Незаменимые есть: бывают ситуации, когда рука «робота» надёжнее руки хирурга

 Говорить о роли и месте роботических технологий в хирургии можно бесконечно, поскольку тема сама по себе интересная и к тому же неисчерпаемая.  Дискуссия о том, оправданы ли ожидания хирургов от выполнения операций с помощью робот-ассистированных платформ, продолжается уже 18 лет - с тех самых пор, как в 2007 году в России появился первый хирургический «робот» и тем самым был дан старт реализации роботической программы. То есть до сих пор нет стопроцентного признания незаменимости «робота» в качестве помощника хирурга.

 Да, но…

 Надо признать, что с тех пор стремительного увеличения объёмов применения этой технологии в российских медицинских организациях так и не произошло. И хотя роботизированную платформу задействуют для выполнения вмешательств в разных анатомических зонах, общее количество выполняемых робот-ассистированных операций растёт не так быстро, как хотелось бы тем, кто верит и лично убедился в возможностях этого чуда техники.

 В «МГ» № 27 от 12.07.2023 года мы начали разговор о значении робот-ассистенции в хирургической практике и о том, что препятствует более активному применению данной технологии в нашей стране. «Медицинская газета» стремится быть объективной, то есть собрать всё разнообразие мнений о том, каковы преимущества робот-ассистированной хирургии перед «классической» эндовидеохирургией и открытыми вмешательствами, и есть ли таковые в принципе. 

 Один из экспертов, мнению которого, бесспорно, можно доверять - заведующий кафедрой экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета РНИМУ им. Пирогова  доктор медицинских наук, профессор Николай Матвеев - назвал три фактора, которые следует учитывать, говоря о будущем роботической хирургии.  Первый - научно-технический прогресс невозможно остановить. Второй - в реализации любой идеи следует руководствоваться здравым смыслом. Третий - экономика здравоохранения постоянно требует учитывать её интересы.

 Таким образом, по мнению специалиста, однозначного ответа на вопрос, надо ли стремиться к более активному внедрению робот-ассистенции в отечественной хирургии, быть не может. Любой ответ - положительный или отрицательный - окажется смысловой конструкцией «да, но…».

 Однозначное «да»

 Своими мнениями о значении робот-ассистенции с читателями «МГ» уже делились абдоминальные, торакальные и детские хирурги, урологи и травматологи-ортопеды. Сегодня в роли эксперта доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения оперативной гинекологии МОНИИАГ им. академика В.И.Краснопольского, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Антон Фёдоров.

 Ценность хирургической технологии определяется не только её ценой, - так сформулировал один из хирургов, рассуждая о запредельно высокой стоимости роботизированных платформ и инструментария к ним. Автор этой формулы имел в виду, что само по себе выполнение хирургических вмешательств с помощью робота-ассистента не принижает значения недорогих видеоэндоскопических и мануальных операций. Ведь не ставится же, слава богу, целью полностью заменить хирурга в операционной роботом.

 Антон Фёдоров имеет более чем двадцатилетний опыт работы в области оперативной гинекологии, из них десять с лишним лет - с помощью  роботизированной платформы. Столь большая практика позволяет ему по-своему интерпретировать формулировку «ценность хирургической технологии определяется не только её ценой». В понимании профессора Фёдорова, положительный имидж этому разделу хирургии создаёт вовсе  не высокая стоимость оборудования, которая ограничивает его доступность для большинства клиник и тем самым делает ещё более привлекательным. На самом деле репутация робот-ассистенции основана на том реальном ресурсе, которым обладает эта технология. Речь идёт о возможностях управляемой хирургом «железной руки», которые в ряде случаев не просто превосходят возможности мануальной или лапароскопической хирургии, а позволяют делать то, что в принципе вряд ли получится сделать руками человека.     

 - В гинекологии есть такие разделы, где «робот» заменить даже самыми опытными руками хирурга просто невозможно. Могу назвать как минимум два «золотых стандарта» робот-ассистенции. Первый - манипуляции в труднодоступном месте, где неудобно оперировать ни открыто, ни лапароскопически. Второй - оперативные вмешательства с области малого таза у пациенток с морбидным ожирением, - говорит Антон Фёдоров.

 Ошибка восприятия

 В принципе, отмечает профессор Фёдоров, в гинекологии любую операцию можно сделать открытым доступом. Но стремление к технологическому прогрессу естественно для любой сферы деятельности человека, включая медицину. Если ещё 30 лет назад многие хирургические  стационары и специалисты весьма скептически отнеслись к появлению эндовидеохирургии, то в настоящее время таких, наверное, уже не осталось. Вероятно, как считает Антон Фёдоров, через какое-то время с «роботом» будет точно так же, даже несмотря на то, что сегодня в глазах многих вся ценность этой технологии меркнет перед её высокой ценой. 

 Насколько поверхностно такое восприятие робот-ассистенции, эксперт пояснил на следующем примере. Несколько лет назад появилась научная статья итальянского хирурга, который занимается проблемой эндометриоза и возможностями использования роботизированной платформы при оперативном лечении этой патологии. Статья называлась «Money for Nothing», как известная песня группы  Dire Straits. В переводе - деньги просто так, ни за что. Автор посчитал, сколько денег тратится на лапароскопию, и сколько на роботическую операцию при эндометриозе.

 Формальный вывод был ожидаемый: клиника тратит денег больше, когда хирург оперирует на «роботе». Но роботизированная платформа показала неоспоримое преимущество в качестве хирургического вмешательства. У пациенток, которых оперировали с помощью робота-ассистента, меньше потребность в обезболивании, реже частота функциональных нарушений, в частности, дизурии, проблем с опорожнением кишечника. Женщины быстрее восстанавливаются после операции и возвращаются к труду. Таким образом, время госпитализации сокращается, а койко-день - серьёзная статья расходов у любой клиники. 

 - Вы удивитесь, но, согласно расчётам наших американских коллег, кривая себестоимости хирургического лечения эндометриоза растёт в направлении от роботизированной операции к лапароскопической, а затем к открытой. Не наоборот, как ошибочно полагают многие! Расходы на пребывание пациенток в стационаре меньше при операциях в малом тазу, которые выполняются с помощью «робота». Данное обстоятельство, безусловно, обусловливает экономическое преимущество роботизированной хирургии. Думаю, мы можем в этом смысле доверять американцам, они умеют считать деньги, - продолжает А. Фёдоров. 

 Трудно и тяжело? Это – к «роботу»

 Говоря о других достоинствах робот-ассистенции в гинекологии, ведущий специалист МОНИИАГ отметил также уровень визуализации. Как следствие - более высокая, чем при лапароскопии, хирургическая безопасность.

 - Есть ситуации, при которых особенно высоки риски интраоперационных осложнений. В частности, резекции кишечника при эндометриозе.  Мы видим по своему опыту, что во время робот-ассистированного вмешательства существенно возрастает возможность выявить хирургические осложнения, что позволяет сразу же их устранять. Например, случайная травма мочеточника не реализуется в свищ, если мы обнаружим и ушьём её прямо в ходе оперативного вмешательства, а не по его завершении, - отметил Антон Фёдоров.

 Что ещё очень важно, «робот»-ассистент хорош в тех ситуациях, когда хирургу трудно физически. Речь идёт о гинекологических операциях пациенткам с морбидным ожирением. Самая крупная пациентка хирургов МОНИИАГ имела индекс массы тела 75, то есть её вес на тот момент был 228 килограммов.

 - У нас для таких случаев имеется специальный операционный стол, который рассчитан на большую массу тела. Но остаётся другая проблема: в подобных ситуациях искусство хирурга в первую очередь заключается в том, чтобы… начать операцию. Ты должен поставить троакары пациентке точно в нужную позицию, а это непросто, учитывая большую толщину передней брюшной стенки. И когда ты, наконец, установишь троакары, твоя спина уже мокрая от пота. А дальше есть два варианта: либо хирург продолжает несколько часов стоять с мокрой спиной у операционного стола, работая эндоскопическим инструментом в глубине тела, либо он сидит комфортно за консолью и делает операцию, управляя рукой «робота». Мне больше нравится второй вариант, - поясняет профессор Фёдоров.

 Упоминание о нескольких часах вовсе не фигура речи: эксперт говорит о

пациентках с раком эндометрия на фоне сахарного диабета, ожирения и гипертонии. Таких полиморбидных пациенток в гинекологии сейчас стало много. А полиморбидность создаёт дополнительные сложности: в иных ситуациях нет возможности ни открыто, ни вагинально, ни лапароскопически убрать опухоль. И только с помощью роботизированной платформы оказалось возможно это сделать.

 Вот почему комфорт для хирурга в этом случае вовсе не каприз, а настоящая потребность, если учесть, что среди хирургов-гинекологов много женщин. И если уж мужчинам с трудом удаётся выставить троакары на брюшной полости при морбидном ожирении у пациенток, что говорить о представительницах слабого пола? 

  - Мы провели собственное исследование, как себя чувствует хирург, который оперирует с помощью «робота». Уже опубликована научная статья по его итогам. В ходе этого проекта проверяли состояние симпатической и парасимпатической нервной системы, проводили холтеровское мониторирование хирургам, которые делают лапароскопические операции и оперируют роботически. Так вот, «робот» показал явное преимущество в состоянии вегетативной системы хирурга. То есть не только пациент, но и сам врач легче переносит даже длительную и сложную робот-ассистированную операцию, он меньше устает. Безусловно, это отражается на результатах хирургического вмешательства, - подчеркнул Антон Фёдоров.

 Не престижа ради, а пользы для

 Подытоживая, эксперт ещё раз подчеркнул: у него нет сомнений в том, что технология роботической хирургии оправдывает себя в ряде клинических случаев стопроцентно, и замены ей не существует. При этом задействовать «робот» в простых операциях нецелесообразно. Прежде всего потому, что мы себе этого не можем позволить по экономическим причинам.

 - Также хочу обратить внимание на следующее условие. Нет смысла закупать роботизированные хирургические платформы в каждую городскую больницу, где есть отделение гинекологии. Но такая техника, конечно, должна стоять во всех федеральных медицинских центрах, тем более, что «робот» мультидисциплинарный, на нём могут и должны работать хирурги разных специальностей: абдоминальные, торакальные, эндокринные, гинекологи, урологи. Возможно, региональные  перинатальные центры должны иметь «роботов». Возможно, часть стационаров третьего уровня. Но нельзя допускать, чтобы такая техника простаивала. «Робот» становится экономически выгодным, когда с его помощью выполняется 150-200 операций в год, в этом случае клиника начинает не тратить деньги, а зарабатывать, она в плюсе. Если же учреждение просто купит «чтобы было не хуже, чем у других» в расчёте на 10 операций в год, то это бессмысленная трата денег, - предостерегает профессор Фёдоров.

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»