Польза явная и неочевидная: какой больше? Дискуссия вокруг робот­ассистенции в хирургии продолжается

Огромный интерес профессионального сообщества вызвала научно-практическая конференция с международным участием «Робот-ассистированная хирургия в ортопедии».  Организатором и площадкой проведения форума стал НМХЦ им. Н.И.Пирогова Минздрава России - один из лидеров по разработке и внедрению инноваций, в том числе, в области применения роботических технологий. Как отметил генеральный директор Пироговского Центра, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный врач РФ Олег Карпов, клиника стояла у истоков роботизированной хирургии в Российской Федерации. Начиная с 2008 года многие роботизированные операции впервые в нашей стране были выполнены именно в Пироговском Центре.

ВМП: Всем Можно Помочь

Главный травматолог-ортопед Минздрава России, директор НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова доктор медицинских наук Антон Назаренко не сомневается в том, что роботизированные технологии уже заняли прочное место в травматологии-ортопедии, доказав свою важную роль. Он напомнил: внедрение технологий робот-ассистенции показывает устойчивый рост, в том числе, благодаря чему сформирована новая группа высокотехнологичной медицинской помощи - «Эндопротезирование крупных суставов с использованием роботизированных систем». Таким образом, предусмотрено ежегодное финансирование данного раздела ВМП, и, как следствие, количество операций возрастает из года в год.

В свою очередь главный травматолог-ортопед г. Москвы, заместитель главного врача по ортопедии и травматологии ГКБ №31 им. Г.М. Савельевой доктор медицинских наук Георгий Айрапетов сообщил, что на сегодняшний день в трёх столичных больницах установлены роботические системы, и нет сомнений, что их количество будет расти. По данным главного специалиста, 7% операций эндопротезирования коленного сустава в Москве выполняется с использованием роботических технологий. Технологии робот-ассистированной хирургии, считает эксперт, создают условия для персонифицированной медицины, к которой мы так стремимся.

К слову, применение робота в ортопедии – в целом новая страница в истории российской хирургии. Можно сказать, процесс ещё только набирает обороты. В России выполнено в общей сложности около двух тысяч операций, и пока технология внедрена лишь в единицах клиник страны. Но даже при столь небольшом опыте отечественных специалистов можно провести анализ результатов и осмыслить, насколько в принципе целесообразно в ортопедии применение данного подхода - технически непростого и очень высокозатратного. Оправданы ли ожидания хирургов и пациентов?

Ответы на эти вопросы искали в ходе коллективного обсуждения участники конференции в Пироговском Центре. В ходе докладов и их активного обсуждения были высказаны разные – иногда диаметрально противоположные мнения и даны разные оценки, но все они аргументированные, основанные на мировой и собственной практике. Таким образом, врачи, которые пока не имеют личного опыта, могли получить представление, является ли хирургический робот незаменимым ассистентом ортопеда, или рано делать такой вывод.

Есть вопросы

После раздела «Живая хирургия», когда участники конференции в прямом эфире наблюдали работу робота в операционных НМХЦ Пирогова и ГКБ N31, началось знакомство с теорией и обсуждение.

Тон дискуссии задал директор Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна, кандидат медицинских наук Андрей Корыткин. В октябре 2023 года в ННИИТО был установлен один из первых в России роботов для ортопедии. Его основная функция здесь - эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов.

        - Я большой сторонник интересных инноваций в хирургии, но у меня по-прежнему очень противоречивые взгляды на то, что нам даёт хирургический робот. Хотя в целом, безусловно, идёт движение в правильном направлении, - сразу обозначил проблему Андрей Корыткин.

Что касается сравнительной оценки эргономичности мануальных операций в ортопедии и вмешательств, которые выполнены с помощью «роботической руки», эксперт подчеркнул: хирургические роботы помогают в планировании и выполнении ортопедической операции. С их помощью можно прецизионно выбрать размер и наметить положение имплантата, получить 3D-модель и увидеть наиболее конфликтующие между собой поверхности костных тканей, где затем возможны проблемы для функционирования нового сустава. В то же время нет достоверной разницы в клинических функциональных результатах между роботизированными и традиционными методами выполнения операций в раннем послеоперационном периоде.

- Вот статья от наших коллег из Великобритании за 2023 год. Здесь сказано, что точность позиционирования имплантата значительно повышается, но это не привело к статистически значимому улучшению клинических результатов лечения. В другой публикации сравнивают 3000  традиционных эндопротезирований и 1800 роботизированных. Выводы: робот-ассистенция улучшает позиционирование имплантатов, снижает показатель интраоперационных осложнений, в то же время удлиняет операцию на 20 минут, - сообщил Андрей Корыткин.

Итак, что можно сегодня однозначно утверждать о робот-ассистированной хирургии? Применение этой технологии улучшает положение имплантов? Да, безусловно. Сокращает ли она время операции? Специалисты, которые регулярно используют робот, говорят, что на данный момент практически нет, а со временем и приобретением опыта время операции будет сокращаться. Улучшает ли она результаты лечения пациента? Об этом мы сможем судить через какое-то время, когда накопятся данные длительного наблюдения за прооперированными пациентами. Стоит ли такая операция дороже? Конечно, да. Изменит ли применение робота частоту повторных операций? На этот вопрос, по мнению А. Корыткина, мы никогда не получим ответ.

- Вывод: нет ничего плохого в использовании роботизированных технологий, мы должны продолжать интегрировать их в российскую хирургическую практику, при этом нельзя забывать о её высокой себестоимости, - резюмировал директор Новосибирского НИИТО.

Незаменимость робота

Заместитель главного врача ГКБ N31 им. академика Г.М. Савельевой (г. Москва), главный травматолог-ортопед ДЗМ, доктор медицинских наук Георгий Айрапетов остановился на том разделе ортопедии, где использование навигационных систем или роботических технологий можно считать золотым стандартом. Речь идёт о коррекции внесуставной деформации коленного сустава. Это деформации в области бедра или голени, которые нарушают нормальную ось конечности. Клинические примеры, на которых построил своё сообщение эксперт, убедительно показывают преимущества роботизированной операции. При этом, как подчеркнул специалист, необходимо выполнить дополнительное предоперационное обследование, в частности, компьютерную томографию, а после оперативного вмешательства назначить пациенту правильную программу реабилитации.

В свою очередь главный врач Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования (г. Смоленск), главный внештатный травматолог-ортопед Минздрава России в Центральном федеральном округе, кандидат медицинских наук Анатолий Овсянкин поделился своим мнением, есть ли необходимость в роботе при эндопротезировании тазобедренного сустава.

- Любая технология проходит эволюцию. Мы видим не только на чужом, но уже и на собственном опыте, как технология роботизированного эндопротезирования совершенствуется, - говорит А. Овсянкин.

Российской ортопедии ещё очень далеко до опыта США, где планируется к 2030 году выполнять ежегодно до 630 тысяч операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. И всё-таки, считает главный врач смоленского ФЦТОЭ, собственный опыт уже таков, когда следует делать выводы и работать над ошибками. В этом учреждении роботическая платформа появилась в 2021 году. С тех пор выполнено 440 робот-ассистированных операций, из них 197 протезирований тазобедренного сустава.

- Какие преимущества? 3D-формат планирования позволяет хирургу максимально точно позиционировать имплантат. Бережное отношение к тканям, снижение болевого синдрома, ранняя мобилизация пациента – в значительной мере это влияет на функциональные показатели. Из недостатков: дополнительное КТ-обследование пациента повышает лучевую нагрузку, - отметил А. Овсянкин.

Обращаясь к молодым коллегам, участвовавшим в конференции, Анатолий Овсянкин заметил: на этапе освоения любой новой технологии есть свои проблемы. Не следует этого бояться. Кривая обучения хирурга выполнению робот-ассистированных оперативных вмешательств, по опыту Смоленского центра травматологии и ортопедии – в среднем семь операций. А уже двенадцатую операцию хирург может выполнять полностью самостоятельно и уверенно, без каких-то технических проблем и лишних манипуляций.

– Конечно, всех интересует ответ на вопрос, может ли роботическая платформа полностью заменить хирурга в операционной? Я скажу «нет». Точно так же, как нельзя хирургу целиком сосредоточиваться на работе с использованием роботической системы, поскольку можно забыть мануальную технику, и это рано или поздно скажется на качестве оказания хирургической помощи. Никогда нельзя исключать вероятность того, что во время малоинвазивной операции возникнет экстренная необходимость в конверсии. С такой проблемой сталкивались наши коллеги в абдоминальной хирургии, когда многие из них полностью перешли в формат лапароскопии и разучились работать скальпелем. Не нужно допускать подобного в травматологии-ортопедии, - посоветовал А. Овсянкин.

Сравнивай и выбирай

Руководитель Центра травматологии и ортопедии Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова кандидат медицинских наук Олег Пиманчев сравнил возможности двух роботических систем при протезировании коленного сустава. В общей сложности в Пироговском Центре выполнили, начиная с 2021 года, чуть больше 130 таких операций.

– Для начала хочу обобщить преимущества робот-ассистированного эндопротезирования. Эта технология позволяет разработать и реализовать индивидуальный операционный план на основе анатомических особенностей пациента. Она даёт возможность установить протез с максимальной точностью, минимизирует осложнения, связанные с позиционированием протеза, обеспечивает оптимальное сохранение здоровой костной ткани. Всё это способствует ускоренному восстановлению функции сустава и продлевает срок службы эндопротеза, уменьшает интенсивность болевых ощущений после операции, сокращает срок пребывания пациента в стационаре. Робот обеспечивает повышенный уровень контроля и безопасности всех этапов операции, уменьшает кровопотерю. Из недостатков, пожалуй, назову только высокую стоимость оборудования и операции. При этом стоимость как самой операции, так и расходных материалов в настоящее время полностью покрывается тарифом ВМП, – подчеркнул Олег Пиманчев.

Теперь собственно о сравнении марок ортопедических роботов. Длительность операции, выполненной с помощью различных аппаратов, одинаковая – в среднем 50 минут. Есть разница только в том, сколько времени требуется на планирование вмешательства. Например, одна система позволяет проводить планирование в режиме онлайн прямо в условиях операционной и сразу же начинать оперировать, тогда, как для другой системы план нужно составлять заранее, на это уходит от 3 до 12 часов.

Далее, подготовка к калибровке системы непосредственно в операционной – тоже одинаковая продолжительность при хорошем навыке хирурга. Оценка результатов выполненного эндопротезирования: по словам эксперта, качество одинаково высокое при условии, что всё правильно спланировано, и у хирурга большой опыт. Для этого и проводятся подобные научно-практические конференции, которые позволяют поделиться опытом и обсудить возникающие вопросы.

На роботе точнее  

Один из лидеров в России по эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов ведущий научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова доктор медицинских наук Сергей Каграманов в начале своего сообщения повторил сказанное другими участниками форума.

– Как и многие наши коллеги, мы пытались проанализировать литературу. Есть публикации, где исследователи не обнаружили никакой разницы в результатах удовлетворённости пациентов. В одной из статей отмечено: при «ручном» эндопротезировании тратится меньше времени, зато роботизированное эндопротезирование может обеспечить более точное выравнивание компонентов, что, впрочем, никак не влияет на краткосрочные клинические результаты. Выводы ещё ряда исследований тоже говорят, что не установлено каких-то значимых различий по частоте осложнений между мануальными и роботизированными методиками. В общем, из статьи в статью прослеживается одна и та же мысль: робот-ассистированная методика популярная, но она не даёт никаких преимуществ на коротком сроке наблюдения в отличие от отдалённого послеоперационного периода. Здесь мы видим эффективность работы системы, а именно,  точность позиционирования эндопротезов, - отметил С. Каграманов.

Как признался представитель НМИЦ имени Приорова, где опыт выполнения робот-ассистированных операций эндопротезирования суставов давно превысил 400, поначалу здесь относились к роботизированным технологиям весьма критично. И когда получили первый аппарат, начали потихоньку определять предел его возможностей.

– В основном у нас в отделении были не простые клинические случаи, а сложные деформации. Поэтому мы начали клинический поиск «предела возможностей» данной технологии и получили хорошие результаты. Теперь мы уверенно говорим, что ни высокий индекс массы тела, ни высокая степень деформации у пациентов не являются противопоказанием для эндопротезирования с использованием роботизированных систем, – сообщил Сергей Каграманов.

На вопрос из зала, какому варианту выполнения операции он сам отдаёт предпочтение - роботизированному или мануальному, - Сергей Каграманов ответил так: «На роботе получается точнее. После выполнения роботизированного эндопротезирования в рентген-кабинет можно не ходить. Любые новые технологии, любой прогресс позволяют врачу развиваться и находить персонифицированные подходы к лечению пациентов. Я вижу только преимущества этой технологии».

Он есть и будет

Своим опытом с российскими коллегами поделились специалисты из ОАЭ, Турции, Южной Кореи, Индии, Израиля и Великобритании. Данный факт в очередной раз доказывает: медицина вне политики. А ещё стало очевидно, что специалисты во всех странах проходят через одни и те же трудности овладения новой технологией, испытывают одни и те же надежды и сомнения.

Никто из зарубежных экспертов не стремился преувеличить достоинства ортопедического робота в сравнении с мануальной хирургией, равно как и наоборот – никто не старался разубедить коллег в необходимости «пускать» роботическую технику в операционную. Послушать сообщения иностранных экспертов было полезно, чтобы убедиться в главном: российские специалисты оценивают возможности и результаты применения дорогостоящего оборудования правильно, их выводы объективны.

В завершение конференции сказаны очень важные слова о перспективах робот-ассистенции в отечественной ортопедии. По мнению профессора Георгия Айрапетова, роботизированная хирургия – уже не будущее, а настоящее российской медицины. Объём выполнения операций с использованием роботизированных платформ однозначно будет расти, так же, как и линейка роботических установок на отечественном рынке. Это неизбежно, если мы в принципе заинтересованы в развитии хирургии.

Его подержал главный врач Смоленского Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования Анатолий Овсянкин, который уверен в том, что дальнейшее внедрение и развитие этой технологии – реальная перспектива для отечественного здравоохранения.

Вообще естественная диалектика встраивания робот-ассистенции в иерархию хирургических технологий, по словам экспертов, предполагает три этапа. Первый – дистанцирование или отрицание, и этот этап для наших хирургов, к счастью, уже позади. Второй этап – всеобщее увлечение новой технологией, стремление активно её применять. Наконец, третий этап – разумное применение технологии по строго определённым показаниям. В настоящее время российская ортопедия, по всей видимости, находится между вторым и третьим этапами, а это внушает оптимизм.

 Обсуждения, дискуссии, участие в «живой хирургии» в рамках научно-практической конференции в Пироговском Центре дали необходимый результат - подтвердили эффективность применения, преимущества и высокую перспективность робот-ассистированных технологий.

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»