Никаких затрат, зато какой эффект! Скрининг глаукомы может предотвратить слепоту у тысяч россиян

Заведующий отделением микрохирургии глаза ГКБ N15 им. О.М.Филатова (г. Москва) кандидат медицинских наук Дмитрий Кац на вопрос корреспондента «МГ» о том, чем его привлекает тематика, связанная с лечением глаукомы, ответил: тем, что это сложно. Специалисты, для которых «сложно» и «интересно» - профессиональные синонимы, и которые десятилетиями сохраняют в себе это стремление разрубать наиболее проблемные узлы в офтальмологии, - опора медицины.  

 - Дмитрий Васильевич, наша страна гордится тем, что Международный День офтальмолога отмечается 8 августа в честь великого советского врача и учёного Святослава Фёдорова. Почти сорок лет прошло с тех пор, как в 1986 году академик Фёдоров создал свой знаменитый межотраслевой комплекс и показал, как, по его мнению, в принципе должна быть выстроена система оказания современной офтальмологической помощи. По-вашему, какие принципы организации работы офтальмологической службы, заложенные Фёдоровым, актуальны сегодня, или настоящее время диктует новые условия и правила?

 - Наследие академика Фёдорова невозможно переоценить, тем не менее,  действительно принципы работы нашей службы сегодня другие, равно  как и технологии лечения. Давно отказались от конвейера «ромашка» в операционной. Передвижные офтальмохирургические комплексы - когда большая команда специалистов отправлялась на теплоходе в удалённые районы оперировать - тоже остались в прошлом, потому что отделения офтальмологии есть во всех областных больницах и многих муниципальных.  

 Если говорить о Москве, сейчас здесь совершенно другие принципы работы офтальмологической службы, нежели были ещё десять лет назад. В частности, в плане маршрутизации пациентов с патологиями органа зрения. Так, на базе ГКБ N15 имени Филатова работает городской Глаукомный центр. Также мы занимаемся лечением беременных женщин с офтальмологическими проблемами. А, например, у Боткинской больницы одна из специализаций - лечение пациентов офтальмо-онкологического профиля. Горбольница N67 ориентирована, в том числе, на ведение пациентов с болезнями глаз, которые ассоциированы с сахарным диабетом.

 Такая профилизация офтальмологических отделений в одном городе способствует тому, что за счёт больших объёмов диагностики и лечения специалисты накапливают больше опыта и получают более высокие результаты в конкретном разделе офтальмологии. Не надо заниматься всем понемножку, лучше узконаправленно, зато много и качественно.

 - В то же время есть заболевания органа зрения, лечением которых занимаются все без исключения государственные клиники, не говоря о негосударственных. В частности, катаракта. Стабильно высокая заболеваемость катарактой - это закономерность? Таков естественный ход событий, что с постарением человека хрусталик мутнеет?

 - Таков естественный физиологический ход событий, вы правы. Однако, заболеваемость катарактой начала расти со второй половины 20 века, что связано с увеличением продолжительности жизни людей.  

 Естественно, офтальмологическая служба страны и каждого субъекта РФ вынуждена выстраивать свою работу с учётом потребности в том или ином виде помощи. Все специализированные клиники и все отделения офтальмологии в многопрофильных стационарах занимаются катарактальной хирургией, и объёмы их работы будут только нарастать. Это, на мой взгляд, рациональное организационное решение, учитывая  тот факт, что в отличие от глаукомы, диабетической ретинопатии и травм глаза, лечение катаракты даёт практически стопроцентное выздоровление.

 Другое дело, что не при всех вариантах катаракты есть возможность пролечить пациента в любом медицинском учреждении. В частности, провести замену хрусталика при его подвывихе, когда порваны связки хрусталика, можно только в той клинике, где для этого имеется  необходимое дополнительное оснащение и опыт специалистов.

 - Как раз Святослав Фёдоров 65 лет назад выполнил первую в нашей стране операцию по замене хрусталика глаза. Наверное, по тем временам это действительно была революция в офтальмологии. А есть ли необходимость и дальше совершенствовать этот подход к лечению катаракты, или вершина малотравматичности и результативности уже достигнута?

 - Действительно, хирургическое лечение катаракты - традиционно самый высоко востребованный раздел офтальмологии. В настоящее время совершенствуются разве что материалы, из которых изготавливается интраокулярная линза. Сам по себе принцип замены собственного помутневшего хрусталика искусственным вряд ли может иметь альтернативу, потому что ничего другого при данной патологии придумать невозможно.

 К слову, при академике Фёдорове ещё не было мультифокальных ИОЛ, которые позволяли бы человеку с одинаковым успехом видеть вдали, вблизи и на среднем расстоянии. Теперь такие хрусталики есть. Причём, их качество также совершенствуется: в отличие от первых вариантов нынешние не провоцируют у человека появление радужных кругов перед глазами. За счёт совершенствования материалов частично удаётся решать проблему вторичной катаракты, а также помутнения искусственного хрусталика.

 Одним словом, знаменитые советские хрусталики «Спутник», которые выпускал сам МНТК «Микрохирургия глаза», сыграли огромную роль в период становления катарактальной хирургии в нашей стране. Но с течением времени прогресс неизбежен и в плане технологий, и качества расходных материалов.   

 Продолжается разработка хирургического оборудования для факоэмульсификации. Создатели такой техники стремятся достичь ещё более высокой степени мини-инвазивности вмешательства, визуализации операционного поля и подачи ультразвука, с помощью которого хирург дробит помутневший хрусталик.

 - По поводу глаукомы, которая является предметом вашего личного профессионального интереса и специализацией отделения. Что является наиболее проблемным - постановка точного диагноза или эффективное лечение глаукомы?

 - Вы удивитесь, но главная проблема - позднее выявление, запущенность заболевания. И эта ситуация обострилась после того, как в нашей стране был отменён скрининг глаукомы. Во времена Советского Союза осмотр офтальмологом и измерение внутриглазного давления был обязательным при посещении пациентом поликлиники по месту жительства и даже в медпунктах на предприятиях.

 Сегодня эта простая, малозатратная диагностическая процедура не входит в программу диспансеризации. Об этом мы - офтальмологи - весьма сожалеем, поскольку глаукома приводит к необратимой слепоте, ведь она связана с гибелью зрительного нерва. И в том случае, когда пациент обращается к нам с уже выраженной клинической картиной глаукомы, и в тех случаях, когда глаукома становится случайной находкой, с высокой степенью вероятности можно говорить о запущенной форме заболевания. По мировой статистике, 20% людей с впервые выявленной глаукомой обречены на безвозвратную потерю зрения.

 - От кого или от чего зависит принятие решения, которое позволило бы вернуть массовое обследование населения на предмет глаукомы и тем самым обеспечить доклиническую диагностику?

 - Такое решение может принять Министерство здравоохранения России с подачи главного офтальмолога и профессионального офтальмологического сообщества. Как член Президиума Российского глаукомного общества, могу сообщить абсолютно достоверно: мы начали поднимать эту тему совместно с главным офтальмологом Департамента здравоохранения Москвы Г.Ш.Аржиматовой. В апреле нынешнего года на I Московском конгрессе офтальмологов с международным участием я читал лекцию о важности скрининга глаукомы и диспансерного наблюдения при этом заболевании. Хотелось бы, чтобы нашу обеспокоенность разделили и коллеги в регионах так же, как её разделяют специалисты в Москве. Мы видим в столице заметный рост заболеваемости глаукомой.

 Подчеркну, для организации скрининга не нужны дополнительные финансовые затраты, поскольку приборы для измерения внутриглазного давления есть в каждом кабинете окулиста. И, к слову, проводить измерение может не только врач, но и медсестра. Требуется исключительно организационное решение. Учитывая, что при глаукоме от момента начала до необратимой слепоты проходит в среднем 10-15 лет,  представьте, что человек, заболевший в 40-50 лет, к наступлению пенсионного возраста будет уже незрячим инвалидом. Для государства выплаты по инвалидности оборачиваются гораздо более существенными финансовыми тратами, чем организация работы глаукомного кабинета в поликлинике.

 Хочу в качестве примера привести то, как чётко организована в первичном звене работа с пациентами, имеющими диагноз «сахарный диабет». Для них диспансерное наблюдение у офтальмолога стало обязательным.

 - Чем вас, как хирурга, привлекает эта сложная патология? Не случайно же на интернет-сайте РГО есть раздел «Кошмары глаукомы», где коллеги делятся опытом сложных клинических случаев. Понятно, что это шутливое название, но в нём лишь доля шутки, а в целом - истина.

 - Да, офтальмологи глаукому не любят. Как я уже сказал, в отличие от других патологий органа зрения, где человек пришёл к тебе «полуслепым», а ушёл зрячим, при глаукоме он может прийти и уйти с одним и тем же уровнем зрения. Или даже с ещё более низким, потому  что саму по себе операцию при глаукоме пациенты переносят гораздо тяжелее, чем при той же катаракте, патологии сетчатки или роговицы.

 Когда я в 1990-х годах начал присматриваться к этому направлению,  катарактой занимались все, а глаукома была менее интересна. Огромное значение в формировании моего интереса сыграло и то, что на базе Филатовской больницы уже тогда была расположена кафедра офтальмологии Пироговского университета, бывшего Второго Московского медицинского института, возглавлял которую академик Аркадий Павлович Нестеров. Именно при нём ещё в 1980-е годы среди направлений научной деятельности кафедры появилась тематика патогенеза, диагностики и лечения глаукомы. Природа и хирургия катаракты показались мне слишком простыми и понятными, то ли дело – глаукома: и страшно, и интересно одновременно.

 - Именно на этой кафедре в конце 1990-х годов была разработана прогрессивная методика модифицированной транссклеральной лазерной циклокоагуляции при первичной открытоугольной глаукоме. Практикуется ли такое лечение в вашем отделении в настоящее время?

 - С тех пор мы модифицировали методику с учётом новых поколений лазерного оборудования. И хотя основными остаются различные хирургические варианты лечения глаукомы, транссклеральная лазерная циклокоагуляция до сих пор практикуется. Она остаётся альтернативным подходом в тех случаях, когда мы имеем дело с так называемыми «сложными глазами» или речь идёт о пациентах, которые не перенесут хирургическое вмешательство.

 - Судя по тому, что именно на базе ГКБ N15 работает московский Городской глаукомный центр, уровень эффективности лечения этой патологии здесь самый высокий. Вы аккумулируете у себя вообще всех пациентов с глаукомой?

 - Нет, только проблемных. Когда есть трудности с постановкой диагноза и определением формы болезни, пациента направляют к нам. Здесь же мы определяем наиболее оптимальную тактику лечения в сложных случаях.

 Кроме того, наш Центр ведёт большую научно-образовательную работу. Здесь проходят обучение студенты и ординаторы. Мы занимаемся исследовательской деятельностью. Поскольку отделение лазерной микрохирургии глаза Филатовской больницы - самое крупное в столице, у нас объективно много материала для анализа и обобщения. Ежегодно выходят научные публикации, подготовленные специалистами нашего отделения. Читаем лекции для врачей, пишем учебники для вузов, участвуем в разработке клинических рекомендаций. Итог такой погружённости в науку - половина сотрудников отделения имеют учёную степень кандидата медицинских наук. И это, я уверен, не предел.

 - Дмитрий Васильевич, в завершение не могу не спросить: что касается технической и технологической оснащённости, кадрового потенциала и результатов работы федеральных клиник, офтальмологических отделений в областных и городских больницах, насколько велика разница?  

 - Сложно сказать, как по всей стране, но в Москве такой разницы точно нет. Единственное, в чём федеральные учреждения нас превосходят - в объёмах оказания помощи. Но это естественно, поскольку поток пациентов там выше. Что же касается оснащённости и квалификации специалистов, нам точно не на что жаловаться.

Беседу вела  Елена БУШ,

обозреватель «МГ»