Путь в неизвестное. Самая сложная и «разорительная» хирургия не имеет альтернативы

В начале 1990-х гг. в Российском научном центре хирургии было создано первое в нашей стране самостоятельное отделение хирургии аорты и её ветвей. Традиционно патологией аорты занимались в сосудистом отделении, и в основном это были операции на брюшном отделе. Для того, чтобы начать активно оперировать на восходящей, грудной и торакоабдоминальной аорте, нужно было придать данному направлению особый статус. По большому счёту, аорту вполне можно считать не просто главным кровеносным сосудом, а органом, причём жизненно важным.

Инициатором создания нового отделения в РНЦХ стал тогда ещё молодой, но уже ярко заявивший о своей неординарности специалист – ныне директор Института кардио-аортальной хирургии РНЦХ им. Б.В.Петровского, президент Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, академик РАН Юрий Белов. На недавнем симпозиуме аортальных хирургов в Томске он и его единомышленники подводили очередные итоги, говорили о достижениях и проблемах. Каким видится завтрашний день отечественной аортальной хирургии, её главный идеолог академик Белов рассказал в беседе с корреспондентом «МГ».

Разобрали на фрагменты

– Юрий Владимирович, за 40 лет, которые прошли с момента создания отделения аортальной хирургии в РНЦХ, другие учреждения так и не последовали вашему примеру. В системе здравоохранения Российской Федерации данное направление не получило самостоятельный статус. По-прежнему аорта «разобрана на части» между сосудистыми и кардиохирургами. Вас это огорчает?

– Безусловно, огорчает. Аортальную хирургию как большую проблему и важную задачу я высветил в начале 1990-х гг. потому, что и заболеваемость, и лечение сопровождались очень плохими показателями. Хирургическая летальность достигала 80% и даже 90%. Надо было принципиально изменить технологические подходы, кадровое обеспечение хирургии аорты. Вы верно заметили: сосудистые хирурги ограничивались только брюшной аортой, кардиохирурги оперировали восходящую и немножко дугу аорты. А если у пациента поражена торакоабдоминальная часть аорты, кто должен его оперировать?

Вообще, аорта – уникальное анатомическое явление, аналогов которому в организме нет в том смысле, что она, с одной стороны, объединяет кардио-
и сосудистых хирургов, а, с другой стороны, предполагает возможность изолированного подхода к разным её отделам разными специалистами. Ведь нет же хирургов, которые специализируются только на правой почке или только на левой, на правом или левом полушарии головного мозга. А разобрать на зоны интереса главный кровеносный сосуд организма, по ветвям которого кровоснабжаются все органы и системы, почему-то оказалось возможным.

В моём понимании это было изначально неправильно, что убедительно доказывала статистика смертности и хирургической летальности. Надо было заняться стратегическим развитием всего аортального направления, а не отдельных её участков.

В общем, мы начали путь в неизвестное. Посоветоваться не с кем, поскольку в нашей стране тогда не было хирургов, которые имели опыт работы на всей аорте от восходящей до брюшной. Мы были одинокими, но дерзкими и упорными.

– Ваши дерзость и упорство дали отличные результаты и высоко оценены: сначала Государственная премия, затем Премия Правительства Российской Федерации за достижения в развитии аортальной хирургии. А тогда, на старте, коллеги вас поддержали? Ведь вы посягнули ни больше ни меньше на устои…

– Кто-то поддерживал, кто-то возражал, но возражения только придавали нам сил. Шаг за шагом новое отделение в РНЦХ развивалось. Снизились и стабилизировались показатели послеоперационной летальности с 80% до максимальных 5%. В какой-то момент стало очевидно, что наша модель организации работы и применяемые нами технологии аортальной хирургии должны быть транслированы в клиники за пределами столицы.

Тогда мы начали организовывать школы аортальной хирургии, научные конференции. Чтобы популяризировать данную специальность и поддержать коллег в регионах, решено было проводить ежегодный Всероссийский аортальный симпозиум не только в Москве, но и в других городах. Его площадками уже стали Самара и Томск, на следующий год местом встречи назначен Нижний Новгород.

Однако задача-максимум ещё не решена: не только в результатах применения разных технологий, но и в организации оказания помощи пациентам с заболеваниями аорты остаются серьёзные проблемы. Поэтому сегодня речь нужно вести уже не про обучение отдельных хирургов, а про необходимость сформировать идеологию и стратегию развития отечественной аортальной хирургии с чётким планом её реализации.

Нужны лидеры

– В среднем по РФ показатели послеоперационных осложнений и летальности при патологиях аорты выше, чем в вашей клинике?

– К сожалению, да. И это объяснимо: в нашем Центре не единичная, а потоковая аортальная хирургия. Каждый день выполняются три операции, за год более 400. Большинство из них с искусственным кровообращением, то есть вмешательства наивысшего класса сложности.

Объёмы и результаты операций на аорте, сопоставимые с РНЦХ, показывают лишь федеральные кардиохирургические центры, и то не все. Нам необходимо подтянуть до примерно таких же качественных результатов крупные многопрофильные стационары в субъектах РФ, которые для начала взяли бы на себя оказание экстренной хирургической помощи при остром аортальном синдроме.

– Для достижения результатов, сравнимых с вашими, региональным клиникам требуется технологическое дооснащение, дополнительное финансирование или что-то ещё?

– Прежде всего требуется желание. Вы думаете у нас изначально было достаточное финансирование, весь набор оборудования и расходных материалов? Меня академик Петровский поначалу упрекал: «Юрий Владимирович, вы разоряете РНЦХ».

В хирургии аорты, конечно, расходуется больше, чем где-либо, крови и кровезаменителей, лекарств, разных систем поддержки организма. Мы используем дорогостоящие протезы аорты и клапанов. Но! Для того, чтобы начать заниматься этим разделом хирургии и развивать его, в первую очередь нужны не деньги, а лидеры – такие хирурги, которые возьмут на себя функции организатора и ответственность за результаты.

– Какой вы видите структуру лечебной сети, где оказывают помощь пациентам аортального профиля? Нужны ли в каждом субъекте РФ центры аортальной хирургии, по мощности сопоставимые с вашим?

– Это самый сложный из всех вопросов, ответы на которые нам предстоит найти. Как самостоятельная, изолированная клиника аортальной хирургии – затея бессмысленная, она всегда должна быть в структуре центра сердечно-сосудистой хирургии либо многопрофильного стационара. При этом заболеваемость не настолько велика, чтобы открывать такие подразделения в каждом городе страны. В то же время есть экстренные состояния, при которых оказание помощи должно быть незамедлительным, иначе финал трагический. Следовательно, острый аортальный синдром нужно уметь оперировать в непосредственной близости к месту проживания больного.

Учитывая все эти условия, оптимальной выглядит схема, при которой плановая хирургия аорты остаётся за специализированными центрами сердечно-сосудистой хирургии, которых пусть не 89 по количеству регионов России, но больше десятка. А стационары, где выполняют экстренные вмешательства, должны иметь статус межрегиональных в плане аортальной хирургии, и маршрутизация пациентов должна быть выстроена с учётом кратчайших путей доставки больного.

К примеру, в настоящее время больного с острым расслоением аорты приходится везти с Чукотки или из Петропавловска-Камчатского в Хабаровск, потому что ни там, ни там нет стационаров, где оперируют на аорте. И даже если будет принято решение такие отделения организовать на базе местных больниц, не получится сделать это быстро, потому что кадры за один день подготовить невозможно. Следовательно, межрегиональный аортальный центр – оптимальное решение, только регионы обязаны гарантировать быструю транспортировку больных наземным транспортом либо санитарной авиацией.

– Что касается плановой хирургии аорты, существующих мощностей в стране достаточно?

– К сожалению, тоже нет. В РНЦХ постоянно в листе ожидания порядка 100 пациентов, которым требуется плановая реконструктивная операция на аорте.

Сильные аортальные хирурги работают в НМИЦ им. Мешалкина в Новосибирске, в НМИЦ им. Алмазова в Санкт-Петербурге, в Красноярском ФЦССХ, в Хабаровском ФЦССХ, в Пензенском и Астраханском федеральных кардиоцентрах, Томском НИИ кардиологии, в Институте Склифосовского, Бакулевском центре, в Кемеровском ИПССЗ. И везде есть очереди на плановые операции. Мы в совокупности оперируем совсем немного, закрывая из года в год лишь 10-12% от потребности.

Нам всем надо перейти с режима единичных случаев в неделю на каждодневные операции. Я говорил об этом на недавнем аортальном симпозиуме в Томске. Потоковая хирургия не только повышает доступность аортальной хирургии для пациентов, она резко повышает профессиональное мастерство самих врачей. Это сейчас главное, потому что технологии в принципе разработаны, нам не хватает именно мощи.

– Интенсивность зависит от федерального квотирования?

– Она зависит в первую очередь от энергии человека. В аортальной хирургии организаторам и специалистам нужен особый характер, чтобы, как говорится, «бороться и искать, найти и не сдаваться».

Требуется генеральная линия

– Много ли среди молодых хирургов тех, кто хочет посвятить себя аорте?

– Они есть, но не так много, как хотелось бы. Что останавливает? Из всех разделов хирургии аортальная – наиболее тяжёлая и физически, и морально. Многочасовые операции, высокие риски, огромная технологическая сложность. Легче и прибыльнее зубы лечить, эстетической хирургией заниматься. А здесь работа на износ.

Говорят: «Ваша хирургия кровавая». На наш взгляд, она красивая, буквально завораживающая. К тому же это реально борьба со смертью: при патологиях аорты альтернативы хирургическому лечению просто не существует.

– В какой-то момент сосудистая хирургия в нашей стране перестала быть самостоятельным разделом здравоохранения, её объединили с кардиохирургией. Есть главный специалист Минздрава по сердечно-сосудистой хирургии, который в большей степени представляет интересы кардиохирургии. Интересы же сосудистой хирургии не представлены в должной мере. Академик Белов – лидер общественного объединения сосудистых хирургов, что не позволяет вам официально курировать текущее состояние, определять дальнейшую стратегию сосудистой хирургии, включая аортальную. Согласны ли вы с таким положением дел? 

– Не согласен. Моя задача как президента РОАиСХ убедить Минздрав России в том, что необходимо, во-первых, выделить сосудистую хирургию как врачебную специальность, во-вторых, системе оказания помощи пациентам с патологиями сосудов придать статус сосудистой службы со своим коечным фондом, оборудованием, финансированием.

В отечественной лечебной сети около двухсот отделений сосудистой хирургии, но ни идеологически, ни методологически они не объединены. Нет генеральной стратегической линии: от чего отталкиваться, к чему стремиться, на что ориентироваться в подготовке кадров, какие технологии разрабатывать и внедрять.

Надеюсь, в течение ближайшего времени мне удастся переговорить об этом с руководством Министерства здравоохранения РФ.

Наперегонки с учениками

– Какова сегодня доля малоинвазивных вмешательств на аорте в вашей клинике и считаете ли вы, что нужно её увеличить? Или в хирургии аорты следует гнаться не за размером разреза, а за результатами?

– Что касается малоинвазивной аортальной хирургии, это направление, безусловно, надо развивать. В любой хирургии минимизация доступа имеет огромное значение. В то же время такое стремление не должно превалировать над здравым смыслом. Объективно при ряде патологий операция через большой разрез безопаснее для больного, тогда как маленький разрез сопряжён с высокими рисками.

Мы, конечно, интересуемся желанием человека, это в русле современной пациентоориентированной медицины. Хотя, честно говоря, последнее слово должно быть всё-таки за хирургом. Пациент голосует за эстетику послеоперационного рубца, тогда как хирург знает, как в данном случае правильнее оперировать, учитывая весь предшествующий опыт и особенности состояния конкретного больного.

– Именно в этом, как говорят ваши коллеги и ученики, уникальность школы Ю.Белова: будучи мастером открытой аортальной хирургии, вы не только не препятствуете, а содействуете развитию малотравматичного подхода.

– Так и есть. Убеждён, что специалистов, которые «исповедуют» разные хирургические доступы – открытый, минимальный, рентген-эндоваскулярный, – надо не разобщать, а, наоборот, объединять в рамках общей научно-клинической школы. Тогда школа будет действительно сильной.

– Какой вариант вы считаете оптимальным: когда хирург в рамках своего профиля занимается чем-то «узким» или предпочитает универсализм? Например, один сердечно-сосудистый хирург оперирует только на клапанах или только на коронарных сосудах,
а другой делает всё это плюс реконструкцию аорты.

– Я – за универсализм. И сам, и все мои 24 ученика, уже ставшие докторами медицинских наук, работают в основном как универсалы. Можем АКШ выполнить, клапан протезировать, даже врождённые пороки сердца оперировать, не говоря о хирургии любого отдела аорты и периферийных сосудов.

Скажу больше: я считаю, что вообще каждый хирург изначально должен быть многопрофильным. Во всяком случае, проходить обучение по общей хирургии следует всем, такой опыт может пригодиться и кардиохирургу, и нейрохирургу, и травматологу. 

Мне повезло, я изначально был сформирован как поливалентный хирург. В этом заслуга профессора Георгия Львовича Ратнера, заведующего кафедрой факультетской хирургии Самарского медуниверситета. Его научные и врачебные интересы были разнообразными – кардиохирургия, экстренная и плановая хирургия сосудов, хирургическое лечение гастродуоденальных язв, эндокринная хирургия. По примеру и под руководством профессора Ратнера я занимался и общей, и сосудистой, и торакальной хирургией. Резекцию желудка могу выполнить даже сегодня. Это мне дало преимущества, когда, приехав из Самары в Москву, я пришёл устраиваться на работу в РНЦХ. Поскольку Борис Васильевич Покровский тоже был поливалентным хирургом, он оценил уровень моей подготовки.

Выполнять одну операцию – точно не для меня. Я прошёл через это: в течение первых восьми лет работы в РНЦХ занимался аорто-коронарным шунтированием в отделении ишемической болезни сердца. «И что, так будет всегда?» – спрашивал я сам себя. – А где развитие?». Погрузился в тему мультифокального атеросклероза. Освоил. Что делать дальше, мне ведь всего сорок с небольшим лет? Посмотрел, какое направление самое проблемное на тот момент. Оказалось, патология грудной и торако-абдоминальной аорты: плохо диагностируется, сложно оперируется, летальность запредельная. Решил: вот это для меня. Трудно, зато интереснее, чем всю жизнь шунты пришивать.

– Юрий Владимирович, как вы относитесь к тому, что ученики вас догнали и пытаются перегнать? Они становятся членами Академии наук, возглавляют федеральные кардиоцентры…

– Не просто пытаются, а уже перегнали! Это естественный процесс. Я их никогда не торможу, наоборот, хвалю, поддерживаю и поторапливаю.

Не обидно ли мне? Нет! Для меня это огромная радость. Успехи учеников дают мне самому новые стимулы к тому, чтобы не останавливаться, продолжать идти вперёд, в неведомое и в науке, и в операционной.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ».