Увидеть риск вовремя. Как меняется профилактика инфекционных и неинфекционных болезней

Рядом с Сеченовским университетом, в парке усадьбы Трубецких, – золотая осень. Москвичи любуются лебедями, плавающими в пруду. Тихо, красиво, и можно просто радоваться тёплому дню.

Немногие в такие минуты думают о работе эпидемиологов и инфекционистов. Она продолжается в лабораториях, больницах, исследовательских центрах и часто остаётся незаметной. Её результатом становится то, чего удалось избежать: заболевание, вспышка инфекции, тяжёлое осложнение. Возможность спокойно гулять в парке, учиться, работать, встречаться с близкими связана и с этим ежедневным трудом. Невидимое глазу противостояние с инфекциями не прекращается даже тогда, когда вокруг всё кажется благополучным.

Как вовремя увидеть угрозу и предупредить болезнь – об этом говорили участники Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики инфекционных и неинфекционных болезней», прошедшей в Сеченовском университете. Встреча, организованная Минздравом России, университетом и Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекционных и неинфекционных болезней (НАСКИ), объединила эпидемиологов, клиницистов, микробиологов и организаторов здравоохранения.

Выбор места закономерен. Кафедре эпидемиологии и доказательной медицины Института общественного здоровья им. Ф.Ф.Эрисмана Сеченовского университета исполнилось 95 лет. Её возглавляет председатель правления НАСКИ, академик РАН Николай Брико; здесь же работает главный специалист-эпидемиолог Минздрава России Роман Полибин. Для профессионального сообщества встреча стала и обращением к университетской школе, к своей альма-матер.

Связь инфекционных и хронических соматических заболеваний определила общий подход к программе. Вступительное слово Н.Брико напомнило, почему профилактика требует участия разных специальностей. А проректор по научно-технологическому развитию Сеченовского университета, профессор Вадим Тарасов предложил посмотреть на запросы практики как на задачи для исследователей и разработчиков.

– Многие вещи можно решить организационно, – заметил он. Университет, соединяющий обучение, клинику и исследования, помогает превратить запросы практики в новые решения.

Что скрывается за благополучной статистикой?

В стационаре вместе с возможностями лечения меняются вмешательства, состав пациентов и условия возникновения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Их профилактика требует учитывать инвазивность процедур, свойства микроорганизмов и состояние больного.

– Ни одна медицинская организация не может быть застрахована от развития инфекции, связанной с медицинской помощью, – подчеркнул Р.Полибин.

Роман Владимирович возглавляет координационно-аналитический центр по обеспечению химической и биологической безопасности Сеченовского университета. Его доклад ставил вопрос: насколько полно мы видим происходящее в стационаре?

Низкие показатели регистрации ИСМП выглядят обнадёживающе, пока их не сопоставляют с результатами активного выявления. Итоги многоцентрового исследования, проведённого в отделениях реанимации и интенсивной терапии, продемонстрировали значимость активного выявления ИСМП и необходимость совершенствования системы их регистрации. Полученные данные свидетельствуют о том, что показатели официальной регистрации не всегда в полной мере отражают эпидемиологическую ситуацию в медицинских организациях.

Увеличение числа выявленных случаев может быть следствием более внимательного наблюдения. Оценивать ситуацию необходимо с учётом состава пациентов, выполняемых процедур и единых определений случая. Иначе сравнение показателей медицинских организаций мало говорит об их реальной безопасности.

– Мы должны на сегодняшний день рассматривать медицинскую организацию как экосистему, – сформулировал важную мысль Р.Полибин.

В медицинской организации формируется специфическая микробная экосистема, в которой могут циркулировать госпитальные штаммы микроорганизмов, в том числе обладающие устойчивостью к антимикробным препаратам. Их распространение зависит от особенностей лечебно-диагностического процесса, организации профилактических мероприятий и соблюдения требований инфекцион ной безопасности.

Такой подход требует стандартных процедур, своевременного выявления инфекций, изоляции пациентов по показаниям и постоянной оценки результатов. Собранные сведения должны приводить к действиям: сигнал нужно проверить, оценить риск, принять меры и установить, изменили ли они ситуацию.

– Очень хочется надеяться, что критерием эффективности всё-таки будет не объём собранных данных и не цифры фактической заболеваемости, а предотвращённые риски для наших пациентов, – сказал Роман Владимирович.

От анализа к решению

Разрыв между полученными сведениями и действиями особенно заметен в микробиологической диагностике. Быстро определить возбудителя и его устойчивость ещё недостаточно: результат должен вовремя стать основанием для лечения и противоэпидемических мероприятий.

– Лаборатория сделала – и лежат эти анализы, они никому не нужны, – описала проблему член-корреспондент РАН Татьяна Припутневич.

Микробиологический мониторинг позволяет отслеживать структуру возбудителей, распространение эпидемиологически значимых штаммов и изменения их чувствительности к антимикробным препаратам. В сочетании с эпидемиологическими данными, а при необходимости и результатами молекулярно-генетических исследований, он способствует выявлению возможных связей между случаями заболеваний и своевременному принятию противоэпидемических мер. Для этого необходима совместная работа эпидемиолога, микробиолога, клинициста и клинического фармаколога. Система должна своевременно оповещать тех, кто принимает решения. Искусственный интеллект способен помочь с анализом, но организационные разрывы одним внедрением программы не устраняются.

Бывает и так, что диагностика уже позволяет установить заболевание, а порядок помощи пациенту ещё предстоит выстроить. Это касается нетуберкулёзных микобактериозов, которые могут напоминать туберкулёз клинически и рентгенологически.

– Маршрутизация пациентов не определена: кто ими занимается – фтизиатры, пульмонологи или инфекционисты? – поставила вопрос заместитель директора по научно-организационной работе и эпидемиологии Центрального научно-исследовательского института туберкулёза, профессор Елена Богородская.

Остаются вопросы маршрутизации и учёта микобактериозов. Работа центра мониторинга, о которой шла речь на конференции, призвана сделать проблему видимой для системы здравоохранения. При этом снижение заболеваемости не снимает задач борьбы с лекарственной устойчивостью и сочетанием туберкулёза с ВИЧ-инфекцией.

За пределами привычных границ

На распространение инфекций влияют перемещение людей, климатические изменения и контакты с дикой природой. Главный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, профессор Владимир Чуланов связал эволюцию инфекционных заболеваний с этими процессами. Примеры из ветеринарной вирусологии, приведённые академиком РАН Алексеем Забережным, дополнили разговор: изменения в мире животных и окружающей среде имеют прямое значение для медицины человека.

– Микробный мир непредсказуем, – напомнил член-корреспондент РАН Михаил Костинов.

При менингококковой инфекции это требует следить за носительством и изменением серогруппового состава возбудителя, сопоставлять их с возможностями вакцинопрофилактики. Внимательно следует относиться и к самим доказательствам. Профессор Василий Власов на примере исследований экономических кризисов и здоровья населения показал, как выбор периода наблюдения и способа анализа влияет на выводы.

Связь инфекционной и неинфекционной профилактики особенно заметна в гериатрии. Главный специалист-гериатр департамента здравоохранения Москвы, профессор Надежда Рунихина напомнила:

– Мы все очень отличаемся в одном и том же возрасте.

Помощь должна учитывать физические, когнитивные и социальные ограничения человека и поддерживать его самостоятельность. Ту же потребность в конкретном продолжении профилактической работы обозначила директор Института персонализированной онкологии Сеченовского университета, доктор медицинских наук Марина Секачева:

– Оценка должна завершаться планом действий, а не просто перечнем факторов.

За выявлением онкологических рисков – курения, избыточной массы тела, значимых инфекций или наследственной предрасположенности – следует понятный маршрут помощи. Иначе информация остаётся записью в медицинской карте.

Что изменилось в практике?

Важным практическим результатом конференции стало утверждение на общем собрании НАСКИ пяти методических рекомендаций, направленных на совершенствование профилактической деятельности и развитие современных подходов к эпидемиологической безопасности.

Документы посвящены вакцинопрофилактике медицинских работников, эпидемиологическому мониторингу ИСМП в отделениях реанимации и интенсивной терапии, риск-ориентированной организации работы централизованных молочных блоков в акушерских и педиатрических стационарах, а также оценке состояния микробиоценоза кишечника и микроэкологии ротоглотки человека с использованием методов определения короткоцепочечных жирных кислот.

Утверждение рекомендаций направлено на внедрение научно обоснованных подходов в практическую деятельность медицинских организаций, совершенствование профилактических мероприятий и повышение эпидемиологической безопасности медицинской помощи.

С этим связан повторный этап исследования в отделениях реанимации, о котором рассказал Р.Полибин. Планируется вернуться в учреждения, уже участвовавшие в наблюдении, и сопоставить результаты. Предполагаются сбор биологического материала и секвенирование для изучения молекулярно-генетических свойств возбудителей. Оценка организации профилактики дополняется исследованием самих микроорганизмов.

Другой проект посвящён инвазивной пневмококковой инфекции у детей. Сведения о серотипах возбудителя на фоне многолетней массовой иммунизации нужны для оценки эпидемиологической ситуации и дальнейших профилактических решений.

В совместном с Сеченовским университетом проекте оценивается экономическое бремя вакциноуправляемых инфекций и ущерб, предотвращаемый благодаря вакцинации. Это позволяет обосновывать региональные программы с учётом местной ситуации.

– Здесь ещё стоит посчитать, а что это даст региону, что это даст Минздраву России, что это даст губернатору в конечном итоге? – пояснил Роман Владимирович.

В этих проектах последовательно решается общая задача – увидеть распространённость проблемы, разобраться в причинах, применить профилактические меры и проверить результат. Для пациента он выражается в сохранённом здоровье, для больницы – в более безопасной помощи. Предотвращённые риски, о которых говорил Р.Полибин, и позволяют оценить, насколько научные знания изменили повседневную практику.

Профилактика на стыке специальностей

Н.Брико:

– Мы не случайно посвятили конференцию одновременно инфекционным и неинфекционным болезням. Инфекционные агенты участвуют в развитии ряда хронических заболеваний, в том числе некоторых онкологических. Сами инфекции могут приводить к соматическим осложнениям. Когда у пациента сочетаются инфекционная и неинфекционная патология, меняется течение болезни, возникают особые задачи диагностики, лечения, профилактики и эпидемиологического надзора.

Именно поэтому мы строим программу так, чтобы эти проблемы рассматривались вместе. В таком разговоре должны участвовать представители клинической, профилактической и лабораторной медицины. Рассчитываем, что совместное обсуждение будет полезно широкому кругу специалистов.

Закономерен и выбор площадки. Сеченовский университет сохраняет традиции старейшей медицинской школы и развивается как университет наук о здоровье человека. Здесь подготовка медицинских кадров связана с исследованиями. Для нас важно, чтобы в профессиональную дискуссию включались будущие коллеги, поэтому на конференцию мы пригласили студентов старших курсов, ординаторов и аспирантов.

Одна из актуальных задач ассоциации – подготовка методических рекомендаций по вакцинации медицинских работников. Над этим документом мы долго работали. Медики относятся к профессиональной группе риска, и их защита от инфекций требует особого внимания.

Важно разобраться и с приверженностью вакцинации, и с отношением самих специалистов к прививкам. Но необходимо также организовать работу так, чтобы никого не упустить. Медицинский работник знает, как устроена иммунная защита и почему нужна профилактика. Его собственное отношение к вакцинации имеет значение и для пациентов: врач может убеждать в её необходимости в том числе личным примером.

Защитить здоровое долголетие

Надежда Рунихина, главный специалист-гериатр департамента здравоохранения Москвы, заместитель директора по гериатрической работе Российского геронтологического научно-клинического центра, профессор:

– Людей пожилого и старческого возраста становится больше, растёт и число долгожителей. Вместе с этим увеличивается потребность в помощи пациентам с несколькими хроническими заболеваниями и гериатрическими синдромами. Если мы говорим о здоровом долголетии, предупреждение инфекций должно быть частью этой работы.

Иммунная система тоже стареет. Постепенно снижается её активность, меняется устойчивость организма к инфекциям. С процессами старения связано хроническое вялотекущее воспаление. На этом фоне особенно важны сопутствующие заболевания и гериатрические синдромы: они влияют на то, как человек переносит инфекцию и насколько высок риск неблагоприятного исхода.

Поэтому уязвимость пожилого пациента нельзя оценивать только по вероятности заражения. Для нас принципиальны тяжесть течения болезни, осложнения и смертность. Это хорошо показала пандемия COVID-19, но проблема касается и гриппа, и бактериальных инфекций.

Вакцинопрофилактика – одна из стратегий поддержания активного долголетия. Её значение выходит за пределы предупреждения конкретной инфекции. Мы знаем, что вспышки гриппа сопровождаются увеличением числа сердечно-сосудистых осложнений. Предупреждая грипп, мы можем снижать и связанные с ним риски для человека, у которого уже есть хронические заболевания.

Иногда пациент воспринимает своё соматическое состояние как причину отказаться от прививки: у меня и так много болезней, зачем дополнительная нагрузка? Но наличие хронического заболевания само по себе не означает, что вакцинация не нужна. Напротив, сахарный диабет и сочетание нескольких заболеваний могут повышать риск тяжёлого течения инфекции. Именно таким людям особенно важна профилактическая защита.

Медицинское сообщество разработало подходы к вакцинации граждан старшего возраста, определило, какие вакцины и схемы следует использовать. Важно, чтобы об этом были хорошо информированы и пациенты, и врачи разных специальностей. Особенно многое зависит от первичного звена: вопрос о прививках должен находить место в повседневной работе с пожилым человеком.

Задача врача – объяснить, зачем нужна защита, обсудить опасения и помочь пациенту принять обоснованное решение. Тогда вакцинопрофилактика становится частью заботы о его здоровье в старшем возрасте.

Доверие начинается с врача

Рустам Рамазанов, заведующий эпидемиологическим отделом Дербентской центральной городской больницы, Республика Дагестан:

– На конференцию я приехал прежде всего ради обсуждения приверженности профилактике. Для нашей республики это острый вопрос: мы сталкиваемся с ростом числа отказов от профилактических прививок. Одну из причин вижу в распространении недостоверной информации. Люди принимают её на веру, и это влияет на их решения.

В такой ситуации многое зависит от медицинских работников. У нас принято прислушиваться к старшим, младшее поколение ориентируется на их пример. Тем более значима позиция врача. Медики изучали иммунологию, понимают механизмы защиты от инфекций. Поэтому и отношение к профилактике у нас должно быть ответственным.

Мы видим рост заболеваемости корью, сталкиваемся с коклюшем. Особенно тревожно, когда инфекция приводит к гибели ребёнка. При современных возможностях медицины такие случаи заставляют вновь обращаться к вопросу о качестве информационно-просветительской работы.

Нужно учитывать и особенности повседневной жизни. Родственники поддерживают тесные связи, часто встречаются, собираются на общие мероприятия. При таком количестве контактов защита от инфекций особенно важна. Тот охват прививками, который мы наблюдаем, пока нас не удовлетворяет.

Мне важно узнать, как коллеги работают с сомнениями пациентов, какой опыт помогает повышать доверие к профилактике. Ради этого и нужны профессиональные встречи: получить новые знания, обсудить собственные трудности, а затем использовать этот опыт у себя в республике.

Денис ГРУЗДЕВ.