Единожды увидеть и повторить. «Формула лидерства» подразумевает опыт, смелость и сострадание

Лидер в хирургии не тот, кто чисто арифметически выполнил больше всех операций, а тот, кто раз за разом осваивает что-то новое, ещё более сложное, и тем самым поднимает уровень современной хирургии выше и выше. Миссия лидера – брать на себя не только смелость новаторства, но и ответственность за возможные неудачи дебюта. Одно только это – постоянное стремление профессионально расти и готовность выходить из зоны комфорта, порой не имея стопроцентной гарантии успешной реализации задуманного – вызывает уважение к пассионариям в медицине. Идти вслед за тем, кто уже проторил дорогу и расставил красные флажки, всегда проще и безопаснее, чем шагать в неизвестность первым. Разве не так? 

«Формула лидерства», какой представляет её автор этих строк, в равной мере относится и к отдельным специалистам, и к медицинским организациям, которые постоянно поднимают планку целей и достижений. Одно из таких учреждений в нашей стране – НМИЦ им. Е.Н.Мешалкина Минздрава России, откуда с регулярностью, похожей на закономерность, приходят сообщения об очередной операции из категории «в это сложно поверить».

На этот раз в Центре им. Мешалкина впервые в России «неоперабельному» пациенту с выраженным кальцинозом митрального кольца выполнили обходное шунтирование. Слово «неоперабельный» взято в кавычки потому, что именно так квалифицировали больного в других клиниках страны. В данном случае, как и во многих других, неоперабельность оказалась условной, и пациент был успешно прооперирован. А всего-то и нужно в подобных ситуациях – проявить желание и врачебное мастерство, помноженные на милосердие.

Забудьте слово «нет»

Клинический случай, о котором идёт речь, действительно не рядовой. 49-летний житель Барнаула поступил в НМИЦ Мешалкина с критическим пороком митрального и аортального клапанов, ишемической болезнью сердца. Кардиологические проблемы развивались на фоне хронической почечной недостаточности, из-за которой мужчина уже много лет находится на гемодиализе.

Выполненная несколько лет назад операция по пересадке почки завершилась неудачей: произошло отторжение донорского органа. Ретрансплантация невозможна в условиях высоких кардиологических рисков. В свою очередь радикальное хирургическое решение проблем с сердцем тоже казалось нереальным: протезировать аортальный клапан кардиохирурги смогли бы без особых проблем, а вот заменить митральный нельзя из-за выраженного кальциноза клапана с переходом на сердечную мышцу. Такой набор заведомо невыполнимых условий ставил под сомнение саму возможность хоть какого-то дальнейшего хирургического лечения пациента, поскольку любая из операций была технически невыполнимой.

Точнее сказать «казалась невыполнимой», потому что на деле решение было найдено. Последователи «школы академика Мешалкина» вновь превратили отрицание в утверждение – операция технически выполнима. 

– Существует альтернативный вариант хирургического лечения – обходное шунтирование наружным клапан-содержащим кондуитом, минуя поражённый митральный клапан пациента. Методика призвана дать шанс именно пациентам из группы Mitral Annulus Calcification (MAC) – с выраженным кальцинозом митрального кольца, который в ходе любой другой операции может привести к разрыву левого желудочка. Технология придумана не нами. Я видел такую операцию в 2018 г. в клинике Мейо в США.
В России подобные операции до сих пор никогда не выполнялись, да и в целом в мире они практикуются крайне редко: к сегодняшнему дню выполнено не более 30 вмешательств, – рассказал директор Института патологии кровообращения НМИЦ им. Е.Н.Мешалкина, доктор медицинских наук Александр Богачёв-Прокофьев.

Дизайн операции, которую выполнили новосибирские кардиохирурги, сложен. Первый этап – установка наружного шунта, то есть клапан-содержащего протеза между ушком левого предсердия и верхушкой левого желудочка. Шунт сам по себе обеспечивает возможность обходного кровотока, а встроенный в него механический протез выполняет функцию митрального клапана.

Второй этап – стандартное протезирование аортального клапана, который хотя и в меньшей степени, но тоже оказался затронут процессом кальциноза. Третий этап – шунтирование правой коронарной артерии.

План вмешательства был тщательно продуман заранее, как и действия команды на случай любых интраоперационных осложнений. Разумеется, все волновались, ведь, как признался А.Богачёв-Прокофьев, видеть операцию в чьём-то исполнении – это одно, а сделать её самому – другое. Тем не менее, несмотря на все технические сложности такого вмешательства, операция прошла благополучно. Хирурги справились за три часа. 

Техника сложнее, а рисков меньше

Какие перспективы открывает данное событие для отечественной кардиохирургии и трансплантологии? Можно ли ожидать, что операция наружного шунтирования как альтернатива клапанному протезированию со временем будет выполняться на потоке, причём не в одном, а в нескольких кардиоцентрах страны? Эти и другие вопросы мы задали А.Богачёву-Прокофьеву.

– Александр Владимирович, начнём с главного: у данной операции есть шанс не остаться первой и единственной в истории российской кардиохирургии?

– Есть. По нашему мнению, несмотря на сложность, новая технология может рассматриваться как альтернатива традиционным методам лечения пациентов с тяжёлым кальцинозом фиброзного кольца митрального клапана и задней стенки левого желудочка.

– Традиционные методы – это паллиатив или радикальное решение проблемы клапанного кальциноза?

– Существуют радикальные варианты, но их применение ограничено степенью процесса кальциноза и возрастом пациента. Оба эти условия значительно повышают риск операции и делают вмешательство более опасным, чем само заболевание.  

Например, когда у пациента выраженный кальциноз задней полуокружности фиброзного кольца и задней стенки левого желудочка, можно убрать митральный клапан, вылущить кальций из фиброзного кольца и стенки левого желудочка и закрыть заплатой образовавшийся дефект задней стенки левого желудочка. Это ещё более серьёзная и значительно более рискованная операция, чем та, которую мы сделали. Берутся за выполнение такого вмешательства единицы кардиоцентров, включая наш. 

Пациентам старше 75 лет такую радикальную операцию точно делать не нужно, потому что разрыв миокарда обеспечен, и не факт, что с ним удастся справиться. Вероятность, что больной просто останется на операционном столе, очень велика.

Вот почему обходное шунтирование – хорошая альтернатива, поскольку   ты протезируешь митральный клапан снаружи сердца, а не внутри него.

– В России постоянно на заместительной почечной терапии находятся тысячи человек. Есть хотя бы приблизительная оценка, сколько из этих пациентов относятся к группе MAC, и какова реальная потребность в операциях с установкой наружного клапан-содержащего шунта?

– Такой оценкой, скорее всего, никто не занимался. Хотя по опыту нашей клиники могу сказать, что у больных, которые длительно находятся на программном гемодиализе, в значительном проценте случаев происходит нарушение функции паращитовидных желёз и обмена кальция. Отложение кальция возможно в различных локализациях: в коронарных артериях, в аорте, на задней стенке левого желудочка, в зоне митрального клапана. Пациентов, которые к нам обращаются по поводу кардиологических проблем и имеют морфологические изменения митрального клапана в виде кальциноза, достаточно много.

Важно уточнить, что появление кальциноза связано не только с гемодиализом. В данной когорте есть пациенты после лучевой терапии, причём их становится всё больше и больше в связи с увеличением объёмов оказания онкологической помощи. Например, при массивном лучевом воздействии на грудную клетку во время лечения рака молочной железы или лимфомы Ходжкина могут кальцинироваться и аорта, и задняя стенка левого желудочка, и митральный клапан.

Наконец, Mitral Annulus Calci-fi-ca-tion может быть самостоятельным заболеванием, причины которого неизвестны. То есть прямой взаимосвязи процесса кальциноза с гемодиализом либо лучевой терапией у пациента не выявлено, функция почек и паращитовидных желёз нормальная. Нет кальция в артериях, которые питают сердце, нет его в аорте, зато выраженный кальциноз митрального клапана: он, как обруч, окружает клапан полностью. В этих случаях даже для специалистов, имеющих большой опыт митральной кардиохирургии, операция на сердце становится серьёзным техническим вызовом. Я имею в виду традиционные подходы, о которых сказано выше.

Дело в том, что эксплантировать сам кальцинированый митральный клапан несложно, однако при попытках извлечь кальцинаты в области фиброзного кольца и глубже есть риск перфорировать стенку левого желудочка, после чего мес-то перфорации не всегда удаётся ушить. А если полностью не убрать очаг отложения кальция, не будет участка, куда можно пришить новый клапан.

Таким образом, чисто технически операция по поводу клапанной патологии на фоне MAC – испытание высокой степени сложности для хирургов. В то же время число таких пациентов растёт, что связано не только с осложнениями длительной заместительной почечной терапии. Хотя эту причину тоже нужно иметь в виду, и здесь следует адресовать посыл к трансплантологам: увеличение объёмов пересадки почек является одним из факторов профилактики кальциноза у пациентов с хронической почечной недостаточностью и тем самым повышает их шансы на успешное лечение клапанной патологии.  

– Можно ли сказать, что потребность в кардиохирургическом лечении пациентов с кальцинозом клапанов - пусть даже не самым результативным способом - в нашей стране удовлетворена?

– К сожалению, нельзя. Значительному числу пациентов хирурги вынуждены отказывать из-за степени выраженности кальциноза или по возрастному критерию и степени коморбидности.

Кроме того, в группу отказных попадают пациенты с MAC, которым ранее выполнили так называемое «консервативное хирургическое вмешательство». В ряде российских клиник практикуется следующий подход: если фиброзное кольцо митрального клапана кальцинировано не полностью, а только его задняя полуокружность и хирурги опасаются этот кальций вылущивать, они прошивают его вокруг, имплантируя протез клапана. Это приводит к формированию парапротезных фистул: новый клапан неплотно прилегает, в итоге появляется сообщение между протезированным клапаном, участком кальциноза на фиброзном кольце и стенкой аорты.

Такая ситуация в плане прогноза неблагоприятна, новый клапан не сможет хорошо работать. А что потом делать с этими пациентами? И это вовсе не единичные ситуации.

– По-вашему, нужно ли добиваться того, чтобы включить новую операционную технологию в клинические рекомендации и в программу ВМП с соответствующим финансированием? Одним словом, поставить выполнение таких операций на поток?

– Наверное, это целесообразно. Однако любая новая технология сначала должна пройти период «принятия», то есть нужно посмотреть отдалённые результаты. Надеюсь, результаты, которые мы увидим, будут настолько хорошими, что это станет убедительным доводом в пользу более широкого применения данной технологии.

Сразу хочу успокоить экономистов: супервысоких финансовых затрат такая операция не требует. Мы используем механический клапан отечественного производства и также два обычных сосудистых протеза. Ничего экстремально дорогостоящего не требуется.

– В России есть ещё хирурги, желающие освоить эту методику?

– Думаю, есть. Мы готовы продвинуть эту технологию в профессиональном сообществе и помогать коллегам её осваивать.

Кому-то может показаться самым простым другой вариант – направлять всех пациентов с показаниями к такой операции в центр Мешалкина. Но я не сторонник подобных решений. У нас в стране много опытных и талантливых кардиохирургов. Они могут посмотреть, как мы это делаем, и выполнять такие операции самостоятельно.

– Тогда почему в мире их выполнено всего 30, хотя во всех странах есть «рукастые» кардиохирурги?

– Мне кажется, здесь в большей мере имеет значение психологический настрой. Точнее, отсутствие такого настроя. Проще говоря, страх неудачи.

Говоря больному, что в его случае медицина бессильна, врач снимает с себя всякую ответственность. А я думаю, что хирург должен быть в хорошем смысле немножко авантюристом и пытаться бороться за спасение пациента. Либо ты всю жизнь занимаешься рутиной, либо двигаешься вперёд. Мне интереснее второй вариант.

– Александр Владимирович, теперь о самом главном:
у мужчины, которого вы прооперировали, теперь есть шансы на успешную ретрансплантацию почки?

– С теми пороками, которые у него имелись, шансы были нулевые. Теперь, после коррекции клапанных пороков, он становится полноценным кандидатом на пересадку почки. 

Елена СИБИРЦЕВА.