Вместе решать проблемы проще

Специалисты перинатальной медицины акцент делают на мультидисциплинарности Чтобы ребёнок родился здоровым, необходимо сочетание множества факторов, включая подготовку к беременности и успешное родоразрешение. И, конечно же, не последнюю роль в этом играют акушеры-­гинекологи, неонатологии и представители смежных дисциплин. Все они в начале 90-­х годов объединились в Российскую ассоциацию специалистов перинатальной медицины для активного взаимодействия в интересах плода и новорождённого, для решения проблем неонатологии. А несколько лет назад РАСПМ расширила свои границы, взяв под крыло беременных и детей раннего возраста, и теперь она называется «Ассоциация специалистов в области перинатальной медицины, оказания помощи беременной женщине и плоду, новорождённому и ребёнку в возрасте до 3 лет» (АСПМ+). Надо сказать, название своё она старается оправдывать. О чём свидетельствует программа состоявшейся недавно X Всероссийской мультимедийной научно­-практической конференции «Актуальные вопросы современной перинатологии: сложные случаи – правильные решения». Столичный эксперимент Главный специалист по акушерству Департамента здравоохранения Москвы, заместитель главного врача по акушерско­гинекологической помощи городской клинической больницы № 31 им. Г.М.Савельевой, доктор медицинских наук Антон Оленев отметил, что акушерская служба неразрывно связана с неонатологической: – Говоря о новорождённом ребёнке, мы не должны замыкаться в рамках своих специальностей: акушерства, неонатологии, анестезиологии, а должны превращаться в единую компетентную структуру.

В качестве примера он привёл создание центра женского здоровья на базе городской клинической больницы № 31 им. Г.М.Савельевой, открывшегося в Москве в минувшем декабре. Идеология этого центра ориентирована на функциональное взаимодействие специалистов, настроенное на комфортное ведение беременности в интересах матери и самое главное – на рождение здорового ребёнка, предупреждение и своевременное реагирование на любую возможную патологию.

Особенность системы здравоохранения Москвы состоит в том, что все женские консультации являются неотъемлемой частью акушерских стационаров, родильных домов 2­3-­го уровня, которые в свою очередь входят в состав больших многопрофильных больниц.

Некоторое время назад существовала сеть разрозненных женских консультаций, которые имели разные возможности. Женщина не всегда могла получить полный спектр обследований: проведение кардиотокографии (КТГ), ультразвукового исследования и др. Открытие центра, созданного по новому стандарту, позволило снять многие проблемы. По сути, это женская консультация, но с существенно расширенным функционалом. Центр женского здоровья рассчитан на тысячу посещений в день, куда прикреплены пациентки трёх столичных округов. Если этот эксперимент будет признан удачным, такие центры появятся вскоре и в других районах столицы.

В его структуре: кабинет дежурного врача акушера­гинеколога, акушерский пост, кабинеты лечения бесплодия и патологии шейки матки, пост записи, кабинеты доврачебного приёма, функциональной диагностики (ЭКГ, КТГ), УЗ­диагностики, клинико­диагностическая лаборатория. А также в состав центра женского здоровья входит терапевт, чтобы исключить посещение беременной поликлиники и вероятность пересечения с контингентом болеющих, и эндокринолог, не только для беременных с гестационным сахарным диабетом, но и для пациентов старшего возраста с различными менопаузальными и гормональными расстройствами.

В чём значимость центра? Ранее случалось, что пациентка с какими­то экстренными жалобами (кровянистые выделения, задержка менструации, необходимость продлить листок нетрудоспособности после выписки из стационара) стремилась обратиться к своему врачу и не всегда могла попасть к нему день в день. С целью повышения комфортности для пациентов с лета прошлого года в крупных женских консультациях, где более 10 акушерских участков, были сформированы кабинеты дежурного врача. Запись к этому доктору осуществляется непосредственно на месте. Есть такой кабинет и в центре женского здоровья. За 4 месяца в него обратились почти 1,5 тыс. пациентов. Помимо стандартного, привычного оснащения кабинета акушера­гинеколога, здесь присутствует ещё ультразвуковой аппарат, что помогает сразу поставить диагноз. Анализ показал: около 10% пациентов требуют госпитализации непосредственно с приёма.

Очень большое значение в центре женского здоровья придаётся работе акушерок, здесь видят в этом огромные перспективы. Профессиональный стандарт позволяет использовать труд акушерки с целью проведения целого ряда манипуляций в рамках доврачебного приёма.

– Мы разделили приём акушера­гинеколога и акушерки, они не сидят вместе, у них отдельные рабочие места, – поясняет А.Оленев.

Каждая беременная перед визитом к своему врачу обращается на акушерский пост, где можно пополнить обменную карту свежими данными. Акушерка измеряет артериальное давление, вес, проводит другие манипуляции. Это помогает врачу больше внимания уделить тем жалобам, которые есть у пациентки.

Роль акушерки не ограничивается акушерским постом. Она достаточно разнообразна и востребована в рамках работы кабинета функциональной диагностики, где проводится установка суточного монитора артериального давления, запись КТГ. Акушерка может не только осуществить эту запись, но и самостоятельно интерпретировать.

– Мы доверились акушеркам, создали для них единый обучающий ресурс, стандарт оценки КТГ, – рассказал А.Оленев. – И наши акушерки непосредственно на приёме по результатам записи оценивают ленту КТГ. У более чем 240 пациенток они расценили тип КТГ как сомнительный и у 10 как патологический. Последние были госпитализированы сразу же, без задержки. Если акушерка считает, что тип КТГ нормальный, она отпускает пациентку, и врач увидит ленту КТГ лишь во время приёма.

В смотровом кабинете акушерка производит забор биологического материала (цитология, бакпосев), введение и извлечение разгружающего пессария. Это те манипуляции, которые можно разделить с врачом, их осуществление в смотровом кабинете заранее даёт возможность доктору на приёме более эффективно использовать своё время.

– Но мы столкнулись с тем, что акушеры­гинекологи неохотно направляют пациентов в смотровой кабинет, несмотря на то что там работают высокопрофессиональные акушерки, которые могут не хуже врача взять мазок на цитологию. Доктора с большим нежеланием отдают свои функции, – признаётся А.Оленев.

Хорошо забытое старое – это кабинеты патологии шейки матки. Выделена группа с доброкачественными заболеваниями шейки матки, влагалища и вульвы – пациентки, которые посещают данный кабинет, где осуществляется диспансерное наблюдение. Акушер­гинеколог на своём приёме, установив или заподозрив этот диагноз, направляет пациентку в кабинет специализированного приёма, где возможно проведение различных видов биопсий, конизаций и пр. Это даёт возможность провести целый ряд процедур, не требующих внутривенного обезболивания, в условиях амбулаторного приёма и снизить нагрузку на гинекологическое отделение.

Сегодня сложно представить без проведения маммографии работу амбулаторного звена, женской консультации. Одна из особенностей системы московского здравоохранения заключается в том, что снимок делают рентген­лаборанты, далее он отправляется в центр телемедицины и диагностики для расшифровки. Пациенты уже в день обращения могут получить результат своего исследования. Как показал анализ, у 1% женщин из всех, обратившихся без жалоб, были выявлены различные нарушения в состоянии молочных желёз, потребовавшие направления к онкологу.

Подмосковный проект

Главный врач Московского областного перинатального центра, главный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава Московской области Ольга Серова рассказала об опыте организации амбулаторной помощи женщинам Подмосковья. В прошлом году в регионе был создан проект «Наша женская консультация», состоящий из нескольких модулей: внедрение единого стандарта во все женские консультации, снижение числа медицинских абортов, повышение эффективности работы отделений антенатальной охраны здоровья плода, всестороннее информирование, индивидуальное сопровождение каждой беременности.

Единый стандарт предусматривает регистратуру открытого типа, комфортные условия ожидания, единообразные информационные стенды.

Каждая беременная при постановке на учёт получает папку, в которой, помимо обменной карты, содержится маршрутный лист с телефонами, с днями открытых дверей, с назначениями следующего посещения и т.д. и буклет о комплексной услуге (в родовспомогательных учреждениях есть удалённое место ЗАГСа, выдающего свидетельство о рождении, полис и другие документы).

В Московской области число абортов ежегодно снижается благодаря совместным усилиям медиков, властных и общественных структур. В неделю тишины, регламентированную законом, беременная посещает психолога, юриста.

– Подключаем православную церковь, другие конфессии, чтобы помочь женщине сделать правильный выбор в пользу сохранения беременности, – рассказывает О.Серова. – В области работает 22 кабинета медико­социальной помощи, 39 психологов. Наладили взаимодействие с центром «Дом для мамы», оказывающий помощь женщинам в трудной жизненной ситуации, независимо от наличия у неё документов, прописки и т.д.

В результате доля женщин, отказавшихся от прерывания беременности, составила 49%.

Минздрав области еженедельно анализирует работу женских консультаций по основным направлениям: постановка на учёт до 12 недель беременности, выдача направления на первый и второй скрининг, осмотр и консультация беременных высокого риска в перинатальных центрах, направление на госпитализацию в зависимости от степени риска, роды и послеродовый патронаж. Центр управления регионом контролирует электронные истории практически всех женщин.

Создан портал «Стань мамой в Подмосковье», который объединяет все родовспомогательные учреждения и содержит много информации и для беременных, и для врачей.

Беременная может обратиться с любым вопросом в чат женской консультации. Кроме того, ей сообщается телефон индивидуального помощника (или врач, или медсестра, или администратор), который оказывает женщине поддержку, контролирует выполнение назначений врачей, анализы, при необходимости организует телемедицинские консультации и т.д. Пациентки отмечают, что довольны услугой индивидуального сопровождения. А в ряде медицинских организаций, помимо школ матерей, организованы ещё и школы отцов.

Главная цель проекта – сохранить количество родов на уровне предыдущего года, несмотря на уменьшение числа женщин репродуктивного возраста. Что удалось сделать.

Сегодня проект пополняется новыми блоками. Это – диспансерное наблюдение за репродуктивным здоровьем, пропаганда грудного вскармливания, которая должна начинаться ещё с женской консультации. В дальнейшем во всех перинатальных центрах области (их 6) будет создано отделение грудного вскармливания. Сейчас оно есть только в областном перинатальном центре. В отделении работают квалифицированные специалисты, включая маммолога, консультирующего всех пациенток центра по вопросам грудного вскармливания.

Эффективная кооперация

На конференции одна из секций целиком была посвящена женскому здоровью на разных этапах жизни. Прозвучали доклады не только об амбулаторных возможностях его охраны, но и о лечении в случае развития той или иной патологии. Однако значительная часть сообщений всё же касалась выхаживания новорождённых. Сепсис, врождённые пороки сердца, вскармливание младенцев – вопросы хоть и не новые, но неизменно волнующие практических врачей. Ответы на них давали профессионалы высокого уровня, имеющие огромный опыт и желание поделиться знаниями, чтобы менее опытные коллеги могли избежать ошибок.

Как отметил директор института неонатологии и педиатрии НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, доктор медицинских наук, профессор Виктор Зубков, в последние годы специалисты сталкиваются с такими сложными пациентами, что те технические ресурсы, которые есть, не всегда полностью покрывают потребности диагностики. Необходимо тесное взаимодействие и междисциплинарный подход.

По словам президента Ассоциации детских кардиологов РФ, заместителя директора по лечебной работе НИКИ педиатрии и детской хирургии им. Ю.Е.Вельтищева, доктора медицинских наук, профессора Игоря Ковалёва, эффективная кооперация специалистов: детских кардиологов, неонатологов, сердечно­сосудистых хирургов и т.д. – особенно важна в отношении маленьких пациентов с критическими врождёнными пороками сердца, когда складывается тяжёлая ситуация именно в родильном зале, в отделении реанимации роддома или перинатального центра. Поэтому вопросы ранней диагностики и эффективного лечения, оказания кардиохирургической помощи детям с ВПР в период новорождённости нашли широкое отражение в программе конференции. Профессор проинформировал докторов, что сейчас создаётся документ по диагностике, маршрутизации пациентов с критическими врождёнными пороками сердца в период новорождённости, в него составной частью входит скрининг ВПС, что принесёт большую пользу практическому здравоохранению.

– У детских кардиологов очень много точек соприкосновения с неонатологами. Это и выхаживание недоношенных детей, и проблемы, связанные с артериальной и лёгочной гипертензией, различными нарушениями ритма сердца, которые порой начинаются с внутриутробного периода и требуют серьёзного вмешательства сразу после рождения. Но особой зоной нашей совместной ответственности является диагностика критических врождённых пороков сердца, снижение младенческой летальности, – сказала главный детский специалист­кардиолог Департамента здравоохранения Москвы, заведующая отделением кардиологии детской клинической больницы им. З.А.Башляевой, профессор кафедры госпитальной педиатрии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук Инна Трунина. – Мы все в одной команде: неонатологи, кардиологи, хирургии, педиатры, реаниматологи, врачи УЗИ. Именно работа в команде, слаженно, с пониманием гемодинамики и целей, позволит добиться успехов.

– Мы являемся последователями той стратегической линии, которую в своё время выработала академик Герой труда РФ Галина Михайловна Савельева, – подытожил президент АСПМ+ академик РАН Николай Володин. – Она была постоянным участником всех наших конгрессов, съездов. Обращаясь к акушерам­гинекологам, говорила: «Вы должны делать своё дело так, чтобы у неонатологов было как можно меньше проблем. Должны учитывать мнение неонатологов при обсуждении тактики ведения беременности и родов». В конце концов мы пришли к пренатальному консилиуму и участию в нём не только неонатологов, но и юристов, нейрохирургов, кардиохирургов и других специалистов для решения всех вопросов коллегиально. И это дало свой результат.

Стоит упомянуть, в рамках конференции состоялся «круглый стол», касающийся клинических рекомендаций, обязательность исполнения которых наступит с января 2025 г. Как отмечалось в ходе дискуссии, времени до часа икс осталось очень мало. Одновременно было обращено внимание руководителей учреждений, органов здравоохранения субъектов РФ на то, что для выполнения клинических рекомендаций нужно будет и соответствующее техническое, лекарственное и организационное обеспечение. Доцент кафедры акушерства и гинекологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова Сергей Калашников поднял вопрос о наполненности клинических рекомендаций, приближенности их к реальной жизни:

– Почему в клинических рекомендациях по ведению беременности есть 2 биохимических анализа крови, но нет определения сывороточного ферритина, нет ни одного маркёра дефицита железа? Отсутствует сывороточный ферритин и в рекомендациях пациентам, которые выписываются из родильного дома. Это целевое направление, которого мы должны добиться при разработке клинических рекомендаций, – считает он.

Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».