«Тактическое нормотворчество» должно уйти в прошлое.  Законы призваны не разрушать, а развивать российское здравоохранение

 С 2022 года по известным причинам в нашу жизнь вошла фраза «тактическая медицина». Согласно интернет-справочнику, Tactical Combat Casualty Care - это совокупность медицинских и тактических мероприятий, проводимых непосредственно на поле боя. Иными словами, речь идёт о первой помощи пострадавшим.   

 Мыслить стратегически

 Почему мы вспомнили про этот термин, намереваясь говорить о законодательной деятельности российского парламента и будущем отечественного здравоохранения? Потому что сама собой напрашивается параллель: многие из нормативных актов и ведомственных решений в сфере охраны здоровья, принятых за последние двадцать пять лет, имели как раз тактическое, сиюминутное значение - этакие полумеры экстренного реагирования. В стратегическом же плане перспектива их применения либо сомнительна, либо вообще не просматривается.

 Так было с «реформой» отрасли и «оптимизацией» структуры лечебной сети, благодаря которым оказалось разрушено сельское здравоохранение, зато теперь государство тратит миллиарды рублей на строительство новых ФАПов и врачебных амбулаторий. Так было с изменением системы подготовки кадров для отрасли, что привело к резкому снижению её качества, которое сегодня приходится выравнивать новыми законами. Так было с многочисленными коррективами в оплате труда медработников, итогом чего стала активная «миграция» последних из одного звена здравоохранения в другое, из региона в регион. Наконец, яркий пример правовых полумер - узаконивание клинических рекомендаций, которые, как потом выяснилось, просто не могут быть внедрены в России сразу повсеместно. 

 Мыслить стратегически и принимать законы исключительно после того, как будут просчитаны отдалённые результаты их применения, - таким должен быть принцип работы парламентариев. В этом убеждён Председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Сергей Леонов.

В столь социально-значимой и чувствительной к переменам отрасли, как здравоохранение, нормотворчество в стиле «тактической медицины» недопустимо.

 Одни всегда правы, другие виноваты

 - Сергей Дмитриевич, прежде всего хочется понять, существует ли принципиальная разница в оценках ситуации в здравоохранении разными парламентскими партиями?

 - В основном оценки у представителей всех политических сил одинаковы, поскольку мы пользуемся одними и теми же статистическими данными, информацией Минздрава и контрольно-надзорных органов. А главное - мы все общаемся с одними и теми же медработниками и пациентами в одних и тех же регионах, то есть получаем истинную картину из первых рук. Иллюзий в отношении доступности медицинской помощи для россиян, её качества, бесплатности, как и в отношении статуса врача в обществе нет ни у кого из депутатов.

 Единственное различие - кто-то из политиков высказывает своё мнение более эмоционально, кто-то сдержаннее. Одни фракции выступают с чистой критикой, другие - с конструктивной. Но в целом все парламентские партии едины в понимании проблем отечественного здравоохранения. Это даём нам преимущества в разработке новых законов, касающихся охраны здоровья. При этом налагает более высокую ответственность, поскольку решение любых задач в медицинской отрасли  должно быть по возможности не мерой экстренного реагирования на уже назревший кризис, а иметь упреждающий характер, работать на развитие отрасли.  

 - Вступая в должность председателя, вы сказали, что в своей законотворческой деятельности Комитет будет строго нацелен на соблюдение баланса интересов пациентского и врачебного сообществ. Это в принципе возможно? Хотя идея верная, учитывая накопившиеся взаимные претензии социума и медиков, которые обусловлены, в том числе, несовершенством установленных правил.

 - Говоря о балансе интересов пациентов и врачей, я имею в виду, что принимаемые Думой законы должны соответствовать ожиданиям и тех, и других в равной степени. Пока же интересы первых больше защищены, чем интересы вторых. Закон наделил пациента статусом потребителя, и это заметно повлияло на характер взаимоотношений между обществом и медработниками.

 За редким исключением гражданин не несёт никакой ответственности за агрессию в отношении медработника, оскорбления и клевету. Тогда как врач всегда попадает в поле зрения правоохранительной системы при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи, как и в случае словесного конфликта с пациентом. Получается, что у одного участника диалога только права, у другого исключительно обязанности.

 - В этом смысле решение о декриминализации медицинской деятельности, принятое Госдумой в конце 2024 года - отмена применения 238-й статьи УК РФ в отношении врачей - как раз  первый шаг в данном направлении. Вторым шагом станет запрет на применение слова «услуга» в отношении медицинской помощи.

 - Действительно, слово «услуга» пока из нормативной базы здравоохранения не устранено, но движение началось. Медицинское сообщество давно и активно отстаивает эту идею, а профильный комитет Думы её продвигает. История со статьёй 238 УК РФ показывает, что Государственная Дума, Совет Федерации, Правительство, правоохранительные структуры нас услышали. Закон, который исключает возбуждение против медиков уголовных дел по данной статье, направлен как раз на то, чтобы установить правовое равновесие путём декриминализации врачебных неудач. 

 Как нам пояснили юристы, следственные действия и судебные процессы, которые идут в отношении медработников по 238-й статье УК в настоящее время, будут приостановлены и, если потребуется, переквалифицированы по другим статьям. Более того, врачи, которые уже осуждены по данной статье, могут пройти определённую правовую процедуру и быть освобождены от дальнейшего отбывания наказания.

 Требуется лидер

 - Можно не сомневаться, попытка законодателей установить правовой баланс будет сопровождаться бурными негативными реакциями пациентского сообщества и его адвокатов. Когда приняли закон по статье 238 УК РФ, некоторые граждане договорились до того, что парламентарии своим решением, якобы, выдали врачам индульгенцию на убийство больных.

 - Я бы не придавал столь сильным словесным реакциям слишком большого значения, потому что социум - это, к счастью, не только те ярые «борцы с врачами», имена которых всем известны. Другое дело, кто громче всех кричит, того и слушают. И эти люди с громкими голосами действительно способны формировать негативное общественное мнение в отношении медицины и медработников, потому что хорошо консолидированы.

 В их распоряжении интернет, социальные сети, средства массовой информации, возможностями которых они активно пользуются. Нетрудно заметить: если лица, смысл жизни которых заключается в протесте против врачей и системы здравоохранения, находят хоть малейший повод и начинают свою информационную кампанию, она молниеносно подхватывается всеми СМИ и блогерами, полностью захватывает медийное и общественное пространство, вовлекая в полемику сотни и даже тысячи негативно настроенных людей. Ярчайший пример такой системы оповещения и вовлечения в кампанию по шельмованию медиков и медицины - антипрививочники. В ответ на любую новость от учёных, врачей, организаторов здравоохранения о вакцинации они мгновенно начинают контр-информационную кампанию. Никакой научной доказательности в их доводах нет, тем не менее, они «цепляют» аудиторию эмоциональностью и многочисленными драматичными примерами якобы «из своей жизни».

 В этом плане врачебное сообщество не консолидировано никак и не прилагает усилий к формированию позитивного общественного мнения о себе.

 - Какой вывод из этого можно сделать?

 - Вывод следующий: медицинскому сообществу нужно объединиться и так же активно заявлять своё единое мнение по любому общественно-значимому медицинскому поводу. Кроме того, необходимо распространять через свои коммуникационные каналы важную, полезную, достоверную информацию о здоровье и здравоохранении, адресованную населению. Если мы выстроим единую медийную систему, объединяющую  медработников, то сможем быстро, при этом интеллигентно и убедительно заглушать любой негативный информационный шум своими аргументами и объяснениями.

 Как мне это видится? Есть точка входа - площадка, которая объединяет всех медиков, удобна в пользовании, и где ежедневно размещается важная, полезная и достоверная информация от органов управления здравоохранением, Комитета по охране здоровья, профсоюзов, системы ОМС, учёных-медиков. Точка дальнейшего выхода этой информации в широкое публичное пространство выхода - личные аккаунты медиков в соцсетях, а также средства массовой информации.

 Замечено: один доктор с его блогом в социальных сетях и регулярными выступлениями в СМИ намного влиятельнее, чем сто активистов, которые хронически против медицины и докторов. Если же объединить усилия специализированных медицинских средств массовой информации, врачебных групп в социальных сетях и личные блоги, получится огромная по посещаемости площадка.

 Разумеется, это серьёзная работа, которой кто-то должен заняться. Оптимально, если таким организатором станет одна из крупных общественных организаций, например, Нацмедпалата или Общество врачей России. Медицинское сообщество должно прийти к осознанию того, что нам необходимо объединиться, поскольку никто кроме нас самих не защитит нас от необоснованных нападок социума и не сформирует уважительное отношение к врачам.

 Вообще, отсутствие единства в формулировании и отстаивании своих корпоративных интересов - слабая сторона врачебного сообщества и его отличие от многих других профессиональных групп. Возможно, я - идеалист, но всё-таки надеюсь, что такая крупная авторитетная общественная организация, лоббирующая интересы медработников, появится. Причём, она сформируется сразу, как только появится лидер, способный её возглавить.

 К слову, вместе с общественным мнением будет меняться отношение органов государственной власти и силовых структур к врачу. Есть ли обоснованные жалобы пациентов на врачей и лечебные учреждения? Бесспорно, есть. Но отрегулировать работу отрасли исключительно репрессивными методами по получится. Нужно, с одной стороны, создавать врачам такие условия работы, при которых они не будут крайними в ограниченной доступности тех или иных видов медицинской помощи. А с другой стороны, если врачебное сообщество начнёт активно использовать инструменты коммуникаций с пациентами как на своей информационной площадке, так и лично, то жалоб в Минздрав, Прокуратуру, Следственный комитет станет существенно меньше.

 Поделили и не справились

 - Есть ли у вас какое-то видение стратегического решения кадровой проблемы здравоохранения? Есть ощущение, что все нынешние попытки её решить носят временный характер, закрывают «дыры», но не устраняют причин появления этих «дыр». Участники проекта «Земский доктор», проекта по целевой подготовке научились извлекать выгоду для себя и при малейшем удобном случае убегают.

 - Согласен, разные идеи по устранению кадрового дефицита в отрасли периодически появляются, затем исчезают. И все они действительно из категории тактических, то есть способны если и улучшить ситуацию, то лишь ненамного и ненадолго. В корне при этом ничего не меняется. Под словом «корень» я имею в виду неравенство в оплате труда врачей в разных регионах, разницу в условиях их труда, несовершенство системы подготовки кадров, снижение престижа профессии.   

 Одна из причин того, что в здравоохранении сложилась непростая кадровая ситуация, заключается, на мой взгляд, в том, что отрасль находится под двойным подчинением. Есть федеральное министерство здравоохранения, которое занимается в целом идеологией в сфере охраны здоровья нации. И, кстати, в медицинских учреждениях федерального подчинения всё в порядке с финансированием, с технологическим обновлением, с кадрами, с качеством работы.

 Есть лечебные учреждения, подведомственные региональным органам власти. Таких абсолютное большинство. Контраст между ними и федеральными клиниками не то что по оснащённости и арсеналу технологий, а элементарно по уровню комфортности для пациента и сотрудников слишком велик. Разделение медицинских организаций по уровням подведомственности мешает комплексно подходить к решению всех задач отрасли, включая укомплектованность кадрами.

 Мне возразят, что в нашей стране, начиная с советских времён, управление здравоохранением было многоуровневое: существовали Минздрав СССР, минздравы союзных республик, облздравы, горздравы и райздравы. Да, у каждого ведомства были свои функции, но деньги всегда находились в одном государственном кармане, и такой заметной разницы между субъектами РФ в объёмах финансирования медицины не наблюдалось. 

 По моему мнению, в случае, если произойдёт федерализация системы здравоохранения, станет возможным решать стратегически важные для отрасли задачи. Мы должны стремиться к тому, чтобы по всей стране  были типовые учреждения хотя бы в первичном звене и на уровне специализированной помощи, и они по комфорту и по качеству оказания медицинской помощи друг от друга не отличались. Тогда врачи  перестанут ездить с места на место в поисках хороших условий труда и высокой зарплаты, им будет интересно работать у себя в регионе.

 Давайте не будем забывать, что порядок в сфере здравоохранения - это без преувеличения вопрос безопасности государства и населения. В этой связи вовсе не кажутся странными некоторые радикальные предложения, звучащие от политиков. В частности, предложение придать медицинской отрасли статус силовой структуры.

 - Что имеется в виду?

 - Во-первых, медработник сразу оказывается защищён законом в случае нападения на него, как защищены правоохранители, судьи и даже контролёры в общественном транспорте.

 Во-вторых, появится возможность закрывать кадровые потребности отрасли, поскольку студент медицинского вуза, как работник силовой структуры, должен будет отработать после окончания учёбы там, куда его направят. Все иные попытки вернуться к системе послевузовского распределения натыкаются на сопротивление. Нам говорят про гражданские права и свободы, оставляя за скобками, что люди отучились за счёт государства.

 От количества - к качеству

 - Как вы относитесь к предложению рейтинговать частные клиники и присваивать «звёзды», как отелям? Может, проще заставить их  работать по правилам и лишать лицензии за нарушения? Тем более, что негосударственных медицинских организаций в стране уже вдвое больше, чем государственных - более 70 тысяч. Если только этот крен в сторону платной медицины не является частью негласной государственной политики… 

 - Насчёт, якобы, заведомо предусмотренного постепенного вытеснения бесплатной медицинской помощи из жизни россиян: я не вижу оснований так думать. Что же касается рейтингования частных клиник, рассматриваю это как способ влияния на медицинский бизнес в плане качества.

 Все помнят, что после начала пандемии COVID-19 государство установило мораторий на плановые проверки частного бизнеса. Мораторий действует до сих пор, и отменять его, похоже, не собираются. Во всяком случае лобби экономического блока прилагает к этому немалые усилия как в законодательном собрании, так и в органах исполнительной власти.

 Да, есть разрешение на внеплановые проверки со стороны контрольно-надзорных органов в случае ЧП в клинике или по жалобам пациентов. Однако более важная задача - профилактировать и ЧП, и ситуации, приводящие к жалобам. Для этого нужно периодически проверять работу частной клиники в соответствии с критериями качества. В условиях моратория на плановые проверки именно система рейтинга позволит контрольно-надзорным органами на законных основаниях тщательно изучить, как организована деятельность медцентра.

 Думаю, вопрос об отзыве лицензии непременно будет поставлен в случае, если качественные показатели работы уйдут в минус. Какие уж тут могут быть звёзды?.. 

 Оболгали? Иди в суд

 - В конце беседы предлагаю вернуться к её началу - о паритете интересов пациентов и врачей. Правовая ответственность граждан за сохранение своего здоровья – лишь красивые слова и недостижимая цель? Если так, то врач всегда заведомо будет виноват в плохих результатах лечения курильщика, алкоголика, человека с ожирением.

 - Буквально на днях в Комитет по охране здоровья пришло письмо от медработника с предложением установить зависимость размера оплаты больничного листа от того, прошёл ли человек диспансеризацию или не прошёл. Мне представляется это условие справедливым. Если бы человек проходил медосмотр в указанные сроки, возможно, его заболевание было бы выявлено на ранней стадии, а то и вовсе предупреждено. Тогда не надо было бы тратить деньги государства на дорогостоящее лечение, а затем ещё и компенсировать гражданину временную нетрудоспособность. 

 На мой взгляд, решение об установлении если не правовой, то хотя бы финансовой ответственности граждан за своё здоровье давно назрело. Лучше всего сделать это в форме не только наказания, но и поощрения, например, за прохождение диспансеризации. Таким образом люди начнут постепенно привыкать к тому, что существует коллективный договор между обществом и государством. Пока же получается, что во всём виноваты врачи, они плохо лечат. А пациенты ни в чём не виноваты, они все до единого соблюдают правила здорового образа жизни.

 - Странность в законодательстве - безнаказанность пациентов, которые пишут отзывы о врачах в оскорбительных выражениях, дают в СМИ оценку профессионализму специалиста, направляют необоснованные жалобы во все инстанции, включая СКР и суд. Адвокаты поясняют, что, какую бы гадость человек о враче не  написал или не произнёс публично, его невозможно привлечь к ответственности, потому что все негативные отзывы интерпретируются как оценочное осуждение или искреннее заблуждение. Что вы думаете по этому поводу?

 - В Уголовном кодексе есть статья, предусматривающая наказание за заведомо ложный донос, правда, она никогда не применялась в отношении пациентов. Вопрос о правоприменении УК РФ нужно адресовать силовым структурам.

 Оскорбление, клевета, причинение вреда деловой репутации - все эти правонарушения также наказуемы вне зависимости от того, человек какой профессии пострадал. Здесь закон универсален. Проблема в том, что врачи не хотят себя защищать. Одни ссылаются на то, что нет времени ходить в суд. Другие не считают нужным связываться с обидчиком, потому как суммы компенсаций морального вреда в подобных конфликтах очень невелики.  

 Думаю, надо активизировать эту правоприменительную практику. Пусть даже компенсация по иску врача к обидчику будет минимальна, сам факт того, что гражданина или СМИ обязали публично извиниться, на многих подействует отрезвляюще. Надо показать людям, что впечатление о безнаказанности за такие деяния в отношении медработников ошибочное. 

 И здесь я вновь возвращаюсь к необходимости консолидации профессионального сообщества. Правовая защита врачей - один из ключевых векторов такого объединения. 

Беседу вела

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»