Остеопороз – проблема междисциплинарная

Открывается IX конгресс «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии»Такие конгрессы проходят раз в три года под эгидой созданного в 2006 г. научного отдела метаболических остеопатий и опухолей кос­тей НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. Накануне открытия конгресса коррес­пондент «МГ» встретился с руководителем этого отдела профессором Светланой РОДИОНОВОЙ.

– Светлана Семёновна, нынешний конгресс посвящён 100­-летию вашего учителя профессора Сергея Зацепина. Какое отношение имел он к проблеме остеопороза?

– Остеопороз – не случайное направление в работе Сергея Тимофеевича. Была в ЦИТО традиция предоставлять право раз в году выдающимся учёным выступить на расширенном заседании учёного совета с актовой речью. В 1971 г. профессор А.В.Каплан посвятил её проблемам гериатрии в травматологии. Было заявлено, что «кость – это не только орган опоры и движения, но и живая ткань, самым активным образом участвующая в обменных процессах и поддержании основных параметров гомеостаза». В следующем, 1972 г. была защищена докторская диссертация В.М.Лирцмана о хирургическом лечении переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых. Заслуга Сергея Тимофеевича в том, что он «повернул» ортопедо­травматологическое сообщество нашей страны к пониманию того, что нарушенную при остеопорозе структуру и качество кости нельзя лечить только скальпелем. Он первым в стране стал применять для лечения остеопороза активный метаболит витамина D. Под его руководством также изучалось влияние первого отечественного бифосфоната на течение постменопаузального остеопороза и болезни Педжета.

Конечно, Зацепин занимался не только остеопорозом. Одновременно он разрабатывает операции пересадки крупных суставных концов, консервированных аллотрансплантатов, модифицирует известный эндопротез Сиваша для замещения обширных дефектов длинных костей после абластичного удаления опухоли, создаёт протезы для восстановления каркасности грудной клетки и многое другое. Вместе с Н.М.Махсоном он создал новое направление – онкоортопедию. Сергей Тимофеевич оперировал на всех костях скелета, кроме костей лицевого черепа. Как правило, каждую свою операцию накануне обсуждал с ассистентами. Это было очень важно, так как многие доступы к опухоли, методы резекции и замещения в то время только разрабатывались, а он их «создавал». С другой стороны, он, как творческая личность, был в поиске лучшего варианта вмешательства и этого же требовал от сотрудников. В то время не употребляли широко такой термин, как «персонифицированный» подход к лечению, но Сергей Тимофеевич называл «скучными» сотрудников, если они норовили повторить по кальке операцию, которую накануне делал он. И это было оправданным, так как опухолевое поражение, как и многоплоскостные деформации при метаболических остеопатиях очень разнообразны. В отделении, которым он руководил, концентрировались наиболее тяжёлые пациенты со всей страны, включая и пациентов с различными формами остеопороза.

– Как вы познакомились?

– В 1975 г. я поступила в ординатуру. Как и сейчас, ординаторы по несколько месяцев находятся в одном из отделений, затем переходят в другое, и так все 2 года. К концу 2­го года формируется понимание, чем заниматься дальше. Я сразу попала в отделение костной патологии взрослых (кстати, в то время такое отделение было единственным в стране), которым руководил профессор Зацепин. То, что я увидела в первый день, меня ошеломило. Сначала в качестве зрителя «на куполе» операционной смотрела, как Сергей Тимофеевич удаляет колоссальных размеров опухоль костей таза. Операция впечатлила ещё и потому, что до ординатуры я работала в детском ортопедичес­ком отделении в Архангельске, где объём вмешательств был совсем иной. Ещё больший шок вызвала картина, которую увидела позже: после операции, проходя по коридору отделения, увидела профессора в одной из палат. Он был занят тем, что из тёмного пузырька отсчитывал капли на кусочек хлеба для пациентки, которая лежала на кровати после операции. Найдя ординаторскую, спросила у находящихся там докторов: «Почему профессор раздаёт лекарства пациентам?»

«Это лекарство для лечения остеопороза. Оно ещё на испытании», – ответили мне. – «Господи, – удивилась я, – пришла сюда учиться большой хирургии, а тут профессор какие­то капли отсчитывает».

Мне посоветовали держать своё мнение при себе, если хочу остаться на несколько месяцев в отделении. Я всё поняла и проработала в отделении почти 30 лет. Так Сергей Тимофеевич «поворачивал» травматологов к фармакологической коррекции нарушенного ремоделирования костной ткани, которое скальпелем не исправишь.

– В мире эта проблема уже разрабатывалась?

– Конечно, остеопороз, как отдельная нозологическая форма, был выделен в 1941 г. К этому времени использовали заместительную гормональную терапию для лечения постменопаузального остеопороза, колекальциферол и препараты кальция, в Японии – активные метаболиты витамина D. Появились первые работы о возможности использования бифосфонатов для их применения в клинике. Сергей Тимофеевич следил за литературой. Тогда не было интернета, поэтому информация распространялась не так быстро, но зарубежные журналы по травматологии и ортопедии выписывались библиотекой ЦИТО. Кроме того, Зацепин был представителем СССР в SICOT, участвовал в зарубежных форумах, был вице­президентом этой организации, посещал выставки, поэтому был знаком с зарубежными работами, касающимися в том числе и остеопороза.

Он поощрял инициативу сотрудников в выборе темы исследования, расширении контактов с другими учреждениями. Благодаря такому отношению установилась тесная связь с Институтом медико­биологических проблем, сотрудники которого в то время активно изучали изменение в костной ткани в состоянии невесомости и проводили клинические испытания бифосфонатов. Цитовцы участвовали в этих исследованиях не только как хирурги (забор костной ткани для исследования), но и в ряде совместных научных работ по изучению маркёров ремоделирования костной ткани, гистоморфометрических изменений при различных формах первичного и вторичного остеопороза. Изучалась реакция костной ткани на проводимую терапию бифосфонатами. Благодаря совместной работе расширились представления клиницистов о возможностях диагностики остеопороза. Так, в клинику была внедрена рентгеновская денситометрия. Первый в СССР денситометр был в Институте медико­-биологичес­ких проблем, поэтому и первый опыт обследования пациентов с остеопорозом был получен там. Второй денситометр уже был в ЦИТО.

Сегодня проблема остеопороза даже более актуальна: стареет население, увеличивается продолжительность жизни и увеличивается число пациентов с остеопорозом. Остеопороз вошёл в повседневную жизнь травматолога такими осложнениями, как замедленная консолидация, ранняя асептическая нестабильность эндопротеза, перестроечные переломы, в том числе у лиц среднего возраста. Сегодня всё больше данных, что остеопороз является «педиатрической проблемой», то есть заболевание формируется уже в детстве.

– Какие результаты эндопротезирования при остеопорозе были полвека назад? Отличаются ли они от сегодняшних? Какова современная тактика при асептической нестабильности?

– Число случаев асептической нестабильности растёт, но растёт прежде всего потому, что увеличилось количество операций первичного эндопротезирования. Но эти операции всё чаще выполняются при переломах шейки бедра у лиц старших возрастных групп, то есть на фоне остеопороза, что увеличивает риск развития асептической нестабильности. Сегодня для её профилактики пациентам с остеопорозом рекомендуется сразу назначать антирезорбтивную терапию в комбинации с альфакальцидолом и препаратами кальция. Всё это чётко прописано в клинических рекомендациях (КР) «Патологические переломы, осложняющие остеопороз».

– Насколько удалось продвинуться в междисциплинарной проблеме остеопороза за 3 года с предыдущего конгресса?

– Да, остеопороз – это междисциплинарная проблема. Поэтому в стране есть национальные клинические рекомендации по остеопорозу, в создании которых принимали участие ведущие эндокринологи, терапевты, ревматологи, гериатры и травматологи. Недавно рекомендации были обновлены, дополнены новыми данными по лечению остеопороза.

Кроме того, в национальных КР «Патологические переломы, осложняющие течение остеопороза» представлены сведения о тактике лечения остеопороза уже после случившегося перелома.

– Удаётся ли травматологам наладить коммуникацию с другими специалистами – рентгенологами, эндокринологами, гинекологами?

– Конечно. Этому способствует Российская ассоциация врачей, занимающихся остеопорозом, которая объединяет врачей практически всех специальностей. Московское отделение этой ассоциации – наибольшее по численности.

– Какие имеются препараты для патогенетической терапии остеопороза и есть ли их производство в России?

– Наиболее распространены антирезорбтивные препараты, которые назначаются в случаях выраженного преобладания потери кости над её восстановлением. В настоящее время антирезорбтивные препараты представлены бифосфонатами и деносумабом (моноклональное антитело). Они различаются по механизму действия: бифосфонаты способствуют гибели зрелых остеокластов. Деносумаб препятствует превращению клеток предшественников остеокластов в остеокласты.

Другой тип лекарств для лечения остеопороза – препараты, стимулирующие костеобразование. К ним относится терипаратид. Назначается в тех случаях, когда дефицит костной ткани формируется из­за резкого угнетения костеобразования.

И, конечно, надо помнить о активных метаболитах витамина D, которые нормализуют гомеостаз кальция, влияют на пул клеток как остеобластического, так и остеокластического ряда.

В нашей стране производятся бифосфонаты (золедроновая, ибандроновая кислота), активный метаболит витамина D (альфакальцидол).

– Кому и когда надо проводить денситометрию? Включена ли она в КР?

– Денситометрия показана лицам старше 50 лет, и она включена в КР. Но при наличии типичного для остеопороза перелома­маркёра (перелом проксимального отдела бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости, тела позвонка и луча в типичном месте) у лиц старше 50 лет диагноз остеопороза может быть поставлен без рентгеновской денситометрии.

– Какие остаются нерешённые проблемы? Какие пути их решения вы видите? Насколько различается распространённость остеопороза по регионам и с чем это связано?

– Во­первых, выявляемость остеопороза до перелома остаётся низкой практически во всех регионах. Подтверждается это данными статистики: официальное число пациентов с остеопорозом чуть больше числа ежегодных переломов проксимального отдела бедренной кости.

Во­вторых, как всякое хроническое заболевание, остеопороз необходимо лечить длительно для профилактики перелома. Но это требует больших затрат и дисциплины пациента, что в нашем обществе не всегда выполнимо, как, положим, и в других странах. Что касается распространённости остеопороза по регионам, то это связано с тем, насколько в данном регионе врачи практического звена осведомлены о заболевании. В некоторых регионах над этим ещё надо работать. В этом направлении много делает Российская ассоциация остеопороза, в частности, проводятся обучающие школы, семинары. И, конечно, большие надежды возлагаются сегодня на КР «Остеопороз» и «Патологические переломы, осложняющие остеопороз».

Беседу вёл
Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ».