Здоровье требует и инвестиций

Каким будет год 2025 для системы    ОМС? 

   Обязательное медицинское страхование формирует через финансирование модель здравоохранения.

Для непосвящённых уточним, что тарифы ОМС стимулируют, например, профилактику заболеваний работающего населения.

А от раннего выявления их зависит уровень инвалидизации от хронических заболеваний. Как известно, для этого люди должны вовремя обращаться в поликлиники не только в период обострения недуга, но и приходить к врачам с профилактической целью. Не случайно представите ли страховых компаний приглашают на диспансеризацию и на профосмотры, а в ОМС введены нормативы объёмов на эти виды медицинской помощи.

    В эти дни утверждаются бюджеты территориальных и федерального фонда ОМС, и от того, какими они будут, зависят те изменения, которые произойдут в дальнейшем в отрасли.

Мы попросили директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области Владислава РОМАНОВА прокомментировать, какие изменения в финансировании лечебных учреждений ожидают одну из крупнейших областей в нашей стране.

    – Владислав Евгеньевич, сейчас идёт активное обсуждение бюджета 2025 г., не только федерального, но и регионального. Соответственно, рассматривается программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. По предварительным оценкам, какой она будет в следующем году?

   – Проект бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области на 2025 г. и на плановый период 2026 и 2027 гг. подготовлен фондом и направлен в правительство Самарской области для рассмотрения и согласования. В нём расходы бюджета на 2025 г. соответствуют планируемому объёму доходов и составят 66 908 304,4 тыс. рублей, что выше бюджетных назначений на 2024 г. на 9 695 127,4 тыс. рублей, или на 16,7%.

    Основным источником обеспечения расходов бюджета ТФОМС в 2025 г. является субвенция, поступающая из бюджета Федерального фонда ОМС. Значительный рост обусловлен увеличением среднего подушевого норматива финансирования базовой программы ОМС, применяемого при её расчёте, с 17 932,50 в этом году до 21 080,30 руб. в 2025. Доля субвенции Федерального фонда в общем объёме безвозмездных поступлений ТФОМС составляет 98,4%. В следующем году её размер по сравнению с нынешним вырастет на 9 547 499,1 тыс. руб. и составит 65 825 745,3 тыс. руб. (в 2024 – 56 278 246,2 тыс. руб.).

    – На ваш взгляд, какие приоритеты будут выбраны? Останется ли в них медицинская реабилитация и помощь больным со злокачественными образованиями?

    – Приоритеты определены Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, проект уже размещён на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов.

    В проекте программы в части профмероприятий усилен акцент на диспансеризацию для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин.

    Впервые на 2025 г. установлены нормативы объёма медицинской помощи и нормативы финансовых затрат ПЭТ/КТ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, по отдельным видам операций по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в условиях круглосуточного стационара (стентирование коронарных артерий медицинскими организациями, имплантация частотно-адаптиро- ванного кардиостимулятора взрослым, эндоваскулярную деструкцию дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца, оперативные вмешательства на брахиоцефальных артериях (стентирование / эндартерэктомия).

   Увеличены объёмы на проведе- ние отдельных диагностических исследований (КТ, МРТ, УЗИ и т.д.), экстракорпорального опло- дотворения.

   По сравнению с 2024 г. пред- усматривается больший норматив медицинской помощи по профилю

    «Онкология» в условиях дневных и круглосуточных стационаров, общий размер финансового обеспечения онкологической помощи увеличивается на 17%.

     Объёмы медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, условиях дневного и круглосуточного стационаров также увеличиваются.

     – Если подводить предварительные итоги работы ТФОМС Самарской области в 2024 г., будут ли исполнены доходы бюджета фонда? Что можно сказать о выполнении лечебными учреждениями утвержденных объемов?

– С начала этого года медицинские организации области взяли высокий темп исполнения объемов территориальной программы. В части профилактических мероприятий регион весь год входит в десятку лидеров. Поэтому сомнений в выполнении утвержденных объемов быть не может. Например, за 9 месяцев исполнение бюджета ТФОМС по доходам составило 42 675 327,8 тыс. руб. (или 75% от годового объема). Ожидаемое составит 57 257 809,4 тыс. руб. Таким образом, бюджет ТФОМС по доходам планируется выполнить в полном объёме.

    – Владислав Евгеньевич, Минздрав и ФФОМС рассчитывали, что объём профилактических мероприятий, в том числе диспансеризации и плановых медицинских осмотров, вырастет в текущем году по сравнению с прошлым. В связи с этим на них увеличены нормативы затрат и натуральные объёмы. Кроме того, в этом году в ходе диспансеризации проверяется и репродуктивное здоровье взрослых. Удаётся ли добиться выполнения поставленных задач?

    – В прошлом году на профосмотры было потрачено 1 млрд 716 млн руб. и 2 млрд 618 млн руб. на диспансеризацию. Нынче суммы увеличились до 2 млрд 189 млн и 3 млрд 335 млн соответственно.

      Что касается оценки репродуктивного здоровья, на эти нужды в 2024 г. выделено чуть менее 900 млн руб. Однако эффективность диспансеризации в этой части может, на мой взгляд, зависеть от многих факторов. Во-первых, это осведомлённость населения. Если люди не знают, куда могут обращаться за помощью, то выполнить поставленные задачи было бы трудно. Во-вторых, это качество медицинских услуг. Доступность квалифицированных специалистов и качество предоставляемых услуг играют важную роль в достижении обозначенных целей. В-третьих, надо учитывать психологические и культурные барьеры. Нередко обсуждение вопросов репродуктивного здоровья может быть табуировано, что мешает людям проходить обследования. И, конечно, важна система учёта и мониторинга. Эффективные системы сбора и анализа данных помогают отслеживать результаты диспансеризации и корректировать программы.

    В целом при наличии поддержки со стороны медицинских учреждений, средств массовой информации и активной позиции самих граждан можно добиться положительных результатов в области репродуктивного здоровья.

    – Куда чаще всё-таки жалуются пациенты – в Территориальный фонд или страховые компании?

    – Основной объём обращений приходится на представителей страховых медицинских организаций. Территориальный фонд рассматривает обращения иногородних граждан и повторные обращения застрахованных лиц, не удовлётворенных результатом рассмотрения обращения стра- ховой компанией. С июня этого года  возобновили  свою  работу «Мобильные    представительства» ТФОМС Самарской области. По- добная модель введена в 2014 г. и приостанавливалась лишь на период пандемии.

    Мобильное представительство подразумевает, что специалисты фонда проводят мониторинг качества оказания медицинской помощи, а также работают с обращениями граждан в лечебных учреждениях, действующих в системе ОМС. Пациенты поликлиник и больниц области могут обратиться непосредственно к специалистам ТФОМС, чтобы получить консультацию по вопросам медицинского обслуживания и указать на факты возможных нарушений их прав при оказании медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Основной задачей специалистов мобильного представительства является оперативное решение выявленных проблем и разработка предложений по улучшению организации оказания медицинской помощи, обеспечению её доступности и повышению качества. А если конкретнее, всего получено от застрахованных лиц около 200 обращений, из них по вопросам организации работы 38 обращений – 23%, по оказанию медицинской помощи 4 – 2,4%, срокам ожидания медицинской помощи 23 – 14%, по вопросам льготного лекарственного обеспечения 6 обращений – 3,6%, а также по другим вопросам, в том числе о предоставлении информации о видах, условиях предоставления МП в рамках ОМС, выборе (замене) СМО, медицинской организации 40 обращений – 24,3%.

      – Чем чаще всего недовольны застрахованные?

      – В течение всего года территориальный фонд и страховые медицинские организации рассматривают обращения граждан и проводят анкетирование застрахованных. Среди причин, вызывающих недовольство, называют нехватку узких специалистов и сроки ожидания диагностических исследований.

     – Владислав Евгеньевич, фонд наверняка проводит мониторинг заработных плат в здравоохранении Самарской области. Что он показывает?

     – Заработная плата врачей складывается из многих источников, в том числе из средств ОМС. За 8 месяцев 2024 г. за счёт всех источников она составила: по врачам (кроме зубных), включая руководителей структурных подразделений – 96 740 руб.; по среднему медицинскому (фармацевтическому) персоналу, в том числе зубных врачей – 49 840 руб.; по младшему медицинскому (фармацевтическому) персоналу – 41 550 руб.

     Совместно с ресурсами областного бюджета мы стараемся достигать выполнения запланированных показателей.

    – Если говорить о премиях за впервые выявленные онкологические заболевания, то они выплачиваются в полном объёме?

    – На текущий год Самарской области предусмотрены стимулирующие выплаты медицинским работникам за выявление онкозаболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения в размере 2088,3 тыс. руб. За 9 месяцев Федеральный фонд ОМС направил в бюджет ТФОМС по данному направлению 1044,0 тыс. руб. На 01.10.2024 ТФОМС заключены соглашения с 62 медицинскими организациями области о софинансировании расходов на стимулирующие выплаты медицинским работникам. По состоянию на 1 октября были переведены средства 22 медицинским организациям за 103 случая первичного выявления заболеваний в размере 161,4 тыс. руб. За аналогичный период прошлого года были перечислены 15 медицинским организациям за 44 случая первичного выявления 38,3 тыс. руб.

    Таким образом, выплаты медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения в 2024 г. увеличились более чем в 4 раза. Ежемесячно Территориальный фонд проводит анализ случаев первичных выявлений онкозаболеваний. Если все подтверждается первичной меди- цинской документацией, проблем с выплатами нет.

  –      Пациенты не всегда понимают, в каких случаях ответственность за оказание медицинской помощи несёт территориальный фонд, а в каких региональное министерство. Административное подчинение по линии министерства, а финансовая составляющая в большей части обеспечивается системой ОМС. Нужно ли это знать пациентам? Как часто за финансовыми санкциями за невыполнение стандартов со стороны СМК следуют административные меры?

     – Да, надо напомнить, что ТФОМС является финансовой организацией и не оказывает медицинскую помощь пациентам и поэтому нести  ответственность за её оказание не может. Мы контролируем качество.

  Все жалобы, связанные с уровнем оказания медицинской помощи передаются нам. А связанные непосредственно с организацией лечебного процесса направляются в Минздрав. На сайте Территориального фонда для застрахованных размещена «шпаргалка» – в каких случаях к кому обращаться. Но даже если застрахованное лицо обращается не по адресу, мы всегда переадресовываем его в орган, в компетенции которого находится решение вопроса.

    – Клинические рекомендации становятся обязательными, а стандарты – нет. Не усложнит ли это работу учреждений в системе ОМС?

    – Осенью этого года Минздрав РФ внёс поправки в два документа в сфере ОМС – Правила ОМС и Приказ о контроле объёмов и качества оказания медпомощи, исключив из экспертной практики ссылки на стандарты медицинской помощи. Иными словами, качество медицинской помощи заключается в своевременном и надлежащем выполнении пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций.       

   На мой взгляд, это не должно осложнить работу медорганизаций, кроме того, применение клинических рекомендаций в медицинской практике должно пойти на пользу и врачу, и пациенту.

   – Часть бумажной работы сегодня может взять на себя искусственный интеллект. Как вы считаете, в обозримом будущем от функции проверок

историй болезни ИИ освободит специалистов или всё-таки без человека, врача-эксперта, это будет в принципе невозможно сделать?

   – Искусственный интеллект действительно может существенно облегчить экспертную деятельность. Часть бумажной работы, связанной с проверкой историй болезни, он возьмет на себе. Поможет автоматизировать рутинные задачи, обрабатывать большие объёмы данных, выявлять закономерности и помогать в анализе медицинских записей, что снизит нагрузку на врачей. Возможно, улучшит точность диагностики. Системы ИИ могут также содействовать в выявлении ошибок или несоответствий в историях болезни, а это повысит качество медицинской помощи.

   Опять же, сократит время на обработку документов, ускорит процесс сбора и анализа данных, что позволит врачам сосредоточиться на более сложных задачах.

   – Как вы, как врач и доктор медицинских наук, относитесь к всё более распространяющемуся влиянию ИИ?

   – Полностью заменить врачей-экспертов, на мой взгляд, мало вероятно. Врачи обладают опытом и интуицией, которые позволяют им принимать решения в сложных ситуациях, где ИИ может не справиться в силу того, что у него нет так называемого «клинического мышления». Общение с пациентами и понимание их индивидуальных потребностей требует человеческого подхода, который невозможно полностью автоматизировать. Врач должен принимать окончательные решения, особенно когда речь идёт о здоровье пациентов. Ответственность за ошибки всегда будет лежать на медицинском работнике. Скорее всего, в будущем ИИ станет мощным инструментом для поддержки врачей.

    Они будут работать в тандеме, что позволит повысить эффективность и качество медицинской помощи, сосредоточиться на более сложных аспектах работы и улучшить взаимодействие с пациентами.

     - Владислав Евгеньевич, в одном из ваших интервью прочитал, что фонд поддерживает развитие медицинского туризма. Поясните, пожалуйста, как это происходит? Проводятся ли серьезные межтерриториальные расчеты? Как быть с тарифами, если они в регионе, откуда приезжают на лечение больные, ниже чем в Самарской области?  Какие услуги могут самарские медицинские учреждения предложить пациентам из других регионов?

    - Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации. Объем установлен базовой программой обязательного медицинского страхования. Соответственно порядок осуществления расчетов за оказанную медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, осуществляется в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи принимает счета на оплату от организации, оказавшей медицинскую помощь и, после про-ведения контрольных мероприятий, оплачивает их и направляет счета на возмещение в территориальный фонд, в котором гражданин застрахован. В первом полугодии 2024 г. в медицинских организациях Самарской области наиболее востребованная застрахованными других территорий оказалась медицинская помощь по профилям: офтальмология – 93,9 млн. руб., травматология-ортопедия – 29,7 млн., онкология – 28 млн. Жизнь заставляет вплотную заниматься этими проблемами. Здоровье требует эффективных вложений фондов обязательного медицинского страхования. Мы стараемся соответствовать требованиям времени.

Павел Алексеев.