Вы здесь

Не лечи, да не судим будешь

 

Хочешь помочь безнадёжному больному – сто раз подумай, как отреагирует СКР

Заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт-­Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, научный руководитель хирургического отделения Мариинской больницы, доктор медицинских наук Рубен Аванесян – известный в Северной столице хирург, специалист в области абдоминальной хирургии и колопроктологии, в том числе мини­инвазивной.

До недавнего времени он был известен исключительно тем, что берётся за паллиативное оперативное лечение запущенных онкологических пациентов в ситуациях, когда другие специалисты отказываются. Доктор Р.Аванесян убеждён в том, что каждый неизлечимо больной человек имеет право на комфортное дожитие, и если в силах хирурга хотя бы на не очень продолжительное время, но облегчить страдания пациента в его последние месяцы и недели, он должен это сделать.

А с недавнего времени он стал известен ещё большему числу жителей города на Неве, потому что оказался на скамье подсудимых. За что? Как раз за свои убеждения. Ему предъявлено обвинение, которое в переводе с юридического на человеческий звучит почти как заранее спланированное убийство пациента. Как же иначе можно трактовать статью 238 УК РФ «Выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» применительно к медицине?

Рисуется инфернальная картина: врач зазывает людей на операционный стол, хотя заведомо знает, что его «услуги» небезопасны. Вот и в данном случае, по версии следствия и прокуратуры, доктор не помогал смертельно больному пациенту, а оказывал ему услугу, но попытка оказалась неудачной. Между тем в представлении социума и правоохранительной системы хирург в 100% случаев должен получать стопроцентно успешный результат. Ведь в парикмахерской, прачечной и автосервисе тоже услуги оказывают, и там у исполнителя, по закону, нет права на неудачу.

Хождение по мукам

– В связи с тем, что я занимаюсь минимально инвазивной хирургией и меня хорошо знают онкологи, они направляют ко мне наиболее проблемных больных. В год я выполняю от 700 до 800 паллиативных операций пациентам с IV стадией рака печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника – тем, которыми никто не хочет заниматься, включая собственно онкологическую службу, – говорит Р.Аванесян.

Четыре с лишним года назад на консультацию к нему пришёл 38­-летний мужчина, история которого трагична. За 10 месяцев до этого визита молодой человек заметил у себя кровянистые выделения во время акта дефекации. Болезнь манифестировала резко и сразу вот так, наотмашь. Поскольку появление крови повторялось, пациент обратился к колопроктологу в частную клинику. Всё, что происходило дальше, не досужие домыслы – это отражено в истории болезни и в материалах уголовного дела. Итак, в частной клинике колопроктолог выслушал жалобы пациента, провёл визуальный осмотр и назначил курс лечения от геморроя. На этом всё. Необходимый диагностический протокол выполнен не был: ни ректороманоскопия, ни колоноскопия, ни лабораторные исследования.

Несколько недель мужчина принимал лекарства, но кровотечение из прямой кишки так и не прекратилось. Зато появились боли в области живота, чередование поносов и запоров. Он вновь обратился в ту же клинику, и колопроктолог, назначивший лечение геморроя, передал пациента гастроэнтерологу. Тот предположил, что к геморрою присоединился гастроэнтероколит, и назначил антибактериальную терапию. Никаких диагностических исследований вновь не было назначено.

Через несколько недель, не ощутив положительных результатов, пациент ещё раз обратился в ту же частную клинику к тем же специалистам. В итоге спустя 2 месяца после первого визита ему назначили диагностическую колоноскопию, МРТ и КТ, во время которых увидели опухоль ректосигмоидного отдела толстой кишки большого размера с метастазами в печень. Таким образом, только в январе 2018 г. больной, который обратился за помощью с клиническими проявлениями опухоли за 3 месяца до этого, был направлен в онкологический диспансер.

Что же далее? Онкологический консилиум в диспансере, несмотря на все проявления рака – кровотечение, нарушение стула и боли в животе, сразу назначил химиотерапию без первичного удаления опухоли.

– То, что пациент к тому времени уже не мог быть радикально прооперирован – это несомненно. Но паллиативную операцию сделать было не только можно, а необходимо, причём первым этапом лечения, до химиотерапии. Во-первых, потому что он уже не мог к тому времени нормально ходить в туалет, и, убрав опухоль, можно было восстановить проходимость кишечника. Во-­вторых, если первым этапом провести хирургическое лечение, то переносимость химиопрепаратов намного выше и эффективность лечения тоже. Это написано и в научной литературе, и во всех последних гайдлайнах по онкологии. Но почему­то онкологи решили иначе и оперировать больного в онкодиспансере не стали, – продолжает мой собеседник.

Больной прошёл несколько курсов химиотерапии, и каждый раз после очередного курса он сообщал онкологу о том, что испытывает огромные сложности с опорожнением кишечника, его изматывают постоянные кровотечения из прямой кишки. Увидев, что стабилизации процесса нет, онкологи назначили таргетную терапию, которая также не увенчалась успехом. Когда пациенту предложили пройти седьмой (!) курс химиотерапии, он попрощался с врачами онкодиспансера и, по совету одного из них, сказанному на ухо, начал самостоятельно искать хирурга, который бы его прооперировал.

Первым учреждением, куда обратился молодой человек, стала клиника медуниверситета, где колопроктологи подтвердили: можно выполнить операцию по удалению симптомной опухоли. Однако сделать это здесь можно было только через 2 месяца, так как летом клиника временно закрывалась. Тогда пациент пришёл в Мариинскую больницу к Р.Аванесяну.

– Посмотрев больного, прочтя все его медицинские документы, я честно сказал ему, что ситуация крайне сложная, шансов на успех не много. Тем не менее, увидев, насколько этот человек психологически и физически измучен, решил взяться за операцию. Больной совершенно адекватно понимал, что с ним происходит, и просил помочь ему нормально прожить оставшиеся месяцы. Мы с анестезиологом предупредили его обо всех возможных рисках, ведь объём опухоли и инвазия в печень создавали большие сложности для хирургического вмешательства. Я сказал, что решение об объёме хирургического вмешательства буду принимать уже непосредственно во время операции. Возможно, выведу колостому. Если будет возможность, попробую сформировать анастомоз, – рассказывает хирург.

Химиотерапевты предупреждают, что между противоопухолевой терапией и операцией должно пройти две недели, этого достаточно. В этом случае хирург и пациент выждали больше – 19 дней, результаты клинического анализа крови показали, что гемопоэз в норме.

Во время операции врачи выполнили резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки с формированием сигморектоанастомоза аппаратным швом. Говоря об этом, Рубен Гарриевич подчёркивает, что при подготовке к операции руководствовался клиническими рекомендациями, в очередной раз перечитал массу литературы по циторедуктивным операциям, по протоколу фаст­трека для таких пациентов. Собственно, он и прежде всё это знал, но специально перечитал ещё раз. То есть хирург серьёзно готовился помочь больному.

Сама операция прошла хорошо, анастомоз был состоятелен, толстая кишка стала свободна. На 3-­и сутки у больного был нормальный стул впервые за много месяцев. Однако на 5-­е сутки анастомоз начал утрачивать состоятельность, у пациента появилась боль в животе. Немедленно было выполнено вмешательство по поводу местного перитонита. К сожалению, остановить процесс не удалось, на 8-­е сутки мужчина умер. Причиной смерти стали несостоятельность анастомоза, местный перитонит, полиорганная недостаточность.

– На его печени не было живого места, она оказалась почти полностью поражена метастазами, сказались также последствия химиотерапии. Очевидно, что мужчина умер бы в ближайшие месяцы от прогрессирования онкологического заболевания. Разумеется, меня эта очевидность не утешает. Я искренне очень хотел ему помочь. К огромному сожалению, не получилось, – признаётся Рубен Гарриевич.

«Не услужил» – виновен

Супруга умершего пациента, которая была осведомлена о болезни мужа и вместе с ним приходила на консультацию к хирургу, претензий к доктору не предъявила. Заявление в Следственный комитет подали сестра больного и его мать. Как выяснилось, мужчина скрывал от родных своё заболевание, никто, кроме жены, об этом не знал. Поэтому для матери и сестры его смерть, да ещё после операции, стала абсолютной неожиданностью. Они настаивают на том, что врач – преступник, поскольку выполнил операцию без показаний. Все попытки объяснить им, что болезнь была неизлечимой, а операция – намерением врача облегчить страдания больного, ни к чему не привели, родственники требуют тюрьмы для хирурга.

На первом этапе расследования правоохранители искали коммерческий интерес, побудивший хирурга оперировать данного больного. Они изучали содержание и движение средств на банковских картах врача и членов его семьи, читали распечатки телефонных разговоров. Найти корысть в действиях врача не удалось, пациент был прооперирован по ОМС, врач никакого вознаграждения не получал. Поэтому называть проведённое хирургическое лечение услугой тем более бессмысленно.

Как и положено, была назначена судебно-­медицинская экспертиза в государственном бюро СМЭ. Там эксперты сделали заключение, что прямой причинно-­следственной связи между оперативным вмешательством и смертью пациента нет, больной умер от прогрессирования онкологического заболевания, сама по себе операция не повлияла на исход болезни. На основании данного заключения следователь вынес решение отказать в возбуждении уголовного дела в отношении Р.Аванесяна.

Это решение не устроило сестру погибшего пациента, которая стала регулярно направлять жалобы в Следственный комитет, Прокуратуру, губернатору и далее по списку, а также начала откровенную травлю хирурга в интернет­сети. В итоге через 3 года СКР, не выдержав напора, решил вернуться к рассмотрению материалов этого дела и назначил по своему усмотрению ещё одну судебно-­медицинскую экспертизу, на этот раз поручив её внештатным экспертам. Выполненная ими экспертиза нашла прямую причинно-­следственную связь между действиями хирурга и смертью пациента.

– Приведённые мною ссылки на то, что циторедуктивные операции в колопроктологии – это общемировая практика, их эффективность доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями и описана в профессиональной литературе, оставлены без внимания. Все представленные мною научные работы и клинические рекомендации, которыми я руководствовался в принятии решения об объёме хирургического вмешательства, руководитель группы внештатных экспертов назвал библиографическим списком, который ничего не доказывает. Показаний к оперативному вмешательству они не увидели, а объём выполненной операции назвали преувеличенным, сославшись на то, что рассчитали это по каким-­то формулам, о существовании которых я никогда прежде не слышал, – недоумевает Р.Аванесян.

Получив такое экспертное заключение, Следственный комитет возбудил уголовное дело. По словам хирурга, более всего его поразило, что против него выдвинуто обвинение не по статье 109 «Причинение смерти по неосторожности», а по 238­-й, то есть в умышленном оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлёкшем по неосторожности смерть человека. Врач, который больше 30 лет занимается хирургией и оперирует, в том числе отказных больных, которые приезжают со всей России, не может смириться с таким обвинением.

– Пользуясь своим законным правом, я настаивал на проведении ещё одной экспертизы, которая расставила бы все точки над «i», причём она должна быть проведена в государственном учреждении СМЭ, то есть непредвзято и высококвалифицированно. В течение нескольких месяцев ждал решения следователя. И дождался. Он решил отправить материалы дела на экспертизу в… частное бюро судмедэкспертизы (в ООО), где работают педиатр и психиатр. Вот эти два эксперта, видимо, с высоты своего «хирургического опыта», тоже пришли к выводу, что оперировать больного не следовало, операция привела к его преждевременной смерти, и в этом прямая вина хирурга. Уже по формальным признакам – работу хирурга оценивает психиатр, – не говоря о содержании, это экспертное заключение должно было быть подвергнуто сомнению со стороны следователя, – грустно шутит доктор Аванесян.

Экспертные мнения хирургов, колопроктологов, химиотерапевтов следователь не запрашивал, хотя можно было обратиться в профессиональные врачебные ассоциации. Дело и обвинительное заключение передали в суд.

– Судья вызывает тех же «экспертов-­внештатников», они по­прежнему настаивают на своём, отрицают мои ссылки на клинические рекомендации и опыт мировой медицины. Лишь один из вызванных судьёй экспертов – он работает в первом частном бюро СМЭ, которое проводило экспертизу по моему делу, – онкохирург. Выступая в суде, он признал, что показания к операции у больного были. И что несколько месяцев назад он сам прооперировал точно такого же пациента, и тот умер через 3 дня после операции. «Но сейчас я стою на месте эксперта, а если бы кто­-то пожаловался на меня в СКР, я, возможно, стоял бы сейчас на месте подсудимого», – сказал коллега. Тем не менее он подписал экспертное заключение, обвиняющее меня. Зачем? – спрашивает Рубен Гарриевич.

Прошло уже несколько заседаний, и как долго ещё продлятся слушания, неизвестно. Между тем доктор Аванесян искренне недоумевает: почему из всех врачей, которые занимались этим пациентом, в том числе за деньги, и не получили никаких результатов, виноват оказался только он?

– Я искренне желал помочь больному. Упрекать меня в злом умысле или некомпетентности несправедливо. За свою жизнь я спас от суда 250 врачей, выполнив такое количество операций при ятрогенных осложнениях. Сам много раз выступал в роли эксперта, и ни один хирург не оказался после этого на скамье подсудимых. Но не потому, что покрывал их явные ошибки, а потому что принципиален в оценках и не позволяю обвинять коллег, когда нет их вины. За своё честное имя буду бороться до конца, – подытоживает Р.Аванесян.

«А что потом?» – спрашиваю я моего собеседника. «Буду осторожничать. Сто раз подумаю, соглашаться ли оперировать такого рода пациентов. А молодые коллеги, видя мою историю, точно не станут за таких больных браться», – признаётся доктор.

Что в итоге?

Вопросы, которые возникают после знакомства с этой печальной историей и на которые вряд ли у кого­то есть ответы.

Первый: следует ли хирургу в аналогичной ситуации всегда хладнокровно отказывать больному в паллиативной помощи, чтобы уберечь самого себя от тюрьмы в случае, если операция не приведёт к ожидаемому результату?

Второй: почему паллиативные операции оказались вытеснены за рамки онкопомощи, а сами больные с запущенными стадиями рака и осложнениями опухолей фактически никому не нужны?

Третий: кто и когда наведёт порядок в практике назначения, выполнения судебно­-медицинских экспертиз и оценке их качества?

Четвёртый: почему, расследуя это дело, правоохранители не заинтересовались обстоятельствами, предшествовавшими знакомству доктора Аванесяна с данным пациентом, и не дали оценку действиям тех врачей, которые не диагностировали рак у пациента с явными признаками этой болезни и своевременно не направили его на хирургическое лечение?

Пятый: все ли российские онкологи осведомлены о возможностях и значении паллиативной хирургии в колопроктологии при злокачественных опухолях?

Шестой: не пора ли для восстановления истины привлекать в качестве независимых экспертов в подобных случаях представителей профессиональных врачебных объединений?

Седьмой (ироничный): может, следует на всякий случай вообще исключить из числа оперативных пособий наложение швов и анастомозов ввиду риска их несостоятельности по независящим от мастерства хирурга причинам?

Наконец, восьмой, принципиальный: в своём постановлении «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 УК РФ» Верховный суд РФ вообще не рассматривает врачей как субъектов данного преступления, тем самым подтверждая, что медицинская помощь – это не оказание услуг и не выполнение работ. Почему же в данном случае фигурирует именно эта уголовная статья?

Елена БУШ,
обозреватель «МГ».

 

 

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru