Фактор уникальности. О традициях и перспективах высшего медицинского образования

В 2024 г. исполнилось 85 лет кафедре факультетской хирургии педиатрического факультета Пироговского университета, которая стала alma mater десятков не просто очень хороших, а выдающихся специалистов. Многие научные разработки сотрудников кафедры получили признание и применяются в нашей стране и за её пределами.

Генеалогическое древо

Главный фактор уникальности этой кафедры – имена людей, с которыми связана её история. В 1939 г. в структуре 2-гo Московского государственного медицинского института появилась кафедра госпитальной хирургии на педиатрическом факультете. Она была создана по инициативе выдающегося советского хирурга Сергея Спасокукоцкого.

Организовать и возглавить новое учебное подразделение поручили Александру Бакулеву, который в то время был вторым профессором на кафедре факультетской хирургии у С.Спасокукоцкого. Таким образом, в одном институте стало две мощных хирургических кафедры, руководили которыми два равновеликих врача и учёных.

Если применительно к истории вузовской кафедры, в принципе, возможно использовать понятие «генеалогическое древо», то у данной образовательной площадки оно роскошное, начиная от корней и заканчивая молодыми листочками. После А.Бакулева в 1944 г. заведующим кафедрой был назначен военный хирург профессор Георгий Новиков. Во время его руководства основными направлениями научноисследовательской работы были методы местного обезболивания при обширных операциях, лечение хирургических осложнений, тканевая терапия при трофических язвах.

В 1952 г хирургическую клинику и кафедру педиатрического факультета 2-го МГМИ возглавил профессор Андрей Гуляев, тоже ученик С.Спасокукоцкого и соратник А.Бакулева. С его именем связано преобразование клиники в многопрофильный хирургический стационар, а также объединение кафедр факультетской и госпитальной хирургии педиатрического факультета в кафедру хирургических болезней.

В 1977-1981 гг. этой кафедрой заведовал профессор Эдуард Думпе – ученик академиков А.Бакулева и В.Савельева. При нём большое развитие получило одно из направлений сосудистой хирургии – флебология.

Наконец, с 1982 г. по настоящее время – 43 года! – кафедрой руководит ещё один признанный лидер российской хирургии академик РАН Игорь Затевахин, который также считает себя учеником и А.Бакулева, и В.Савельева.

Таким образом, на примере истории вузовской кафедры мы видим непрерывное продолжение «линии родства» – одной хирургической школы с её незыблемыми основами и преемственностью.

К тому моменту, когда И.Затевахин принял руководство, клинической базой кафедры была московская горбольница № 57. Вместе с главным врачом С.Евстигнеевой профессор Затевахин провели серьёзную реорганизацию, после чего в структуре стационара появилась крупная хирургическая клиника мощностью 300 коек, в составе которой 3 сосудистых отделения, онкологическое, 2 общехирургических, а также отделения эндоскопии, ангиографии и эндоваскулярных методов лечения.

Фактически вузовская кафедра и хирургическая клиника городской больницы стали единым целым. Оперируя пациентов, сотрудники института, с одной стороны, нарабатывали здесь новый клинический опыт и занимались научными исследованиями, а с другой – имели возможность внедрять новые технологии в практику сразу по мере их разработки. Всё это, безусловно, положительно влияло на педагогический процесс. Итогом стали десятки подготовленных монографий по разным областям хирургии и тысячи молодых специалистов, которые постигали азы профессии под руководством не теоретиков хирургии, а самых что ни на есть практиков.

В клинике вырос ряд известных профессоров, из которых кто-то по-прежнему трудится в РНИМУ, кто-то возглавляет другие научные и клинические учреждения. Все они следуют духу и букве той хирургической школы, учениками которой были. В их числе профессора М.Цициашвили, Л.Крылов, А.Щёголев, В.Шиповский, А.Троицкий, А.Матюшкин, В.Золкин, С.Никуленко, С.Дроздов, Р.Хабазов, Е.Лысенко, Г.Говорунов, Б.Сабиров , Д.Ахтамов и другие. С большим уважением здесь говорят о доцентах А.Галицком и Г.Лещёвой, которая на протяжении 40 лет была бессменной заведующей учебной частью кафедры.

В настоящее время второй базой кафедры является Клиническая больница Управления делами Президента РФ.

Меняются адреса, но сохраняются традиции научной, лечебной и педагогической деятельности этой уникальной хирургической кафедры. Своим мнением о вечных ценностях, нововведениях и перспективах высшего медицинского образования в его связке с системой здравоохранения в беседе с корреспондентом «МГ» поделился академик РАН Игорь ЗАТЕВАХИН.

Правила жизни лидера

Примечательно, что мой собеседник начинал свою жизнь в профессии как раз под руководством А.Бакулева, будучи ординатором в хирургической клинике 2-го Московского медицинского института. Тогда молодой врач И.Затевахин даже не предполагал, что через много лет ему предстоит стать заведующим кафедрой, исторически организованной его нынешним шефом. Интересно узнать, какие правила подготовки будущих хирургов и организации работы вузовских клиник, заложенные во времена академика Бакулева, сохраняются на кафедре факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова до сих пор.

– Игорь Иванович, каких принципов придерживался А.Бакулев в обучении студентов и отборе сотрудников?

– Он был требователен к людям, которые работают рядом с ним, и мог предложить уйти тому, кто не соответствовал установленным здесь нормам профессионализма и отношения к делу.

Качество подготовки будущих врачей в клинике им. А.Н.Бакулева было таким, что к операционному столу в роли ассистента мог быть допущен студент-шестикурсник, который занимался в хирургическом кружке и к тому моменту уже имел достаточные навыки для выполнения тех или иных хирургических вмешательств.

– Правда ли, что условия учебного процесса к настоящему времени изменились настолько, что делают невозможным участие студентов в лечебном процессе?

– Это преувеличение. Можно ли сегодня представить себе, чтобы шестикурсник стоял у операционного стола, а опытный хирург ему ассистировал? Можно, почему нет?

Разумеется, по закону, отвечать за осложнения будет ответственный хирург. То есть, это его право – разрешать студенту или не разрешать выполнить какой-то из этапов операции. Из числа наших кружковцев многие к окончанию учёбы уже имели навыки хирургической работы. Думаю, что именно по этой причине у нас на кафедре всегда много студентов и ординаторов: мы позволяем им нарабатывать навыки, а не ограничиваемся пересказом учебников.

– Вернёмся к А.Бакулеву: правда ли, что он был очень строгим руководителем? Может быть, даже излишне строгим…

– Возглавляя клинику, А.Бакулев высоко поднял планку не только в части эффективности лечения пациентов, но и того, что сегодня называют качеством оказания медицинской помощи. Например, он требовал, чтобы, несмотря на состояние, возраст и социальный статус, пациент в стационаре был чистым и ухоженным. А медперсонал обязан следить за этим.

Не менее строго Александр Николаевич относился и к тому, как выглядят сами врачи и медсёстры. Никаких украшений, никаких вольностей в одежде – только униформа. Академик Бакулев считал внешний вид важнейшим элементом профессиональной культуры медработников, благодаря которому формируется уважительное отношение к ним со стороны пациентов. И с этим невозможно ни согласиться.

Он был строг в отношении того, как сотрудники относятся к своей работе. Однажды я оказался в центре его внимания, и это стоило мне сильных переживаний. Во время моего дежурства поступила пожилая пациентка с острым аппендицитом. Вместе со мной в операционную пошла студенткастаршекурсница. Я позволил ей оперировать, а сам ассистировал и контролировал. Операция прошла успешно. Однако назавтра А.Бакулев, узнав, что оперировал не ответственный дежурный хирург, а студентка, предупредил: если у пациентки будут осложнения, он выгонит меня из клиники. В течение недели каждый день Александр Николаевич заходил в палату к этой женщине, смотрел живот. Пока её не выписали, я не находил себе места от волнения.

– Но ведь вы сказали, что он приветствовал, когда студенты-кружковцы ходили на операции.

– Да, только в данном случае я должен был оперировать сам. Тогда в хирургических стационарах действовало правило: в экстренных случаях пациентов старше 60 лет и моложе 16 лет может оперировать только ответственный дежурный хирург. Это группы высокого риска.

К слову, и сам я выполнил первую аппендэктомию, ещё будучи студентом 4 курса, находясь на практике в городе Калязине. И всё благодаря тому, что у меня были прекрасные учителя.

– Вы тоже избирательно относитесь к людям, которые хотят работать на кафедре? И что для вас важнее: стаж работы в медицине, уровень квалификации или человеческие качества?

– В целом мой стиль руководства мягче, но принципиальные требования к сотрудникам остаются теми же, что были во времена А.Бакулева. Прежде всего я оцениваю специалиста по его отношению к делу. В моём понимании, даже работая преподавателем на кафедре, сотрудники клинической кафедры должны продолжать врачебную работу. Иначе чему они могут научить студентов? Хорошим преподавателем может быть только хороший хирург. Плохой хирург – плохой преподаватель.

Далее, медицина – такая сфера деятельности, где нельзя себя экономить. Или ты выкладываешься по полной программе, или уходи. Я сам живу по этому принципу и других оцениваю по готовности отдавать себя целиком своей профессии. Когда мы в Первой Градской уже при академике В.Савельеве начали первыми в стране заниматься изучением острой артериальной непроходимости, к нам повезли пациентов с тромбозами и тромбоэмболиями со всей Москвы. Я практически через сутки ночами ездил в клинику, чтобы оперировать экстренных больных. Потом возвращался домой, а утром опять ехал на работу.

Мне, как и моим коллегам, тогда казалось, что это абсолютно нормально. Разве может быть по-другому, если ты выбрал профессию хирурга? Заметьте, ни о каких доплатах за сверхурочные часы в те времена не было и речи. Постепенно менялась ситуация в стране, обществе, отрасли, и сейчас подобный энтузиазм уже не правило, а скорее исключение, как ни жаль об этом говорить.

– Вы упомянули академика В.Савельева, с которым также работали рядом многие годы, в том числе под руководством академика А.Бакулева. Можно ли поместить имя Виктора Сергеевича на условное «генеалогическое древо» вашей кафедры, оказал ли он какое-то влияние на хирургическую школу, сформированную здесь?

– Безусловно! Прежде всего, как я уже сказал, именно с подачи В.Савельева на кафедре начали заниматься темой «острая артериальная непроходимость». Большое число пациентов с острыми тромбозами тогда было обусловлено высокой заболеваемостью ревматизмом в нашей стране. Изучение этиологии и патогенеза ОАН, разработка методов профилактики и оказания экстренной хирургической помощи при этих состояниях – такие задачи стояли перед коллективом нашей кафедры.

А через много лет судьба распорядилась так, что я продолжил деятельность Виктора Сергеевича на посту президента Российского общества хирургов (РОХ). Уникальность биографии этого великого человека заключается также в том, что он единственный был одновременно главным хирургом Российской Федерации и президентом РОХ. Это говорит о том, что академик Савельев на тот момент являлся самой авторитетной личностью и для Министерства здравоохранения России, и для хирургического сообщества.

После смерти В.Савельева съезд хирургов России избрал на пост главы РОХ меня. В течение 10 лет я возглавлял эту общественную врачебную организацию, пока не пришло время передать полномочия новому президенту. Если помните, я обратился к очередному съезду хирургов с просьбой поддержать предложенную мной кандидатуру.

– Нынешний президент РОХ Алексей Шабунин – представитель другой хирургической школы. Вас это не смутило?

– Нисколько! В данном случае мой выбор основывался на том, что академик Шабунин – не только прекрасный и уважаемый хирург, крупный учёный, но также главный врач ведущей многопрофильной клиники. Он имеет огромный опыт организатора здравоохранения и обладает большим административным ресурсом.

Всё это, как показывает практика, имеет значение для эффективной деятельности общественной врачебной организации. Я не ошибся в выборе, и съезд не ошибся, поддержав меня. Российское общество хирургов идёт в верном направлении, продолжает набирать авторитет.

Наука рождается из практики

Вернёмся к вопросам высшего медицинского образования. Под руководством И.Затевахина кафедра факультетской хирургии педиатрического факультета 2-го МГМИ продолжила активную исследовательскую работу, начатую предшественниками. Основные научные направления связаны в основном с экстренной хирургией. Это заболевания желчных путей, острый панкреатит, язвенные гастродуоденальные кровотечения, портальная гипертензия, кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка.

Отдельное масштабное направление – хирургия сосудов, в том числе разработка эндоваскулярных способов ангиопластики коронарных, висцеральных и магистральных артерий, стентирование артерий подвздошно-бедренного сегмента, эмболизация аневризм магистральных и висцеральных артерий, имплантация кава-фильтра.

За период с 1982 г. по настоящее время на кафедре защищено 18 докторских и 66 кандидатских диссертаций.

– Игорь Иванович, чем обусловлено и насколько оправдано такое тематическое разнообразие научной работы кафедры?

– Обусловлено и оправдано оно тем, что так называемый общий хирург – на самом деле специалист широкого профиля. Среди его пациентов далеко не всегда бывают те, у кого в патологическом процессе задействован строго один орган. Чаще как раз наоборот. Патология внутренних органов может сочетаться с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а это требует от хирурга умения справиться и с тем, и с другим.

Заниматься таким количеством научных тематик одновременно нас заставляет жизнь, поскольку кафедра находится на базе многопрофильной горбольницы. В таких условиях у врачей и сотрудников есть возможность собирать и анализировать серьёзный массив материала, разрабатывать на основе полученных данных новые подходы к лечению и, внедряя их в практику, оценивать результаты. Наша университетская клиника факультетской хирургии ежегодно оказывает помощь более чем 4 тыс. больных. При этом 50% плановых и 40% экстренных хирургических операций выполняются сотрудниками кафедры, включая наиболее сложные вмешательства.

Что же касается перечня направлений исследований, он закономерен: работа на базе городской больницы требует изучения прежде всего того спектра патологий, с которыми имеют дело врачи данного стационара.

– Если обобщить опыт научно-исследовательской работы кафедры за те 43 года, что вы её возглавляете, что кажется вам наиболее значимым для российской и мировой медицины?

– Не так давно мне довелось читать актовую лекцию, готовясь к которой, я искал ответ как раз на этот вопрос. В итоге пришёл к выводу, что многие успехи на пути развития сосудистой хирургии в нашей стране достигнуты благодаря уму и рукам моих коллег по кафедре и клинике.

Начну с темы «Острая артериальная непроходимость» (ОАН). Рискую показаться нескромным, останавливаясь именно на данном разделе научной работы кафедры: дело в том, что с этой темы в начале 1960-х гг. началась и моя собственная серьёзная научная деятельность. Проблема на тот момент не была исследована в плане этиологии и патогенеза, летальность достигала 65-70%, а единственной хирургической тактикой при тромбозе артерий была ампутация конечностей. Как уже сказано, по инициативе А.Бакулева и В.Савельева в столице была организована маршрутизация больных с острой артериальной непроходимостью в Первую Градскую больницу. В итоге мы с коллегами разработали и обосновали диагностический поиск, подходы к консервативному лечению, оперативные методики, схемы ведения пациентов в послеоперационном периоде, а также борьбы с постишемическим синдромом.

Обобщить наш опыт поручили мне, и в 1964 г. в «Медицинской газете» появилась статья «Тактика врача при острой артериальной непроходимости», авторы – академик А.Бакулев, врач И.Затевахин.

В 1972 г. была создана первая классификация острой ишемии при эмболиях и на её основе разработан алгоритм лечения. В 2010 г., проанализировав собственный полувековой опыт лечения острой ишемии конечностей, сотрудники нашей кафедры пересмотрели классификацию и разработали новую. Она актуальна по сей день и позволяет определить план действий при ОАН, вызванной разными причинами.

– Известно, что вы и ваши коллеги сумели найти ответ на вопрос, как справиться с так называемым «кошмаром сосудистого хирурга». О чём речь?

– Речь о профилактике и лечении инфекций в сосудистой хирургии. Ещё в 1963 г. R.Shaw и A.Aue назвали это «кошмаром сосудистого хирурга». Реконструкции сосудов синтетическими протезами сопровождалась гнойными осложнениями. Попытки консервативного лечения с сохранением протеза заканчивались аррозионным кровотечением, а удаление протеза – гангреной и ампутацией с высокой летальностью.

Наши исследования показали, что причиной инфицирования сосудистых трансплантатов в забрюшинном пространстве может быть грамотрицательная флора, которая распространяется через слизистую желудочно-кишечного или мочеполового тракта. Была разработана классификация клинических форм инфекционного процесса, предложен алгоритм диагностики гнойно-инфекционных осложнений в экстренной и реконструктивной сосудистой хирургии, а также тактика их лечения.

– Имя хирурга И.Затевахина прочно ассоциируется с хирургией осложнений аневризм брюшной аорты. Это также один из разделов научной работы кафедры или исключительно ваше персональное врачебное предпочтение?

– Лечение осложнений аневризм брюшной аорты – раздел сосудистой хирургии, в котором не только я один, а вся наша кафедра накопила и опыт, и хорошие результаты. Это объясняется большим объёмом экстренных операций при разрывах аневризм брюшной аорты, которые выполняют наши сотрудники в клинике. Результатом стало, в частности, создание алгоритма лечения неосложнённых и осложнённых аневризм абдоминальной аорты. В 2008 г. мы впервые установили при разрыве аорты стент-графт, и в настоящее время этот тип операций получил большое развитие.

Наконец не побоюсь сказать, что наша клиника стала пионером в России по гибридной хирургии в лечении хронической ишемии нижних конечностей. Внедрение такого подхода позволило снизить смертность и показатель осложнений в данной группе пациентов. Эндоваскулярные вмешательства в сочетании с открытыми реконструкциями уменьшают травматичность операции, что немаловажно.

Можно продолжить перечисление наших разработок в лечении аневризм периферических артерий, хирургии брахиоцефальных артерий и других разделах сосудистой хирургии.

Найти консенсус

Взаимоотношения вузовских кафедр с клиническими базами давно начали меняться. Новые правила ограничивают возможности для профессорско-преподавательского состава медуниверситетов заниматься лечебной работой на клинических базах, а сотрудники больниц не мотивированы вести научные исследования. Сама возможность совместной научно-клинической работы сегодня в большой степени зависит от того, смогут ли найти взаимопонимание заведующие кафедрами и главврачи лечебных учреждений.

– Может, достаточно того, что кафедре выделили в больнице помещение для теоретических занятий со студентами, а допускать преподавателей и обучающихся к пациентам в принципе не обязательно? – Совершенно недостаточно. Такой учебный процесс нельзя назвать правильным, и мы с колвам наиболее значимым для российской и мировой медицины?

– Не так давно мне довелось читать актовую лекцию, готовясь к которой, я искал ответ как раз на этот вопрос. В итоге пришёл к выводу, что многие успехи на пути развития сосудистой хирургии в нашей стране достигнуты благодаря уму и рукам моих коллег по кафедре и клинике. Начну с темы «Острая артериальная непроходимость» (ОАН). Рискую показаться нескромным, останавливаясь именно на данном разделе научной работы кафедры: дело в том, что с этой темы в начале 1960-х гг. началась и моя собственная серьёзная научная деятельность. Проблема на тот момент не была исследована в плане этиологии и патогенеза, летальность достигала 65-70%, а единственной хирургической тактикой при тромбозе артерий была ампутация конечностей. Как уже сказано, по инициативе А.Бакулева и В.Савельева в столице была организована маршрутизация больных с острой артериальной непроходимостью легами делаем всё, что от нас зависит, чтобы не изолироваться от клиники самим и не изолировать студентов – будущих врачей – от их будущей профессии.

В отношениях нашей кафедры с её клиническими базами, к счастью, почти ничего не изменилось. Думаю, в значительной степени это объясняется тем, что я сам, как практикующий хирург, веду целые направления, а именно операции на поджелудочной железе и аорте. Мои коллеги по кафедре – также активно оперирующие хирурги. Сложно выстраиваются отношения «кафедра-клиника» там, где профессорско-преподавательский состав не очень-то стремится оставаться врачами.

Вообще, по моему мнению, фатальной ошибкой было решение в системе высшей медицинской школы разделить педагогическую и лечебную ставки для профессорско-преподавательского состава вузов. Нужно было делать выбор: или ты трудоустроен в вузе, или в городской больнице. Разумеется, на ставку врача специалист зарабатывает существенно больше, чем на ставку преподавателя.

В итоге преподавание, как и наука, сразу же перестали быть интересными и престижными занятиями для врачей. Возник кадровый кризис в высших учебных заведениях – появилось большое число совместителей, что неизбежно отразилось на качестве подготовки будущих врачей. С последствиями мы сегодня сталкиваемся на каждом шагу, эту проблему пытаются решать уже на уровне высшей законодательной власти страны.

– Игорь Иванович, вы обучаете студентов и ординаторов сердечно-сосудистой хирургии как единой врачебной специальности. А можно ли стать суперспециалистом сразу в двух этих разделах медицины?

– Специализация нужна, конечно. Одно дело – оперировать сердце, другое дело – эмболию бедренной артерии. Хотя я сам оперировал и то, и другое, правда, это было во времена, когда мы были всеядными…

Итак, оптимальный вариант – субспециализация, тогда хирург достигнет более высоких результатов. Даже в структуре сердечно-сосудистых заболеваний столь большое разнообразие патологий и методов лечения, что можно и даже нужно специализироваться, чтобы становиться асом в своём деле. Один занимается клапанной хирургией, другой сосредоточивается на врождённых пороках сердца, третий – на трансплантации сердца. В этом действительно есть смысл.

В сосудистой хирургии примерно то же: одним интересна аорта, другим периферийные артерии, третьим флебология. Казалось бы, и здесь чем более узок профиль хирурга, тем выше результаты. Однако на самом деле как раз в сосудистой хирургии узкая профилизация нежелательна. Опасно увлечься лечением исключительно варикозного расширения вен, но не уметь диагностировать и лечить тромбоз глубоких вен. Экстренная сосудистая хирургия требует, чтобы хирург умел работать на всех разделах сосудистой системы.

И тут нельзя не вспомнить с сожалением о том, что в нашей стране нет врачебной специальности «сосудистый хирург». Этот раздел медицины не так давно объединили с кардиохирургией по экономическим причинам. Хотя выделение данной специальности в самостоятельную было бы абсолютно оправданным.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».