Пандемия позади, но успокаиваться рано

Какая сейчас в России эпидситуация по гриппу и коронавирусу, стоит ли  ожидать в будущем появления их более опасных штаммов, какие изменения вносятся в российские вакцины, и кому следует вакцинироваться в первую очередь? На эти и другие вопросы отвечает наш сегодняшний собеседник - главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, заместитель директора НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний, профессор кафедры инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Владимир Чуланов.

-Владимир Петрович, как бы вы оценили ситуацию по ОРВИ в начале эпидсезона? Что происходит с распространением коронавируса?

- Сейчас в России эпидситуация по гриппу и другим ОРВИ  в целом довольно спокойная, На 45-й неделе 2023 г., по данным НИИ гриппа им А.А.Смородинцева, уровень заболеваемости населения ОРВИ и гриппом в целом по стране повысился по сравнению с предыдущей неделей, и, составив 63,2 на 10 000 населения, был ниже базовой линии (70,0) на 9,7%, но выше еженедельного эпидемического порога на 4,1%.

Эпидемические пороги заболеваемости гриппом и ОРВИ по всему населению были превышены на 20% и более в 14 городах (Белгород, Брянск, Владивосток, Волгоград, Кемерово, Красноярск, Мурманск, Орел, Оренбург, Ростов-на-Дону, Ставрополь, Томск, Улан-Удэ, Чита) из 61,приславшего данные.

По COVID-19 мы регистрируем увеличение заболеваемости в течение нескольких последних недель, но речь идет не о геометрической прогрессии, а о медленном росте.

Но самое главное – мы видим существенное снижение тяжести заболевания COVID-19 по сравнению с периодом пандемии. Соответственно, показатели госпитализаций и летальных исходов существенно ниже.  Это мы отмечаем с тех пор, когда на смену штамму «дельта» пришел «омикрон». Вирус эволюционировал в сторону как повышения контагиозности, так и снижения патогенности. Мы сейчас гораздо реже наблюдаем пневмонии. Это связано с отличием рецепторного аппарата «омикрона» от более ранних генетических вариантов коронавируса. Для «омикрона» больше характерно поражение верхних дыхательных путей и сердечно-сосудистой системы в отличие от «дельты», которая давала поражение нижних дыхательных путей.

Сейчас в России, как и в других странах, циркулируют только штаммы омикрона в виде различных его подвариантов -  «арктур», «кракен», «пирола». Некоторое время назад начал распространяться подвариант SARS-CoV-2 EG.5 «эрис», который сейчас из циркулирующих вариантов составляет около 45%. К нам новые подварианты приходят с небольшой задержкой, в России пока регистрируются единичные случаи «эриса» и «пиролы», все еще преобладают более ранние подварианты «омикрона». При этом для поздних подвариантов ещё в меньшей степени характерны поражения лёгких, то есть новые штаммы становятся всё менее патогенными, а по контагиозности мы не видим больших отличий.

-Можно ли ожидать появления более опасных штаммов коронавируса в обозримом будущем или самый худший период остался позади, раз вирус эволюционирует в сторону менее патогенных штаммов?

-К сожалению, это невозможно прогнозировать. Казалось бы, если вирус эволюционирует в сторону снижения патогенности, то почему на смену менее патогенным пришел вариант «дельта»? Всегда существует риск появления потенциально более патогенного штамма, это может быть случайно закрепившаяся мутация с более высокой контагиозностью. Поэтому ведётся прицельное наблюдение за циркулирующими штаммами в разных странах, хотя сейчас, после значительного снижения заболеваемости, количество таких исследований сократилось.

-Как бы вы могли оценить эффективность тех ограничительных мер, которые вводились во время пандемии? Все ли они были оправданы и какие уроки можно извлечь на будущее?

-Это был сложный период, потому что мы поначалу не очень понимали, что из себя представляет коронавирус SARS-CoV-2. Поэтому первые меры реагирования были в какой-то части хаотичными и избыточными. Введения локдаунов, пусть даже в качестве перестраховки, имеет смысл, когда происходит массовое распространение очень патогенного и высококонтагиозного вируса. Но вот, например, обязательное ношение перчаток, как сейчас очевидно, было мерой избыточной и ненужной.

Что касается масочного режима, то в нашей стране особых перегибов не было. То есть у нас маски рекомендовали носить в местах массового скопления людей - в транспорте, магазинах, аптеках. А в некоторых странах требовали их повсеместного ношения, что было далеко не всегда обосновано.  Смысл носить маски на улице был разве что в таких городах, как Гонконг, где после окончания рабочего дня на улицах такое столпотворение, как в московском метро в час пик. Но если такой плотности людей  нет, то носить маски на улицах нецелесообразно, так как там вероятность передачи вируса минимальна.

Из избыточных, мягко говоря, мер могу назвать запрет на посещение парков, который одно время действовал в Москве. Я живу недалеко от Терлецкого парка и помню, что в начале пандемии все входы в него заварили, и разъезжала машина, из которой через громкоговоритель постоянно предупреждали, что находиться там опасно. Но ведь это большой лесной массив с минимальной плотностью людей, где разумно было бы давать им возможность гулять и дышать свежим воздухом. Также в Москве одно время практиковались прогулки по расписанию, когда через день поочередно предлагалось выходить гулять жильцам чётных и нечетных подъездов. К счастью, все это быстро ушло – и перчатки, и закрытые парки, и прогулки по расписанию.

- Как бы вы оценили эффективность российских вакцин от коронавируса?

-Наша вакцина от SARS-CoV-2 «Спутник V», которая стала первой в мире, - очень хороший эффективный препарат. Были вопросы по поводу того, что она была быстро зарегистрирована. Но дело в том, что это была вакцина на основе хорошо изученной платформы вектора аденовируса человека, которая использовалась ранее для создания вакцин против вируса Эбола. То есть, там нужно было просто заменить фрагмент генома одного возбудителя на фрагмент генома другого. Это позволило быстро создать вакцину и провести ее испытания, пусть не такие масштабные, как кому-то хотелось бы, но необходимо было как можно быстрее ее выпустить и начать применять. Препарат оказался и иммуногенным, и эффективным, и безопасным, он применялся во многих странах и получил очень хорошие отзывы. Так, исследование ученых аргентинского национального университета Сан-Луис  по сравнению "Спутника V" с вакцинами компаний AstraZeneca и Sinopharm подтвердило высокую эффективность российской вакцины, которая обеспечивает формирование сильного и длительного иммунитета к  SARS-CoV-2. Через 20 и 180 дней после первого ее введения был обнаружен более высокий уровень IgG-антител, чем у других вакцин.

-Какие изменения вносятся сейчас в российские вакцины от коронавируса?

-Когда SARS-CoV-2 начал активно эволюционировать, встал вопрос о том, что нужно обновлять вакцину, как это давно практикуется при вакцинации от гриппа. ВОЗ проводит мониторинг циркулирующих штаммов гриппа и на основании этой информации дает рекомендации по составу вакцин. Хотя прогнозы по циркуляции тех или иных штаммов не всегда оправдывается, тем не менее они служат неплохим ориентиром для производителей вакцин во всем мире. С ковидом сейчас сложилась аналогичная ситуация.

Сейчас вакцина «Спутник V» с обновлённым антигенным составом, куда включены варианты «омикрона», почти готова к выпуску в оборот. Она прошла доклинические исследования, затем клинические, сейчас заканчивается период наблюдений за вакцинированными. Думаю, что через пару недель она станет доступной. Конечно, разработка обновленной вакцины разумна, потому что исследования in vitro показали, что антитела, образующиеся после прививки первым вариантом «Спутника V» менее активно нейтрализуют более поздние штаммы – тот же «омикрон». Поэтому разумно было изменить антигенный состав вакцины, чтобы приблизить его к циркулирующим ныне вариантам вируса. За рубежом пошли по тому же пути.

-Какие достижения медицинской науки и фармации на фоне пандемии вы могли бы отметить?

- К сожалению, каких-то прорывных препаратов с противовирусным действием не появилось нигде в мире, хотя новые лекарственные средства, разработанные западными фармкомпаниями (ремдесивир, молнупиравир, нирматревир) и включенные в наши и зарубежные клинические рекомендациях, работают. Возможно, они эффективнее аналогов, но нельзя говорить, что это какая-то революция. В России также выпускаются воспроизведенные молнупиравир и нирматревир. Патент на них не распространяется на Россию, поэтому мы можем без нарушения права на интеллектуальную собственность воспроизводить эти препараты.

Можно отметить наши временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение COVID-19». За время пандемии было издано 18 их версий, недавно вышла последняя. В 2020-2021 гг. в каждой версии по мере понимания патогенеза заболевания появлялось довольно много новшеств, и они иногда даже опережали западные рекомендации. Так, когда стала понятна роль гипервоспаления, появилась идея ввести в рекомендации препараты, которые чаще используются в ревматологии для лечения аутоиммунных заболеваний с целью его ингибирования. В одну из версий у нас вошли т.н. ингибиторы янус-киназ - таблетированные препараты, которые снижают гипервоспаление. Мы были первыми в мире, кто включил их в свои рекомендации, и только через несколько месяцев они появились в западных рекомендациях, где остаются до сих пор. Это была непростая история, мы интенсивно анализировали все публикации по лечению ковида, иногда приходилось принимать решения, когда мы еще не имели исчерпывающих доказательств. Но если первые исследования давали убедительные свидетельства эффективности тех или иных препаратов, мы старались их оперативно включить в рекомендации. Эту работу вела большая группа специалистов, больше 100 человек участвовали в подготовке рекомендаций. Конечно, мы коллективно принимали решения, обсуждали изменения и уже потом вносили их в новую версию.

-Кому рекомендуется прививаться от гриппа и ковида в текущем сезоне?

- Несомненно, в первую очередь мы говорим о группах риска. Если речь о  гриппе, то хорошо известно, что это дети раннего возраста (младше 5 лет), для которых риск тяжелого течения наиболее высок. В группу риска входят также и люди старше 60 лет, и беременные, и страдающие хроническими заболеваниями различного рода – сердечно-сосудистыми, дыхательной системы и т.д. Те группы населения, которые имеют наибольший риск неблагоприятного течения гриппа, должны прививаться в первую очередь. По планам нашей прививочной кампании должно быть покрытие групп риска не менее 75%, а в целом всего населения – не менее 60%.

Если говорить про ковид, то рекомендации по вакцинации менялись на протяжении периода пандемии и после нее. Сейчас мы, в отличие от ранних рекомендаций, советуем прививаться не раз в полгода, а раз в год, как при гриппе. Это было включено в последнюю версию временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению COVID-19. И также в первую очередь необходимо вакцинировать группы риска, которые от групп риска по гриппу отличаются тем, что там нет детей раннего возраста. Для детей старше 12 лет используется вакцина «Спутник М» (Гам-КОВИД-Вак-М). Когда обновится антигенный состав «Спутника V», то обновится и вся линейка этих вакцин, в том числе для использования у детей и подростков.

- Насколько уменьшилась заболеваемость гриппом и другими ОРВИ во время пандемии, сыграл ли здесь роль масочный режим и ограничительные меры?

-Безусловно, пандемия повлияла на циркуляцию вирусов гриппа и других ОРВИ. В 2020-2021 гг. мы не наблюдали типичного сезонного подъема заболеваемости гриппом – можно сказать, что он вообще исчез. Зато был резкий подъем в ноябре 2022 г. с пиком в декабре – значительно раньше, чем обычно. Сейчас, год спустя, мы не видим в ноябре такого резкого подъема – можно сказать, что эпидситуация по гриппу вернулась к типичной для допандемийных времен.

-Насколько реальна опасность появления высокопатогенных штаммов вируса гриппа и его новой пандемии?

-Такие опасения не лишены оснований. Если мы вспомним историю, то периодически были довольно длинные промежутки без пандемии гриппа, но при этом рано или поздно она начиналась. Последняя из них была в 2009 году - так называемый птичий грипп H1N1. Сейчас мы наблюдаем в циркуляции в том числе и этот серотип вируса гриппа, но его уже нельзя назвать пандемийным. Пандемия начинается тогда, когда появляется такой вариант вируса, который или ранее вообще не циркулировал, или циркулировал так давно, что в популяции на него нет иммунитета. Тогда он приобретает способность быстро передаваться, заражать большое количество людей, вызывать значительное количество тяжёлых форм заболевания.

Чтобы создать вакцину, эффективную против нового варианта вируса гриппа, наладить ее производство в достаточных количествах, нужно несколько месяцев – ее ведь не сделаешь по щелчку пальцев. Вот это и приводит к неблагоприятному развитию ситуации, поэтому надо быть готовым к появлению нового вариантов вируса гриппа, в том числе высокопатогенных. Для этого нужно очень тщательно следить за циркулирующими штаммами, чтобы вовремя его выявить и по возможности предпринять меры, в том числе по созданию запаса эффективных противовирусных препаратов, в частности ингибиторов нейраминидазы и эндонуклеазы. К счастью, устойчивых к этим препаратам вариантов вирусов гриппа циркулирует очень мало.

У нас нет никаких проблем с такими препаратами – частично их выпускает наша фармацевтическая промышленность, частично поставляют западные компании. Надо отдать им должное:  в условиях санкционного давления они очень адекватно ведут себя и не прекращают поставки.  Кроме того, у нас в стране производится много неспецифических препаратов, в частности иммуномодуляторов.

Беседу вел Федор Смирнов