Беда в начале жизни

В свое время профессор Александр Ратнер, известный ученый и врач, детский невролог, впервые в нашей стране обратил внимание на ведущую роль родовых травм среди причин многих серьезных заболеваний у детей, в том числе приводящих к инвалидности. Подобные, первые в жизни человека, повреждения могут стать жизнеопределяющими.

Не искать «врагов», а помочь ребенку

В родах чаще встречаются травмы шейного отдела позвоночника, головы, плечевого пояса, реже -грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей и др. Грубые, несовместимые с жизнью повреждения приводят к гибели ребенка. Но бывают случаи мелких, мягких, на первых порах быстро исчезающих или маскирующихся травм, тем не менее способных проявиться в последующем грозным заболеванием. К сожалению, о них не всегда извещают родителей. А такая информация касается их в первую очередь. Поэтому признакам родовых травм мы уделяем много внимания. При этом приходится деликатно констатировать: не исключено, что причиной родовой травмы стали ошибки самой мамы, заключающиеся в неправильном поведении во время беременности или родов, или недостаточной подготовленности, в том числе физической.

Родовые травмы, тщательно скрываемые всеми медицинскими учреждениями, во времена основоположника этого направления в медицине (родовой травматизм) профессора А.Ратнера составляли 70-80%. По его сведениям, кесарево сечение дает родовые травмы в 100% случаев.

По данным экспертов ВОЗ, у 10% детей можно диагностировать нервно-психические заболевания, 70-80% которых, по мнению детских неврологов, связано с перинатальными поражениями мозга (Ю.Якунин, 1984). По сведениям председателя исполкома Союза педиатров России академика РАМН А.Баранова, распространенность перинатальных форм поражения ЦНС в 90-е годы XX века в нашей стране составляла 35% и постепенно из года в год увеличивалась. Причин тому много. Но основные - три. На них и остановимся подробнее.

Медицинский фактор: ох уж эти «деревянные» руки

Современная медицина стыдливо, как страус, прячет голову в песок, пытаясь скрыться от этой проблемы. И совершенно напрасно.

Медицинские причины в родовых травмах на виду. Об этом говорит такой факт, как различие характера этих повреждений по субъектам РФ. Акушерские школы в регионах разные, технологии - тоже. Медики плохо готовят женщин к беременности, недостаточно курируют ее течение, несвоевременно госпитализируют беременных, невнимательно ведут роды. Руки у большинства акушеров «деревянные», слабо или вовсе не тренированные на домашней работе, на рукоделии, игре на музыкальных инструментах и пр., нет цифровых тренажеров для их тестирования и тренировок. Поэтому многие действия акушеров во время рождения плода грубоваты. К тому же врачи практически не сведущи в биомеханике родов, биомеханике соотношений прочности тканей плода и матери. В учебниках по акушерству мало внимания уделяется технологии выхода плода на свет, из одной среды в другую. На низком уровне находится инструментальная функциональная диагностика состояния новорожденного, утеряна народная технология «правки» новорожденных повитухами. Получается, что прав был профессор А.Ратнер, когда говорил: «Счастлив ребенок, к которому не прикоснулась рука акушера».

Ярким примером необходимости знания акушерами биомеханики служит кесарево сечение. При этом неестественном способе рождения ребенка биологические инстинкты женщины не участвуют.
 
Под анестезией ее организм не выталкивает плод из чрева, мышцы брюшного пресса не сокращаются. Рассеченные скальпелем живот и матка находятся в состоянии оцепенения, их объем и размеры не меняются. В этой ситуации хирург-акушер захватом плода за голову вытаскивает его из полости матки, а за плодом (в полости матки) образуется «ретрофетальный» вакуум. Чем сильнее тянет акушер, тем больше вакуум вовлекает тело ребенка назад (эффект медицинской банки). А между телом и головой находится слабая неокрепшая шея плода. На ней концентрируются все объективные и субъективные биомеханические силы. И не может не возникнуть родовая травма костных или мягких тканей шейного отдела позвоночника плода. Она дает глубокие кровоизлияния, часто доходящие до кожи затылка и шеи. Это симптом Ефимова №1. Травматическое кровоизлияние может успешно рассосаться, а может дать последствия и осложнения. Всё зависит от дальнейших диагнозов и действий врачей.

Абсолютно недопустимо сокрытие родовых травм, как и ложные диагнозы о поражении ребенка, основанные не на травматическом, а на микробном, токсическом или генетическом факторах. Как показывает наш богатый опыт реабилитации таких детей, вина медиков в возникновении родовых травм минимальна по сравнению с другими причинами. Поэтому они не должны бояться ставить правдивый диагноз.

Женский фактор: дела обстоят всё хуже

Немаловажными факторами родовой травмы являются состояние здоровья женщины-роженицы, ее возраст, физическая и психологическая готовность к беременности и деторождению.

Здесь дела год от года обстоят всё хуже. Девушки не занимаются физкультурой и спортом, ведут нездоровый образ жизни, не заботятся о здоровье будущего ребенка. Их неумение вести себя в родах дает большинство родовых травм. У многих молодых женщин узкий таз, слабые мышцы брюшного пресса, низкий болевой порог, из-за чего приходится применять обезболивание родов.

Стохастический фактор: он сильнее нас

Третий фактор, неизвестный доселе в медицине, важнее предыдущих двух. Дело в том, что родовые травмы у детей бывают и тогда, когда врач и женщина идеальны... Фактор этот называется вероятностным (стохастическим), под ним подразумевается нарастающая с годами сложность родового процесса как явления со множеством неуправляемых непрогнозируемых тканевых параметров. Проще это объяснить на примере-аналоге. Так, в большом городе со сложной транспортной системой никто не стремится к автоавариям, не создает их сознательно, все водители предупреждены об опасности на дорогах, все системы ГИБДД работают на недопущение автоаварийности. Тем не менее аварии на дорогах случаются ежедневно, и вероятность их тем больше, чем сложнее транспортная система города. Их нельзя полностью исключить. Они будут всегда.

Сложность родового процесса - вот главный объективный фактор, ведущий к появлению родовых травм. Фактор, не зависящий ни от врачей, ни от женщин. Он сильнее всех нас.

Признать и своевременно лечить родовые травмы - путь единственный для цивилизованного общества и государства.
 
Последствия и осложнения

Если повезет, родовая травма рассасывается за 2-3 недели и следов не оставляет. Но если она более значительна по тяжести, то без своевременного лечения дает десятки инвалидизирующих заболеваний у детей. Именно такая картина имеет место в нашей стране.

Родовые травмы головы и шейного отдела позвоночника являются, по нашим данным, первопричинами 90% ДЦП, 80% эписиндромов, 70-80% задержек умственного, речевого и эмоционального развития, ведущими причинами гидроцефалии, микроцефалии, детского аутизма, гиперактивности, агрессивности, синдрома дефицита внимания, необучаемости, энуреза, косоглазия и других нарушений зрения, слуха, причинами обмороков, головокружений, головной боли, вегетососудистой дистонии, сколиоза, плоскостопия, десятков других заболеваний детей и взрослых.

Нами собран и обобщен обширный материал по этиопатогенезу родовых травм. Принципиальное преимущество наших наблюдений перед данными А.Ратнера состоит в том, что он мог диагностировать только травмы костных тканей, используя для этого рентгеновский метод, травмы мягких тканей он объективно не мог оценить. Мы же оцениваем и их. Разработанный нами метод микромоторной диагностики позволяет объективно выявлять травмы мягких тканей: мышц, суставов, кровеносных сосудов, периферических нервов, головного и спинного мозга и пр. Он дополняет рентгеновский метод и метод магнитно-резонансной томографии возможностью оценки функционального состояния поврежденных мягкотканых структур. Поэтому позволил по-новому подтвердить правоту А.Ратнера, но при этом еще и выявить его некоторые лечебные погрешности (например, вредоносность электрофореза по Ратнеру и недопустимость массажа травмированных мягких тканей).

Сосудистые пятна и многое другое

Обычно внешние признаки родовых травм выявляются еще в роддоме сразу же после рождения ребенка, например по форме головы, наличию каких-либо деформаций черепа. Простым, ярким и надежным признаком являются травматические сосудистые пятна. Их местонахождение на затылке и на шее всегда свидетельствует о родовой травме шейного отдела позвоночника (симптом Ефимова № 1), а на лбу - свидетельство родовой травмы мозговой части черепа (признак зарегистрирован как симптом Ефимова № 2). Форма и размер травматических сосудистых пятен могут быть различными, рисунок их разнообразен. Со временем они становятся бледнее, рассасываются. Но могут сохраняться в течение нескольких лет. Рентгенологическое исследование при наличии травматических сосудистых пятен у ребенка всегда подтверждает родовую травму.

Рвота в первые сутки после рождения может свидетельствовать о травме, также как и нарушения дыхания, судорожные подергивания рук, ног, туловища.

Последствия родовых травм бывают ближайшие и отдаленные. Ближайшие происходят в первые часы и сутки, они в основном перечислены. Отдаленные проявляются по прошествии нескольких дней, недель, а иногда и лет.

Признаками родовой травмы детей в течение первого года жизни могут быть: измененная форма головы (деформации), макрокрания или микрокрания (микрокрания - прямой признак родовой травмы головы, результат раннего краниостеноза), кривошея, общая слабость, вялость мышц (гипотонус), распластанный, как у лягушки, живот, отсутствие активных движений рук и ног, судорожные подергивания рук, ног, туловища, повышенный общий тонус мышц (гипертонус) либо повышенный тонус мышц конечностей, причем иногда проявляющийся только в ручках или только в ножках. Согнутые в суставах конечности можно лишь с трудом и не полностью разогнуть.

Должен насторожить «беспричинный» плач по ночам, беспокойство ребенка, отсутствие рефлексов сосания и глотания, частые срыгивания, рвота, запоры либо постоянное подтекание кала и мочи. Ребенок спит с запрокинутой назад головой, отстает в развитии. Например, в 3 месяца не держит голову, в 6 месяцев самостоятельно не поворачивается со спины на живот и в обратном направлении, в 7 месяцев не сидит самостоятельно, в 9 - не встает в кроватке, в 12 - не ходит, нет попыток речевого общения.

После года признаки перенесенной родовой травмы несколько иные. Для интервала от 1 года до 5 лет ими могут быть: чрезмерно большая или чрезмерно маленькая голова, частые кивательные движения головой назад, проявления гиперактивности и расторможенности, нарушения в опорно-двигательном аппарате вплоть до ДЦП-синдромов, рекурвация локтевых и коленных суставов (то есть их гиперподвижность), ребенок плохо ходит и говорит, мало интересуется окружающим, безынициативен, погружен в себя, плохо развиты мелкие точные движения руками. Отмечаются носовые кровотечения, снижение слуха, зрения, всевозможные тики, гиперкинезы, (насильственные повторяющиеся однообразные движения: навязчивые движения рук, ног, головы), эпилепсия, эписиндромы.

Частые простудные заболевания - трахеиты, бронхиты, пневмонии, ложная астма, ангины, аденоиды - могут в основе своей иметь первопричиной родовую травму. К ним же относятся и дыхательные расстройства, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, например редкий или частый пульс, синюшность губ, носогубного треугольника и другие.

После 5 лет ко всем перечисленным признакам, которые, кстати сказать, также впервые могут проявиться в этом возрасте, добавляются следующие: укорочение одной нижней конечности, нарушения осанки, искривления позвоночника, перекос таза, измененная форма стопы, например плоскостопие, формирование болезненных изменений в суставах, метеочувствительность - ребенок реагирует на изменения погоды ухудшением самочувствия и состояния, повышенная потливость, вегетососудистая дистония, задержка эмоционального развития или нарушения в эмоциональной сфере (дети возбудимы, плаксивы, беспокойны, сон у них плохой), головные боли, головокружения, укачивание в транспорте, любые нарушения речи, умственная отсталость. С началом учебы в школе проявляются повышенная утомляемость, дефицит внимания, плохая память.

Связь, не вызывающая сомнений

Кто-то может усомниться в отношении связи, например, между аденоидами у ребенка или частыми простудными заболеваниями и перенесенной им, скажем, 4 года назад родовой травмой? Дело в том, что родовая травма, даже не очень тяжелая, оставляет после себя рубцы, сращения, деформации в области мягких тканей шеи, головы, внутри черепа. А это создает препятствия на пути ликвора: он задерживается, застаивается, вызывает повышение внутричерепного давления. Это повышение может быть общим или преимущественно в какой-то определенной зоне, что приводит к нарушениям кровоснабжения тех или иных участков головного мозга. Последствия проявляются в нарушении центральной регулирующей роли конкретных центров головного мозга, а это ведет к нарушениям в формировании и развитии конкретных органов. Например, образование аденоидов зависит от рубцового сдавления позвоночных артерий и их ветвей, обеспечивающих кровоснабжение лимфатических узлов шеи и носоглотки. Недостаточность кровотока приводит к компенсаторному разрастанию лимфоидной ткани носоглотки, кровоснабжающейся от ветвей внутренних сонных артерий. Аналогично и с другими болезнями.

Но вовремя выявленная причина и правильно пролеченные последствия всегда приводят к хорошему результату. Профессиональный опыт сотрудников межрегионального Центра восстановительной медицины и реабилитации по лечению и реабилитации 15 тыс. больных детей с последствиями родовых травм позволяет сделать подобное заявление. Нами создано системное представление о комплексном лечении и реабилитации детей с последствиями краниоцервикальной перинатальной патологии, предполагающее знание ряда специальностей: биомеханики, травматологии, ортопедии, неврологии и реабилитации.

Определяющим моментом восстановления служит своевременность и точность диагностики, чему способствует наряду со стандартными методами созданный в содружестве с инженерами и успешно используемый программно-аппаратный комплекс «Микромоторика». Смею утверждать, что впервые в мире разработана принципиальная диагностическая инновация - технология анализа биомеханики микродвижений частей человеческого тела. Благодаря ей стало возможным проведение неинвазивной экспресс-диагностики первопричин нервно-мышечных заболеваний, диагностики повреждений мягких тканей, появилась возможность оценки выраженности и характера боли, уровня внутримозгового давления по отделам головного мозга. Исследование биомеханики микродвижений выявляет участки повреждений и их характер, а также степень внутричерепной гипертензии - наиболее частой причины патологических последствий родовых травм. Стала возможной диагностика причин ДЦП, периферических парезов и параличей, миодистоний, миодистрофий, миопатий, дифференциальная диагностика эпилепсии и эписиндромов, диагностика сосудистой ишемии, нейроишемии и нейродистрофии периферических тканей. Кроме того, теперь реальна объективная микромоторная оценка эффективности применяемых реабилитационных методов и достигнутых результатов.

Наиболее успешной в деле восстановления детей с последствиями родовых травм является методика семейной реабилитации. Она дополняет традиционные формы и устраняет «мертвый» сезон в восстановлении детей, возникающий в промежутках между стационарными и/или амбулаторными курсами реабилитации.

Анатолий ЕФИМОВ,
генеральный директор межрегионального Центра восстановительной медицины и реабилитации, доктор медицинских наук, профессор.
Нижний Новгород.