Владимир ПОРХАНОВ: Безопасность начинается не в операционной

Современная многопрофильная клиника – сложный организм, где качество и безопасность медицинской помощи зависят не только от мастерства хирурга или оснащения операционной. Это результат точной маршрутизации пациента, согласованности работы десятков служб, постоянного контроля рисков и общего понимания: в центре любой технологии должен оставаться человек.

В России есть клиники, сопоставимые по масштабу задач, уровню технологий и профессиональным амбициям с ведущими зарубежными медицинскими центрами. НИИ – ККБ № 1 им. С.В.Очаповского в Краснодаре – одна из них. Её руководителя, выдающегося хирурга, академика РАН Владимира Порханова знают далеко за пределами региона. Однако опыт краснодарской клиники важен не только достижениями в сложнейшей хирургии, трансплантологии и высокотехнологичной помощи. Здесь сформирована модель организации медицинской помощи, в которой безопасность пациента начинается задолго до операционной и продолжается после выписки. О том, как устроена эта система в одной из крупнейших клиник страны, накануне Всемирного дня безопасности пациента (отмечается во всем мире 17 сентября) главному редактору «Медицинской газеты» Алексею ПАПЫРИНУ рассказал Владимир ПОРХАНОВ.

– Владимир Алексеевич, что лично для вас включает понятие «безопасность пациента»? Это прежде всего отсутствие врачебных ошибок или более широкая культура организации медицинской помощи?

– Конечно, более широкое понятие, чем отсутствие врачебных ошибок. Последнее – это уже состоявшееся событие. А наша задача – прежде всего в том, чтобы создать такую систему, которая не позволит ошибке произойти.

Для меня безопасность начинается с момента, когда человек только обращается за медицинской помощью. Правильно ли его направили? Не потеряли ли время? Получил ли врач всю необходимую информацию? Правильно ли идентифицирован пациент? Всё ли учтено при назначении лекарств? Подготовлена ли операционная? Достаточно ли хорошо взаимодействуют хирург, анестезиолог, реаниматолог, диагностические службы? Что произойдёт с пациентом после выписки? Всё это – безопасность. И да, это касается не только хирургических, а пациентов в целом. И не только их, но и медицинского персонала, всех участников лечебного процесса.

В крупной современной больнице должна работать система: стандарты, маршрутизация, контроль, командная работа, цифровые технологии, инфекционная безопасность, обучение персонала и постоянный анализ собственных результатов.

Всё это непросто обеспечить. Тем не менее есть ещё один важнейший компонент – отношение к больному. Пациент должен понимать, что с ним происходит, какие существуют варианты лечения и риски, что ему необходимо делать после выписки. Поэтому безопасность – это в том числе и доверие между врачом и пациентом.

В медицине вообще нет мелочей. Иногда судьбу человека определяет не сложнейшая операция, а вовремя замеченное небольшое отклонение в анализах, правильно переданная информация или одна дополнительная проверка перед введением препарата.

– Давайте уточним, сколько всего пациентов в год принимает институт, который вы возглавляете. Появляются ли новые центры, подразделения?

– Масштаб нашей больницы сегодня действительно огромный. Речь идёт примерно о более чем 100 тыс. пациентов в год, получающих лечение в стационаре. А через амбулаторное звено проходит ещё больше пациентов: консультативная помощь исчисляется сотнями тысяч обращений в год (около 1 млн посещений). Ежедневно только консультативная поликлиника может принимать до 2,5 тыс. человек.

Объём хирургической работы также колоссальный – порядка 70-75 тыс. операций в год, причём значительная их часть относится к высокотехнологичной медицинской помощи. По итогам 2025 г. пролечено более чем 110 тыс. пациентов, получивших высококвалифицированную стационарную помощь, и выполнено более 25 тыс. высокотехнологичных операций.

Но для меня сами цифры никогда не были единственным показателем. За ними находится конкретный человек, которому необходимо поставить диагноз, по возможности вылечить, ещё лучше – вернуть к семье и нормальной жизни.

Больница продолжает развиваться. Последние годы идёт масштабная реконструкция, вводятся новые корпуса, развивается реабилитационное направление. Один из приоритетных проектов – многофункциональный реабилитационный центр на 132 койки для пациентов неврологического, травматолого-ортопедического профиля и других категорий больных, которым требуется этапное восстановительное лечение.

И это принципиально важно. Современная клиника не должна заканчиваться операционной.

– Как я не раз убеждался, краевая больница – многопрофильный стационар с большим потоком пациентов, где хирурги проводят сложные вмешательства, занимаются трансплантологией, внедряют новые высокотехнологичные методы. Какие риски в такой медицинской организации требуют наиболее пристального системного контроля?

– Чем сложнее больница, тем больше потенциальных рисков. Это объективно. Мы принимаем наиболее тяжёлых пациентов со всего Краснодарского края, выполняем операции, которые ещё несколько десятилетий назад считались невозможными, занимаемся трансплантацией, сердечно-сосудистой, торакальной, нейрохирургией, онкологией, травматологией и многими другими направлениями. Однако на первое место я бы поставил – инфекционную безопасность. К этому разделу следует отнести инфекции при хирургических вмешательствах (учёт нагноений и воспалений в стационаре и после выписки), частоту катетер-ассоциированных инфекций, количество внутрибольничных инфекций.

Следующее – нежелательные события: частота падений пациентов и получения травм в стационаре, образование пролежней (оценивается процент появления пролежней у малоподвижных больных как маркёр качества ухода).

Далее – ошибки идентификации личности. К этому можно отнести и случаи путаницы с выдачей лекарств, забором анализов или проведением процедур из-за неверной идентификации пациента, любые ошибки в медицинской документации, которые отражают неверную информацию о пациенте.

Кроме того, нужно постоянно держать на контроле качество лечебно-диагностического процесса: частоту расхождения диагнозов, процент несовпадений между клиническим диагнозом (поставленным в отделении) и патологоанатомическим (посмертным). К безопасности относится и своевременность при оказании помощи. Огромную роль играет время от момента поступления пациента до начала профильного лечения (например, проведение КТ при инсульте или стентирования при инфаркте).

Мы обязательно анализируем процент повторных госпитализаций, количество непредвиденных возвращений пациентов в стационар в течение 30 дней после выписки по тому же заболеванию. В этом же ряду – частота повторных (ревизионных) операций. Для этого надо знать долю оперативных вмешательств, потребовавшихся для исправления или доработки результатов первой операции.

Наконец, ресурсы и организация работы (инфраструктурная безопасность): укомплектованность штата (дефицит врачей и медицинских сестёр напрямую коррелирует с ростом медицинских ошибок), отказы медицинского оборудования.

Считаю, что оказание высокотехнологичной помощи возможно только в условиях круглосуточно функционирующего многопрофильного стационара. Поэтому одна из главных задач, наряду с доступностью всех диагностических служб в режиме 24/7 – комплектование кадрового состава. Это касается не только наличия квалифицированных врачей, но также среднего и младшего медицинского персонала.

Поэтому безопасность нельзя обеспечить одной инструкцией. Она достигается созданием нескольких независимых уровней защиты. Если на одном этапе что-то не сработало, следующий должен обнаружить проблему до того, как она причинит вред пациенту.

– Как в клинике выстраивается управление безопасностью: кто отвечает за выявление рисков, анализ нежелательных событий и внедрение изменений – руководители подразделений, службы, врачебные комиссии, все сотрудники?

– В нашей больнице уже несколько лет работает отдел контроля качества, который проводит анализ оказания медицинской помощи в каждом структурном подразделении больницы. На основании заключений этого подразделения другие вносят изменения в работу, устраняют недостатки.

Но это, конечно, не означает, что только несколько сотрудников отвечают за безопасность медицинской помощи. Они координируют эту работу. На самом деле у каждого медицинского работника свой уровень ответственности, а в целом – весь коллектив.

Главный врач отвечает за создание системы. Руководитель подразделения – за организацию процессов внутри отделения. Лечащий врач – за принимаемые клинические решения. Медицинская сестра – за свой участок работы. Инженерная служба отвечает за оборудование. Эпидемиологическая служба – за инфекционную безопасность. Фармакологическое направление – за рациональную лекарственную терапию. Первым небезопасную ситуацию обычно замечает человек, который находится рядом с пациентом.

Поэтому очень важно, чтобы любой сотрудник – врач, сестра, санитарка – понимал: если он увидел потенциальную опасность, он обязан о ней сказать.

А дальше необходимо не просто определить, кто виноват, а выяснить, почему система позволила возникнуть такой ситуации. Был ли понятен алгоритм? Достаточно ли было информации? Можно ли изменить маршрутизацию? Необходимо ли дополнительное обучение? Требуется ли изменить форму назначения препаратов или добавить автоматическое предупреждение в информационной системе?

Настоящая работа над безопасностью заканчивается не протоколом заседания, а конкретным изменением практики. Думаю, что организаторы здравоохранения, которые приезжают на конференции и бывают в нашей клинике, прекрасно всё это видят.

– Насколько принципиально важно, чтобы медицинские работники могли сообщать о потенциальной ошибке или небезопасной ситуации без страха наказания? Где проходит граница между «культурой безопасности» и персональной ответственностью?

– Это серьёзный вопрос. В российском медицинском сообществе на протяжении многих лет принято скрывать или замалчивать осложнения. Это порочная практика. Наука должна строиться на статистике, а если сведения недостоверные, то каких результатов мы добьёмся? Все нестандартные ситуации и осложнения следует подвергать анализу. В нашей клинике мы стараемся идти по пути стандартизации в лечении пациентов, не забывая при этом что каждый случай индивидуален. Если врач чётко выполняет алгоритмы обследования и лечения пациентов, но в процессе лечения возникают осложнения – важно без лишних эмоций выявить причину и не допустить повторений их в дальнейшем.

Культура безопасности гарантирует, что лечебное учреждение сделает всё, чтобы врачу было тяжело ошибиться. Персональная ответственность требует от врача не обходить эти защитные барьеры. Поэтому я бы не разделял эти понятия. А всё что выходит за данные границы уже лежит в юридической плоскости.

– Насколько важны регулярные разборы осложнений и неблагоприятных исходов? Как сделать их не формальностью, а источником реальных изменений в практике?

– Важно понимать какие цели перед собой мы ставим. Для нас это не поиск «виновного», а выявление причин. Ключевой принцип – анализировать процессы, а не искать ошибки отдельных сотрудников. Разбор может быть только мультидисциплинарным.
В обсуждении должны участвовать не только врачи, но и специалисты по качеству, клинические фармакологи. Важно отделить естественные риски от тех, что можно было предотвратить. По итогам разбора нужно чётко прописать действия, которые снизят риск повторения ситуации. Это могут быть изменения в протоколах, обучение персонала, внедрение новых технологий или пересмотр организационных процессов. Разборы должны проводиться систематически, а не только после серьёзных инцидентов. Важно отслеживать выполнение принятых мер и корректировать их при необходимости.

– Какие показатели, помимо летальности и послеоперационных осложнений, позволяют объективно оценивать безопасность медицинской помощи?

– Летальность – очень важный показатель, но для крупной клиники он сам по себе мало о чём говорит без учёта тяжести пациентов.

Когда больница принимает самых тяжёлых пациентов со всего региона, прямое сравнение её летальности с учреждением другого уровня может быть просто некорректным. Поэтому необходимо смотреть значительно шире. По-простому сказать, мы забираем пациентов «последней надежды» из других клиник, с вероятностью крайне высокого летального исхода. Концентрация таких больных весьма высока, надо пояснить, у нас 234 реанимационных койки, и по ежедневной статистике они не пустуют.

К ним относятся повторные незапланированные операции, госпитализации, переводы пациента в реанимацию после ухудшения состояния, инфекционные осложнения, кровотечения, тромбозы, лекарственные реакции, падения пациентов, пролежни, осложнения, связанные с катетерами и искусственной вентиляцией лёгких.

Очень важны сроки оказания помощи: время от поступления до диагностики, до начала лечения, до операции при экстренной патологии.

Необходимо анализировать продолжительность госпитализации, случаи повторного обращения после выписки, соблюдение клинических рекомендаций.

Есть и менее очевидные показатели – насколько полно передаётся информация при переводе больного, насколько хорошо пациент понимает рекомендации перед выпиской.

И наконец, чрезвычайно важны так называемые near miss – события, когда ошибка почти произошла, но пациента удалось уберечь от вреда. Они иногда даже более полезны для системы безопасности, чем состоявшееся осложнение, потому что позволяют увидеть слабое место до трагического события.

– Владимир Алексеевич, около 15 лет назад вы настояли на реконструкции приёмного отделения тогда ещё краевой больницы: появились тёплый пандус, сортировка пациентов по тяжести состояния, разделение потоков, шоковые палаты, операционные и кабинеты специалистов. Что изменилось с той поры?

– Основной принцип не изменился: не больной должен искать врача по больнице, а больница должна быть организована вокруг больного.

Когда мы начинали перестраивать приёмное отделение, для меня было очевидно: тяжёлого пациента нельзя сначала регистрировать, куда-то везти, ждать специалиста, потом снова перевозить. При политравме, массивном кровотечении, инфаркте или другом критическом состоянии счёт может идти на минуты.

Поэтому мы разделяли потоки по тяжести состояния, приближали диагностику к пациенту, создавали шоковые палаты, возможность немедленно начать реанимационные мероприятия и выполнить экстренное вмешательство. Сегодня эта идея получила дальнейшее развитие благодаря совершенно другим диагностическим возможностям, цифровым системам и технологиям связи.
Но самое главное осталось прежним – логистика должна экономить время пациента.

Хорошее приёмное отделение – это не красивый холл. Его эффективность определяется тем, насколько быстро больной оказывается у нужного специалиста, насколько своевременно выполнены необходимые исследования и принято клиническое решение.

Поэтому сказать, что мы когда-то создали хорошую систему и теперь она просто «работает как часы», нельзя. В современной медицине невозможно однажды что-то построить и успокоиться.

Например, в последние годы изменилось количество пациентов. К сожалению, мы живём в очень неспокойное для нашей страны время. Каждый день наш край подвергается террористическим атакам. Приёмное отделение – это форпост, который позволяет нам справляться с массовым поступлением пострадавших, чтобы оказать им квалифицированную помощь в максимально короткие сроки.

– Можно ли сказать, что безопасность пациента начинается ещё до госпитализации – с правильной маршрутизации, полноты обследования, передачи медицинской информации между поликлиникой, скорой помощью и стационаром?

– Несомненно, нам бы этого очень хотелось. И каждое лечебное учреждение Краснодарского края с каждым днём совершенствует эти отношения, невозможно даже сравнить ситуацию сейчас и много лет назад – совершён значительный скачок.

Для крупной краевой больницы это особенно важно, потому что мы работаем не изолированно. НИИ – ККБ № 1 является частью всей системы здравоохранения Краснодарского края. Пациент может начать свой путь в районной поликлинике, затем обратиться в районную больницу, после этого его консультируют наши специалисты и при необходимости переводят в краевой центр.

Особенно важна маршрутизация при инфаркте миокарда, инсульте, политравме, острой сосудистой патологии и других состояниях, когда существует так называемое терапевтическое окно. Поэтому безопасность – это не только то, что происходит внутри палаты или операционной. Это единая цепь.
И качество этой цепи определяется её самым слабым звеном.

По линии санитарной авиации в НИИ – ККБ № 1 ежегодно доставляются до 1,6 тыс. наиболее тяжёлых пациентов со всего края. Поэтому правильное решение, принятое ещё до того, как больной оказался у нас, иногда является первым и одним из важнейших этапов его лечения.

– Всемирный день безопасности пациентов в этом году посвящён хроническим неинфекционным заболеваниям. Подходы к лечению многих из них меняются. НИИ –
ККБ № 1 – это по-прежнему преимущественно хирургический стационар?

– Хирургия остаётся одной из наших сильнейших сторон, но НИИ – ККБ № 1 неправильно называть просто хирургическим стационаром.

Сегодня границы между хирургией, интервенционной медициной и терапией становятся всё менее жёсткими. Возьмите сердечно-сосудистые заболевания. Раньше многие состояния требовали большой открытой операции. Сегодня часть пациентов мы лечим эндоваскулярно – через небольшой прокол. Транскатетерная имплантация аортального клапана, эндоваскулярное лечение коронарных артерий, сосудистые вмешательства – это совершенно другая философия лечения.

То же самое происходит в онкологии, торакальной хирургии, нейрохирургии и других направлениях. Используются роботизированная хирургия, эндоскопические методы, абляционные технологии, комбинированное лечение.

У нас функционируют более 50 операционных для различных хирургических вмешательств, но к этому стоит добавить две специализированные гибридные операционные, две роботические и 12 специализированных рентгенхирургических. Ещё раз обращу ваше внимание, цель не состоит в том, чтобы обязательно выполнить хирургическое действие. Задача – выбрать наиболее безопасный и эффективный способ лечения именно для этого пациента с учётом всех возможностей нашей клиники и возможностей других ЛПУ (для этого может быть задействован протокол телеконсультаций с любым федеральным лечебным учреждением (24/7).

Если говорить на примере хирургии – хороший хирург должен понимать, не только когда нужно оперировать, но и когда не нужно.

– Какие решения, внедрённые в клинике в последние годы, вы считаете наиболее важными с точки зрения безопасности пациента?

– Я бы не выделял одно решение. Самое главное – последовательное создание современной инфраструктуры и изменение самой организации медицинской помощи. Этап за этапом внедрение всего, что доказывает свою эффективность. Реконструкция больницы дала возможность по-новому выстроить маршрутизацию пациентов, создать современные операционные и диагностические подразделения. Огромное значение имеет развитие гибридных технологий. Когда в одной операционной можно сочетать открытую хирургию и эндоваскулярное вмешательство, это значительно расширяет наши возможности для самых тяжёлых пациентов.

Сегодня в больнице работают гибридные, роботизированные и ангиографические операционные, но продолжают внедряться новые минимально инвазивные технологии. В 2025 г., например, впервые на Юге России в клинике была выполнена криоабляция опухоли лёгкого, развивались транскатетерные вмешательства на клапанах сердца.

Но не менее важны организационные решения: развитие санитарной авиации, дистанционных консультаций, взаимодействия с районными больницами, стандартизация работы в операционных и реанимации. И следующим важным этапом становится развитие реабилитации.

Мне импонирует тема Всемирного дня безопасности пациентов 2026 г. – «Безопасная медицинская помощь в течение всей жизни!». Человек с сердечно-сосудистым, онкологическим, эндокринным или другим хроническим заболеванием взаимодействует с медициной годами, и безопасность должна сохраняться на каждом этапе этого пути.

– Как удаётся соблюдать баланс между необходимой стерильностью и инфекционной безопасностью, с одной стороны, и человеческим, неформальным отношением к пациенту – с другой?

– Я вообще не вижу здесь противоречия. Перчатки, маска, стерильный халат не мешают врачу быть человеком. Можно идеально соблюдать все санитарные нормы и одновременно спокойно объяснить больному, что с ним происходит, поддержать его перед операцией, поговорить с родственниками.

Иногда для пациента несколько минут нормального человеческого разговора имеют огромное значение. Человек поступает в крупную больницу, вокруг незнакомая обстановка, аппаратура, врачи, сложные медицинские термины. Он боится. И если мы думаем только о диагнозе и забываем о человеке, медицина становится технической услугой. Я с этим никогда не соглашался.

Высокие технологии и человеческое отношение не конкурируют между собой. Наоборот, они должны дополнять друг друга. Можно прекрасно выполнить операцию, но если пациент не понимает, что с ним сделали, чего ожидать завтра и как жить после выписки, часть нашей работы не выполнена.

– Если сформулировать главный принцип для каждого сотрудника крупной многопрофильной больницы – от санитарки и регистратора до профессора и главного врача, – каким он будет?

– Я сформулировал бы его очень просто: в каждом своём действии прежде всего думай о пациенте. Не о том, как быстрее закончить работу. Не о том, как удобнее отделению. Не о статистике и не о должности. О пациенте.

Если санитарка увидела мокрый пол и сразу его вытерла – она, возможно, предотвратила падение. Если регистратор заметил, что тяжёлый пациент стоит в общей очереди, и сообщил врачу, он может спасти ему жизнь. Если медицинская сестра перепроверила дозу препарата – это безопасность. Если молодой врач не постеснялся позвать более опытного коллегу – это благо. Если профессор перед операцией ещё раз проверил пациента и снимки – это тоже правильно. И главный врач в этой цепочке ничем принципиально не отличается. Его задача – создать условия, в которых тысячи сотрудников могут безопасно выполнять свою работу.

Медицина сегодня стала необыкновенно технологичной.
Я уже говорил, что у нас есть роботы, гибридные операционные, искусственное кровообращение, возможность через небольшой прокол выполнять операции, которые раньше требовали огромного хирургического вмешательства. Но каким бы современным ни стало оборудование, в центре медицины должен оставаться человек. Пока мы это помним, система будет развиваться правильно.

Именно поэтому для меня безопасность пациента – не отдельная программа и не мероприятие к определённой дате. Это то, как больница должна работать каждый день.