Моно­ или много­?

Идею обособления онкологической службы разделяют не все

Прошёл год, как вступил в действие приказ Минздрава России № 116-н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», а споры вокруг него всё ещё не утихают. Это именно тот документ, с помощью которого был открыт «ящик Пандоры»: региональным министерствам здравоохранения предоставлено право самим определять круг лечебных учреждений, работающих в системе онкопомощи, ориентируясь при этом не на их кадровую обеспеченность, технологическую вооружённость и опыт лечения раковых больных, а на формальные критерии типа коечной мощности.

  Буквальное следование федеральному «порядку» могло привести (и наверняка привело в регионах) к тому, что городская, областная многопрофильная больница или даже расположенный здесь федеральный медицинский центр, где традиционно успешно оперировали онкологических пациентов, были лишены такого права. Сверхзадача нововведения – по возможности максимально вытеснить за рамки онкослужбы все неспециализированные многопрофильные лечебные учреждения и максимально сосредоточить онкологическую помощь (читай – деньги, выделяемые государством на нацпроект «Борьба с онкологическими заболеваниями») в монопрофильных учреждениях (федеральных онкоцентров и региональных онкодиспансеров).

  За прошедший год «МГ» неоднократно возвращалась к данной теме, предлагая свой взгляд на происходящее, а также предоставляя возможность высказаться лидерам мнений – руководителям федеральных и региональных клиник, оперирующим хирургам, представителям профессиональных врачебных ассоциаций. Сами медработники обращались к Правительству России, к депутатам Госдумы с просьбой вмешаться и дать команду пересмотреть министерский приказ № 116. Казалось бы, за двенадцать месяцев ситуация могла уже урегулироваться, но нет. В этом можно было убедиться, побывав в конце минувшего года на XXVI Российском онкологическом конгрессе, одну из сессий которого специально посвятили обсуждению того, по какому пути должна развиваться онкологическая служба: оказывать помощь больным в многопрофильной клинике или же в специализированной.

  Дискуссия с участием шести (!) академиков и одного члена­корреспондента РАН, у каждого из которых своё мнение по обсуждаемому вопросу – само по себе событие, заслуживающее внимания. Ну а поскольку модерировал дискуссию представитель Минздрава России профессор Виталий Омельяновский (директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи), можно сделать вывод о том, что ведомству интересно узнать, в какую же сторону по прошествии года склоняется мнение профессионального сообщества: является ли обособление онкослужбы в границах монопрофильных онкологических клиник единственно верным решением для РФ или всё­таки возможны компромиссы?

  При том, что сама по себе постановка вопроса верная, для абсолютной чистоты эксперимента Минздраву следовало бы пригласить к обсуждению оптимальной модели онкослужбы не столько руководителей столичных онкологических учреждений и многопрофильных стационаров, сколько их коллег из регионов. Ведь очевидно, что разница в мощности лечебной сети, кадровых и финансовых ресурсов между Москвой, Санкт­Петербургом и прочими субъектами РФ слишком велика. Но коль скоро организаторы форума решили предоставить слово лидерам мнений, с интересом выслушаем их. Тем более, что сказано много важного, причём, где­то открыто, а где­то между строк.

                                                                                Настала пора поговорить

   Директор НМИЦ радиологии Минздрава России, главный специалист онколог Минздрава России, академик РАН Андрей Каприн:

  – Мы прежде не анализировали эту ситуацию, а теперь, видимо, настала пора поговорить. В России система специализированных онкологических учреждений начала складываться с 1945 г., и она себя оправдала. Теперь же во многих регионах говорят: «Давайте присоединим к онкослужбе многопрофильные стационары и ЦАОПы». Давайте. А кто будет за эти ЦАОПы отвечать? Кто будет вести работу над ошибками в случаях, когда онкологические пациенты начнут поступать в профильные учреждения с запущенными стадиями? Кто будет разбираться с потерянной статистикой, ведь такое случается из­за того, что больные лечатся вне профильных учреждений? Кстати, по этой причине в регионах не могут запланировать на следующий год закупку лекарств в нужном количестве на всех онкобольных.

  В Калининградской области, несмотря на наши возражения, в 2009 г. был закрыт онкодиспансер и присоединён к областной больнице. В итоге стало «проседать» активное выявление онкологических больных. Ошибку осознали, сейчас там строится новый онкоцентр.

  Преимущества оказания медицинской помощи по профилю «онкология» в специализированном центре таковы: единые стандарты, выполнение которых чётко контролируется; эффективное использование кадров, оборудования и площадей; возможность проводить фундаментальные научные исследования и клинические исследования; организация учёта и контроля движения всех пациентов с онкозаболеваниями; рациональное финансовое планирование.

  Если говорить о положительном опыте многопрофильных стационаров в части оказания онкологической помощи, здесь я всё больше убеждаюсь в том, насколько велика роль личности в истории. Есть люди, которым можно доверить лабораторию, и они из неё сделают отличный институт.
А есть такие, кому доверят институт, и они превратят его в самую низкопробную лабораторию. В чём опасность? В том, что мы можем изначально ошибиться с личностью. Или потом передать многопрофильный стационар, где уже организована онкопомощь, другому человеку, который увлечётся совсем другим медицинским профилем, и там онкология уже не будет в приоритете.

                                                                               С учётом коморбидности

 Директор Московского клинического научного центра им. А.С.Логинова главный онколог Департамента здравоохранения Москвы академик РАН Игорь Хатьков:

  – Нужно говорить не о том, сосредоточивать ли всех больных в монопрофильном онкологическом стационаре или разрешать оперировать онкобольных многопрофильным стационарам, а о развитии онкологической службы. Разводить монопрофильные и многопрофильные лечебные учреждения на разные полюсы не надо. На примере Москвы могу показать, как проходила реструктуризация онкологической службы здесь.

  Мы централизовали специализированную онкопомощь в максимально высокопотоковых медицинских центрах. Ещё пять лет назад онкологические больные лечились во всех городских стационарах, решения о хирургическом вмешательстве принимались во многих случаях без онкоконсилиумов, на усмотрение того врача, к которому попал больной, и уже после этого пациента направляли на химио­ и лучевую терапию в специализированное учреждение. Увы, не всегда лечебная стратегия была выстроена правильно. Поэтому первое, что было сделано – выделены несколько клиник, которые уполномочены заниматься лечением онкологических больных. И среди них есть как монопрофильные, так и многопрофильные.

  Для Москвы это решение было принципиальное и продуманное: город хорошо «считает» и принимает решения о развитии медицины на основании оценки своих возможностей, в том числе, адекватного финансирования. Точный расчёт объёмов оказываемой медицинской помощи и госзакупок очень важен, а без централизации его выполнить нельзя. К слову, эту задачу может решать виртуальная учётная система, в век информационных технологий создать её не представляет большого труда. В Москве, например, канцерорегистр заведён в ЕМИАС, на основании данных регистра ведётся планирование финансовых затрат онкослужбы.

  При определении структуры онкослужбы исходить нужно, в первую очередь, не из формы лечебного учреждения и его статуса, а из того, насколько хорошо можно лечить онкобольных в том или ином учреждении. Это актуально ещё и потому, что больше 40% онкологических пациентов старше 70 лет, что предопределяет высокий уровень коморбидности. Любая система развивается максимально хорошо, когда она максимально прорастает коммуникациями. Соответственно, если такой пациент находится в хорошо коммуницирующей системе, где онкологи контролируют и хорошо лечат онкологическое заболевание, а врачи всех других специальностей контролируют сопутствующие заболевания на всех этапах онкологического лечения, то это обеспечивает лучшую доступность и результаты лечения для пациента.

  В международном рейтинге ведущих онкологических клиник есть как специализированные онкоцентры, так и многопрофильные больницы. В США, например, Мемориальный онкологический центр им. Слоуна­Кеттеринга (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Нью­Йорк. – Ред.) расположен в нескольких десятках метров от крупной многопрофильной клиники и очень активно сотрудничает с ней. Нам надо определиться, что лучше – строить большие многопрофильные больницы, может быть, тысячекоечные, и встраивать в их структуру или располагать на прилегающей к ним территории онкоклиники со всем набором видов онкологического лечения, или всё­таки возводить отдельные онкоцентры.

 Я знаю много онкологических центров в мире, но не знаю ни одного случая нового строительства монопрофильного центра. Везде это тысяче­двухтысячекоечные многопрофильные клиники, где есть, в том числе, специализированные онкологические хирургические отделения.

                                                                              Выше поток – выше результаты

  Сообщение, которое прозвучало на сессии от имени главного врача городской клинической больницы им. С.П.Боткина (Москва) академика РАН Алексея Шабунина, в значительной мере повторило и дополнило точку зрения главного онколога столицы.

 Из шести московских муниципальных стационаров, которые в 2020 г. вошли в программу оказания онкологической помощи, четыре – многопрофильные. Во всех онкобольницах, включая многопрофильные, создан непрерывный цикл оказания онкологической помощи от первичного обращения, диагностики, проведения специализированного лечения до пожизненного динамического наблюдения. Мировая тенденция направлена на создание высокопотоковых многопрофильных медицинских центров, что позволяет более персонализированно подходить к выбору тактики лечения онкобольного и самое главное – закончить лечение в полном объёме по всем сопутствующим патологиям, что в итоге тоже будет влиять на показатель онкологической выживаемости.

 Боткинская больница многопрофильная, и онкология органично вплелась в её структуру. Именно многопрофильность позволяет учреждению оказывать помощь пациентам с осложнениями, возникшими на фоне проводимой химиотерапии рака. Неслучайно уже выделяются, как отдельные направления медицины, кардиоонкология и нефроонкология, учитывая кардиотоксичность и нефротоксичность химиотерапии.

  В 2018 г. в Боткинской больнице стартовала программа трансплантации органов, что позволило замкнуть цикл оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями печени и почек,
в том числе, онкологическим больным.

 В 2021 г. на базе Боткинской больницы открыт первый городской эндоскопический центр, затем такие же открылись на базе Буяновской больницы, больницы Коммунарка, планируется открытие в МКНЦ им. А.С.Логинова. За год проведён скрининг рака желудочно­кишечного такта более чем 55 тыс. пациентов. Могут ли региональные онкодиспансеры в одиночку выполнять такие же объёмы диагностической эндоскопии?

                                                                               Взаимодействие, а не конфронтация

  Главный врач Научно­исследовательского института – Краевой клинической больницы № 1 им. С.В.Очаповского (Краснодар) академик РАН Владимир Порханов – единственный представитель не столичного, а регионального здравоохранения, кому предоставили возможность высказаться по столь значимой теме:

 – Способна ли онкологическая служба в одиночку «переварить» всех пациентов? Не способна. Далее: коморбидное состояние пожилых онкобольных требует мультидисциплинарного подхода к их лечению. В этом смысле совершенно верно поступили руководители НМИЦ им. В.А.Алмазова и им. Е.Н.Мешалкина, которые ещё несколько лет назад в дополнение к основным профилям своих учреждений – кардиологии и кардиохирургии – организовали онкологические и другие отделения. К слову, в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина недавно начали создавать службу кардиохирургии, то есть эта монопрофильная клиника тоже пошла по пути многопрофильного стационара.

  Перечислю преимущества многопрофильной больницы. Первое – наличие всего спектра оснащения для диагностики и лечения. Закупка узкоспециализированного оборудования, например, нейрохирургического или кардиохирургического отдельно для онкодиспансеров нерентабельна. Второе – в многопрофильной больнице сокращается время на установление онкологического диагноза, так как все обследования и консультации проводятся в одном месте. Это важно вообще, но особенно для онкопациентов, у которых рак маскируется под иные заболевания – инсульт, обострения хронического панкреатита, холецистита и т.д.

  Наконец, наличие отлаженной системы взаимодействия всех служб многопрофильного стационара позволяет обследовать и готовить к хирургическому лечению онкологических пациентов с тяжёлым коморбидным фоном. Здесь следует заметить, что каждый пятый онкологический больной, пролеченный в НИИ – КККБ № 1, был в онкодиспансере признан неоперабельным, в том числе, из­за наличия сопутствующей патологии и отсутствия у хирургов онкодиспансера возможности выполнить вмешательство, так как требовалось участие специалистов других профилей. В многопрофильном стационаре есть условия для выполнения симультанных операций, например, урология – вертебрология, абдоминальная хирургия – торакальная хирургия, колопроктология – урология, урология – гинекология.

  Я совершенно не хочу противопоставлять многопрофильным стационарам специализированные онкологические учреждения. Безусловно, нужно развивать федеральные онкоцентры в Москве и Санкт­Петербурге. Но мы должны также развивать онкологическую службу в региональных многопрофильных больницах. Когда кто­то говорит, что абдоминальный хирург не умеет делать то, что делает хирург­онколог, я удивляюсь. Друзья мои, мы не должны выпускать из ординатуры специалиста, который может оперировать язву желудка, но не знает, как оперируется рак желудка. Он должен это знать, а наша задача – научить его этому!

  Итак, оказание помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в стационарах неонкологического профиля не только возможно, но нередко и более оправданно. Искусственная самоизоляция онкологической службы на современном этапе развития высоких технологий ограничивает доступность медицинской помощи отдельным категориям онкопациентов. Только взаимодействие, а не конфронтация онкологической и неонкологической служб может привести к повышению качества онкологического лечения. Необходимо постепенное сближение онкологических диспансеров с крупными региональными многопрофильными клиниками, а в перспективе – погружение онкологической помощи в многопрофильные стационары.

                                                                               Как разделить неделимое?

  Директор Национального медицинского исследовательского центра им. В.А.Алмазова (Санкт­Петербург) академик РАН Евгений Шляхто:

  – Несколько лет назад нельзя было даже подумать о том, чтобы «посягать на святое», то есть говорить в среде онкологов, будто онкологическая помощь может оказываться в учреждениях другого формата. Сегодня же есть отчётливый тренд от органоспецифической медицины к медицине, которая ориентирована на пациента. Больному ведь абсолютно всё равно, в каком учреждении его будут лечить, ему нужно, чтобы применялись порядки и стандарты, были обеспечены высокое качество и уровень безопасности, и чтобы медицинская помощь – плановая и экстренная – оказывалась в режиме 24/7, а не только по рабочим дням. Вот что важно для пациента.

  В НМИЦ им. В.А.Алмазова, изначально кардиологическом, в настоящее время 34 направления медицинской помощи. Когда мы открывали перинатальный центр, для всех это было шоком: как это, институт кардиологии вдруг перинатальный центр, зачем? Так же большой радости у коллег не было, когда мы создавали онкослужбу. Кстати, в настоящее время многие онкологические учреждения сами являются многопрофильными, поэтому к какой категории отнести их – к многопрофильным стационарам или монопрофильным центрам?

  Для меня такой проблемы вообще не существует. Единой модели организации медицинской помощи для всей огромной страны, где 89 регионов, нет и не может быть. Все субъекты Российской Федерации разные по своим условиям и возможностям. Сделать, чтобы все работали только так, как кому­то хочется, сложно. Тем более, что сами по себе онкологические заболевания находятся на стыке областей медицины, и разделить неделимое невозможно. Например, нейроэндокринные опухоли – это сфера внимания онкологии или эндокринологии, врачи какой специальности должны лечить этих больных? Глиома и нейробластома – онкологическая или нейрохирургическая патология? Исходя из этого, вопрос надо ставить не так – кто вправе, а кто не вправе заниматься лечением онкологических больных, а как обеспечить соблюдение принципа доступности, выполнения порядков и стандартов оказания медицинской помощи по профилю «онкология».

  По моему мнению, оптимальная модель выглядит так: сложные медицинские технологии и сложное медицинское оборудование должны использоваться в многопрофильных стационарах, где есть специализированная онкологическая служба. Амбулаторно­поликлиническая онкопомощь должна остаться в онкодиспансерах. Самое главное – не должно быть стремления кому­то что­то запрещать. В нашей большой стране нужно использовать региональные особенности, то есть работать в интересах пациента, а не системы.

                                                                              Запрещать нельзя ни то, ни другое

  Директор Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н.Петрова (Санкт­Петербург) член­корреспондент РАН Алексей Беляев:

  – Я сам пришёл в онкологию из многопрофильного учреждения,
а сейчас возглавляю монопрофильное, поэтому могу сравнивать. В чём преимущества монопрофильной онкологической клиники? Прежде всего, в качестве лечебных технологий. Когда есть большой поток типовых больных, отработаны стандартность всех процедур, выполнение клинических рекомендаций, более эффективно используются финансовые средства. Монопрофильные учреждения могут выполнять организационно­методическую функцию для целого региона: сбор статистики, аналитика, разработка и трансляция технологий. Ещё очень важная задача – подготовка кадров для онкологии, в монопрофильном учреждении она более эффективна.

  В то же время, когда мы имеем дело с пожилым пациентом, у которого масса сопутствующих патологий, конечно, нужны разные специалисты. И в этом смысле преимущества у многопрофильных клиник. Но если многопрофильное учреждение не имеет всех необходимых технологий – лучевой терапии, высококачественной патоморфологии с молекулярной генетикой, иммунотерапии, то это учреждение будет неполноценно в плане лечения онкологических пациентов.

  При этом в онкодиспансерах сосредоточиваются больные с наиболее распространёнными опухолями – абдоминальной локализации, молочной железы. А пациенты с более редкими локализациями рака – торакальная онкология, гематология, детская онкология, онкоурология, опухоли головы и шеи – концентрируются в многопрофильных областных больницах. И мы не можем идти другим путём, потому что число таких больных недостаточно велико, чтобы создавать новые отделения в онкодиспансерах и внедрять туда все узкопрофильные хирургические технологии.

  Согласен с академиком В.Порхановым: нельзя запрещать ни одно, ни другое. Оценка и допуск к оказанию онкопомощи для неонкологических учреждений должна проводиться с учётом, прежде всего, выполнения клинических рекомендаций, стандартов и требований к качеству оказания онкологической помощи. Там должны быть все онкологические технологии до единой, то есть должен проводиться полный цикл лечения онкологического больного.

                                                                              «А ларчик просто открывался…»

  Директор НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, главный специалист онколог Минздрава России, академик РАН Иван Стилиди:

  – Давайте определимся, что мы подразумеваем под многопрофильной клиникой, которая занимается лечением онкологических больных. Если это полноценный онкоцентр с хирургией, химио­ и лучевой терапией, который находится в структуре многопрофильного стационара, то нет никаких сомнений в том, что онкобольного можно и нужно туда направлять. Когда же мы говорим, что онкологического больного лечит именно многопрофильная больница, где в отделение общей урологии госпитализируют и оперируют пациента с опухолью почки, а в общехирургическое отделение госпитализируют пациента с раком желудка, это неправильно.

  Нужно говорить прежде всего о том, как обеспечить комплексное лечение онкологического больного. Мы для чего пишем клинические рекомендации? Для того, чтобы хирурги где­то прооперировали,
а потом мы с вами этого больного полечим? Это в корне ошибочная позиция, из которой затем рождаются все проблемы. Никогда общий хирург не будет комплексно рассматривать онкобольного, он сделает операцию и отправит человека к онкологам. А мы­то знаем, что есть варианты неоадъювантного лекарственного и лучевого лечения, иммунотерапии и т.д.

  Нельзя размывать поток онкологических больных! В онкологии как нигде работает принцип «количество, переходящее в качество». Если в многопрофильном стационаре выполняются три операции гастроэктомии в год, ничего хорошего ждать не следует.

  Настало время собирать камни, правильно структурировать пациенто­потоки и онкослужбу. Давайте не будем идти на поводу у популизма и разрешать оперировать онкологических больных везде. Тем более, что «ларчик просто открывался»: финансы пошли в онкологическую службу. Вспомните времена, когда рассуждали иначе: это онкологический больной, пусть уходит к онкологам. «Отмените» сегодня эти финансы, и вы увидите, появится масса никому не нужных больных.

  Согласен с академиком А.Каприным: есть такие личности и такие многопрофильные клиники, которые не подведут. Но мы же не под личность сегодня выстраиваем структуру онкослужбы. Она должна быть цельной и правильной.

*   *   *

   В завершение дискуссии аудиторию – а это были исключительно онкологи – попросили проголосовать за один из двух вариантов ответа на вопрос, как будет развиваться онкослужба: в формате многопрофильных клиник или в формате специализированных центров. Ответ говорит сам за себя: голоса поделились 50 на 50. Интересно, какой вывод из этого сделает министерство здравоохранения, чью сторону займёт?

  Сам же В.Омельяновский отметил, что новый Порядок оказания онкопомощи попытался установить единые правила, учитывая, что в системе оказания онкологической помощи работают медицинские организации разных статусов и мощностей. И всё­таки, по мнению чиновника, трудно диктовать такие правила с федерального уровня, наверное, вопрос должен решаться на уровне субъекта РФ. Главное – при оказании онкологической помощи следовать клиническим рекомендациям, что обеспечит её качество.

  – Медицина дрейфует в сторону integrated care (междисциплинарного подхода в организации оказания медицинской помощи. – Ред.), а онкологические заболевания как раз в существенной мере требуют интегрированного подхода, – сформулировал В.Омельяновский. Разве это не аргумент в пользу участия многопрофильных стационаров в лечении онкологических больных?

Елена БУШ, обозреватель «МГ».