались вполне или же нет?
– Ни на минуту не усомнился в потенциале этой технологии. Когда мы в 2006­2007 гг. только начинали осваивать первую модель роботизированной платформы, было очень много скептиков. Впрочем, так всегда случается на старте какой­либо новой эры в хирургии, тем более когда уникальная технология появляется сначала не в столичной клинике, а где­то в провинции. Мы с коллегами через это прошли и, понимая психологическую природу отрицания, в те годы старались сильно не выпячивать себя. Делали доклады на конференциях и видели, как это задевает многих корифеев хирургии, особенно находящихся на руководящих должностях.
Но, несмотря на такой в целом не очень дружелюбный фон, мы развивали данное направление. Я изначально был уверен, что робот рано или поздно займёт прочное место в хирургии, прогресс нельзя остановить. Так и произошло. Многие из тех скептиков, которые говорили: «Нам это не нужно, зачем тратить деньги на игрушку», сегодня являются убеждёнными сторонниками роботической хирургии.
За прошедшие годы мне удалось поработать на всех четырёх поколениях роботизированной хирургической платформы, и я не просто не разочаровался в роботассистенции, напротив, вижу, как раз от раза техника прогрессирует, разработчики наделяют её новыми возможностями, в частности интуитивными свойствами. Как и прежде, уверен в хорошем будущем роботической хирургии, причём не только в области урологии.
Это действительно малоинвазивные технологии в абсолютном их виде с минимальной хирургической травмой и, что самое важное, наилучшими функциональными результатами. Если говорить про онкологические результаты, то у специалиста с хорошей квалификацией они практически сопоставимы при традиционной открытой хирургии, видеоэндоскопии и роботассистированной операции. Однако робот даёт фору именно в части функционала.
– Что такое «интуитивные свойства машины»? Она теперь управляется не руками, а силой мысли хирурга?
– Она подстраивается под желания хирурга. С помощью предыдущих моделей робота мы могли, установив порты для лапароскопии, оперировать только одну хирургическую зону, а переместиться из малого таза в брюшную полость, если вдруг возникла необходимость удалить лимфоузлы, уже было сложнее. Приходилось прерывать операцию, делать новые хирургические доступы, переставлять порты. Теперь найдено техническое решение, у хирурга появилась возможность из одного доступа оперировать в трёх зонах.
К примеру, у пациента уротелиальный рак лоханки почки или мочеточника. Операция большая, приходится удалять почку, весь мочеточник, в малом тазу резецировать мочевой пузырь, и всё это удаётся сделать последовательно из одного доступа, свободно консолью перемещая инструмент внутри операционных зон и между ними, под нужным углом, на нужное расстояние.
– Удивительная история: прошло без малого два десятилетия, а на мировом рынке по­прежнему одна компания­производитель роботических платформ для хирургии. Казалось бы, уже давно можно было распознать все секреты конструкции и механики, чтобы собрать собственный аппарат в любой индустриально развитой стране. Будет ли когда­нибудь преодолена монополия, как вы думаете?
– Монополия уже фактически преодолена. Недавно я видел китайский аппарат, он выходит на рынок. Есть свои разработки в Британии и Южной Корее. Конкуренция – это всегда хорошо, потому что в таком случае стоимость любого оборудования снижается и технология становится более доступной для пациентов. Как только появятся ещё хотя бы две или три компании, думаю, цены на хирургические роботы существенно упадут, что поспособствует более быстрому распространению роботассистированной хирургии в Российской Федерации.
– Вы упомянули о конкуренции на рынке медтехники как механизме обеспечения доступности технологии для пациентов. Но ведь и в тех регионах РФ, где уже имеются роботические платформы, говорить о доступности такой помощи вряд ли можно: квоты на ВМП ограничены.
– Справедливое замечание. Как вы уже сказали, первый в стране робот для хирургии появился в нашем городе, причём он не был куплен на бюджетные деньги, это был подарок региону от одной из нефтегазовых компаний. По распоряжению тогдашнего губернатора Свердловской области Эдуарда Росселя аппарат установили в областной клинической больнице № 1, где он много лет исправно отработал. Сейчас это уже экспонат больничного музея.
К сожалению, новую роботическую платформу для этого учреждения так и не приобрели. Сегодня единственная на весь регион машина находится в одной из коммерческих многопрофильных клиник. И как только она здесь появилась, мы с коллегами­хирургами, которые оперируют на роботе, попросили учредителей и руководство клиники обратиться к нынешнему губернатору Свердловской области Е.Куйвашеву с просьбой о выделении дополнительных бюджетных средств на 100 квот для выполнения бесплатных роботассистированных операций жителям Екатеринбурга и Свердловской области.
Нужно заметить, что губернатор очень быстро отреагировал и подписал данное письмо, распорядился найти в бюджете деньги на квоты. Но, к сожалению, как это часто бывает, хорошие начинания и идеи не очень быстро реализуются в чиновничьих коридорах. Однако мы всё же надеемся, что в нашем богатом регионе найдутся дополнительные средства на высокотехнологичное хирургическое лечение пациентов.
– Сфера применения роботизированной хирургической платформы со временем расширилась?
– Да, причём значительно. Если в самом начале эры роботической хирургии 80, а то и 90% операций выполняли урологи и в основном это были оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний, ещё точнее – рака предстательной железы, то в настоящее время в мире на первое место по частоте применения робота вышли гинекологи. За ними следуют общие хирурги, в основном с операциями на поджелудочной железе и по поводу опухолей толстой кишки. Далее – урологи. Вот первая тройка.
Потом все остальные: торакальные хирурги, нейрохирурги, челюстно­лицевые. Активно подхватили методику роботассистенции детские хирурги. Любые врождённые аномалии развития удобно устранять именно таким – самым малоинвазивным из возможных способом.
В России до сих пор сохраняется та же структура роботассистированной хирургии, что и прежде: абсолютные лидеры здесь урологи. При этом, как и наши зарубежные коллеги, мы тоже начали практиковать роботическую хирургию в педиатрии. Буквально месяц назад я выполнил ребёнку пластическую операцию при врождённой аномалии развития почки. Получен очень хороший эффект.
Сравниваю с тем, что делал 20 лет назад, и сам удивляюсь, как мы могли обходиться без такой техники? Моя докторская диссертация как раз была посвящена гидронефрозам и возможности выполнения пластических операций при врождённом сужении мочеточника. Мы с коллегами в те времена сами придумывали инструмент для малых размеров, пытались оперировать через микродоступ. Но то, что позволяет делать робот, несопоставимо: любой хирург поймёт, что я имею в виду, когда говорю, что эта машина позволяет оперировать очень красиво. Прекрасная визуализация, возможность наложения микрохирургических швов, и, как я уже говорил, высокий функциональный результат – одним словом, просто фантастика.
– Мне кажется, то, что вы сейчас сказали – красивая операция, отличная визуализация и пр. – как раз и есть основной контраргумент, которым до сих пор пользуются те, кто полагает, будто роботассистированная хирургия – это не более чем искусство ради искусства. Им хотелось бы сравнивать эффективность разных хирургических подходов по показателям послеоперационных осложнений и отдалённым результатам.
– Проводятся большие международные исследования по сопоставлению данных открытой, лапароскопической и роботической хирургии, их результаты регулярно публикуются.
Вот наглядный пример – пациенты с раком предстательной железы, которым выполняется радикальная простатэктомия. Онкологический результат операции в целом примерно одинаков при всех трёх вариантах оперативного вмешательства. Если же детализировать, различия существенные. Верхушка предстательной железы – самая труднодоступная для визуализации зона во время открытой операции, хирург практически вслепую резецирует и накладывает швы. Так вот, при операциях, которые выполняются с помощью роботической платформы, положительный хирургический край в зоне верхушки предстательной железы встречается в три раза реже, чем при открытом доступе. Такова общемировая статистика.
Подобный результат достигается как раз благодаря тому, что хирург, оперируя с помощью робота, видит труднодоступную зону в деталях под большим увеличением, как при микрохирургических операциях, и может практически на клеточном уровне определить, здоровая это ткань или опухолевая. Он удаляет железу, поражённую опухолью, максимально сохранив длину уретры для того, чтобы обеспечить пациенту функциональный результат по удержанию мочи.
Когда о роботассистенции как об игрушке хирурга говорят люди, которые никогда не оперировали с помощью такого оборудования, слушать их печально.
– Стадия опухоли является критерием отбора пациентов на роботассистированное хирургическое вмешательство?
– В принципе нет, если у хирурга высокая квалификация. По поводу рака предстательной железы ещё 15 лет назад мы оперировали с помощью роботической платформы только пациентов с I­II стадиями опухоли, иногда T3a, то есть местно­распространённый рак. Сегодня активно оперируется с помощью робота новообразование в стадии T3b и даже метастатический рак с единичными метастазами в лимфоузлах, подлежащими удалению.
Для меня, например, представляют научный и клинический интерес случаи рецидива болезни после проведения лучевой терапии, когда уже изменена анатомия, наблюдается выраженный склероз тканей. Или ситуации, когда у мужчины помимо злокачественной опухоли предстательной железы ещё и аденома очень больших размеров, и, чтобы обеспечить высокий функциональный результат после операции, нужно максимально сохранить анатомию шейки мочевого пузыря, реконструировать её так, чтобы потом не было проблем с удержанием мочи и другими функциями. В таких ситуациях единственная возможность успешно прооперировать пациента – сделать это именно роботически.
Таким образом, развитие роботассистированной онкохирургии даёт возможность оказывать помощь значительной части больных, которые ранее либо считались неоперабельными, либо после открытых и лапароскопических вмешательств испытывали страдания не меньшие, чем от самой болезни.
– Те же самые скептики рассуждают ещё и с позиции экономистов: имеет ли смысл выполнять дорогостоящую роботическую операцию при запущенном онкологическом процессе, насколько она будет радикальной? Иными словами, целесообразно ли тратить деньги ради недолговременного результата?
– Разумеется, паллиативных больных никто не будет пытаться оперировать роботически. Мы говорим о перспективных пациентах. Сегодня даже при местно­распространённом раке современные хирургические технологии в совокупности с комбинированным лечением позволяют продлевать жизнь онкобольным на 10 и более лет. По нашему опыту, это касается не только рака предстательной железы, но также опухолей почки, мочевого пузыря.
– Известно, что вы берётесь, в том числе, за пациентов, которым не смогли эффективно помочь другие хирурги, которые так же, как и вы, владеют роботассистенцией. Почему, используя одно и то же оборудование, одну и ту же методику операции, кто­то получает результат, а кто­то нет? Третьи вообще не берутся за сложных больных. Это страх ставит им самоограничения?
– Много факторов. Прежде всего, сдерживает отсутствие опыта, который даёт врачу уверенность в себе. С другой стороны, не имея веры в свои возможности, хирург не будет активно практиковать, двигаясь от простого к сложному. Это взаимосвязанные явления.
В то же время абсолютно правильно, по моему мнению, поступают коллеги, которые, не чувствуя уверенности в своих возможностях, честно рекомендуют пациенту обратиться в другую клинику. Не уверен – не нужно браться. Всегда следует принимать решения, исходя не из собственных амбиций, а из интересов больного.
– Можно ли говорить, что в обозримом будущем наступит эра исключительно роботассистированной хирургии?
– Этого никогда не произойдёт. Хирургия не станет на 100% роботизированной и лапароскопической, потому что есть масса случаев, когда эти технологии просто невозможно применить. В частности, множественные ранее перенесённые операции на брюшной полости иногда являются противопоказанием к малоинвазивным вмешательствам.
Выбирать хирургический доступ при работе с конкретным пациентом следует, учитывая совокупность факторов, а не руководствуясь желанием «блеснуть». Каждому доступу – своё место, при этом за малоинвазивными технологиями, включая роботассистированную, по моей оценке, в будущем не менее 80% вмешательств. Разумеется, при условии, что мы дождёмся появления отечественного робота или китайских, корейских, британских разработок, которые окажутся по карману многим государственным лечебным учреждениям.
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».