Время первых никогда не заканчивается

 Врачи готовы на трудности и риски, если государство их поддержит

 Хирургия - удел смелых людей. Сердечно-сосудистая хирургия - удел людей отчаянных. Если бы на заре советской кардиохирургии в 1950-1960-х годах её отцы-основатели не решились пойти крайне трудным путём проб и ошибок, разве сегодня мы имели бы медицину столь высокого уровня?

 Конечно, объективные условия, в которых работали великие Евгений Мешалкин, Александр Бакулев, Николай Амосов, Виктор Савельев, Владимир Бураковский и их сподвижники, серьёзно отличались от условий,       в которых работают их последователи в настоящее время. Тогда учёные-медики и врачи, разрабатывая и внедряя технологии хирургического лечения заболеваний сердца, имели право на риск и вряд ли были ограничены в средствах. Сейчас права на профессиональный риск у врачей нет, за смерть пациента им грозит уголовное преследование, а освоение новой технологии не всегда финансово обеспечено.     

 Означает ли это, что время смелых людей и новых идей в хирургии безвозвратно ушло? Нет, не означает. В этом уверен директор Национального медицинского исследовательского центра им. Е.Н. Мешалкина член-корр. РАН Александр Чернявский. На протяжении последних двадцати лет он настойчиво ищет среди сердечно-сосудистых хирургов тех, кто готов вслед за ним освоить очень непростую технологию оперативного лечения хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии (ХТЭЛГ).       

 Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия становится осложнением у людей, которые перенесли острую тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) и выжили. Как известно, острая тромбоэмболия лёгочной артерии по частоте занимает третье место в структуре сердечно-сосудистых катастроф после инфаркта миокарда и инсульта и имеет высокий показатель летальности. Но даже выздоровление после ТЭЛА далеко не всегда можно назвать полным, поскольку у части пациентов в ближайшем периоде развивается хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия. Прогноз пятилетней выживаемости у пациентов с нелеченной ХТЭЛГ весьма неблагоприятный - менее 40%.

 Радикальный метод лечения ХТЭЛГ – лёгочная эндартерэктомия. Человек, далёкий от темы, может подумать: «Так чего проще - внедряйте и оперируйте». Но здесь именно тот случай, когда на одну чашу весов положена возможность продления жизни человека на несколько десятилетий, а на другую - высокая сложность оперативного вмешательства, высокие риски на этапе внедрения технологии и высокая стоимость такого лечения. Именно по этой причине лёгочная эндартерэктомия до сих пор не поставлена на поток и остаётся уделом самых отчаянных хирургов и клиник.   

 В России наибольший опыт - около пятисот - операций при хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии имеют специалисты НМИЦ им. Е.Н.Мешалкина и лично Александр Чернявский.

 - Александр Михайлович, почему вас данная тема заинтересовала? Это самый сложный раздел сердечно-сосудистой хирургии так же, как хирургия аорты и трансплантация сердца, которыми вы занимаетесь?

- Я бы не сказал, что он самый сложный. Каждый из разделов сердечно-сосудистой хирургии, если в него углубляться, оказывается непростым.  Причиной моего интереса к хирургическому лечению ХТЛГ стало то, что в России этим никто не занимался. Вообще никто!

 Мы начали погружаться в эту тему ровно двадцать лет назад. В 2004 году на одном из Всемирных конгрессов по сердечно-сосудистой хирургии я прослушал лекцию профессора Майера из Германии. Его опыт хирургического лечения хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии на тот момент cоставлял около двухсот операций. Меня, кстати, тогда поразила кажущаяся простота операции, что потом оказалось абсолютно не так. Но главное - поразили результаты, которые показал специалист. После его доклада я представился профессору Майеру и сказал, что хотел бы у него учиться. Он пригласил на стажировку к себе в университетскую клинику города Майнц.

 Мы отправились туда командой - оперирующий хирург, ассистент и анестезиолог. При этом мои коллеги пробыли в Майнце безвыездно четыре месяца, изучая архивные истории болезни, описания операций, результаты ангиопульмонографий, анализируя исходы лечения, одним словом, готовя всю теоретическую базу. А я летал туда раз в месяц на несколько дней. Вместе с немецкими врачами мы участвовали в клинических разборах, работали с ними в операционной, затем наблюдали, как выхаживают пациентов в отделении реанимации.

 Когда стажировка закончилась, мы разослали письма в департаменты здравоохранения и лечебные учреждения России, и к нам в клинику начали поступать пациенты с разными патологиями, клинически похожими на ХТЭЛГ. Поскольку до этого момента регистра таких больных не было, пришлось в прямом смысле слова искать их и параллельно формировать новое направление в Центре Мешалкина. Так в отделении сосудистой хирургии появилась группа хирургического лечения острой тромбоэмболии лёгочной артерии, задача которой была концентрировать в клинике пациентов с острыми состояниями и лечение острых тромбоэмболий с помощью инвазивного тромболизиса. Поступление больных организовали через службу скорой медицинской помощи, предварительно обсудив проблему острой ТЭЛА и пути её решения с региональным министерством здравоохранения. Мы показали мировую статистку ТЭЛА и ХТЭЛГ, убедили в том, что жители Новосибирской области подвержены риску этих заболеваний так же, как население других регионов нашей страны и мира, но в отличие от многих субъектов РФ здесь есть возможность организовать оказание эффективной помощи. Постепенно сформировался поток экстренных пациентов на тромболизис, а затем и плановых пациентов на хирургическое лечение хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии.

 - Центр имени Мешалкина по-прежнему единственное учреждение в России, где этим занимаются?

 - Уже не единственное. Мы ежегодно проводим для специалистов обучающие школы по лечению тромбоэмболической лёгочной гипертензии. Это четырёхдневные образовательные циклы, на которые приезжают хирурги, анестезиологи, кардиологи и пульмонологи из разных регионов. Они слушают лекции, участвуют в осмотре и обследовании пациентов с подозрением на ХТЭЛГ, в режиме онлайн-видеотрансляции наблюдают за ходом операции.

 - Статистически проблема не выглядит угрожающей: ХТЛГ формируется только у 4-8% пациентов из числа переживших острую тромбоэмболию лёгочной артерии. Однако низкая распространённость компенсируется тяжестью болезни и плохим прогнозом. Именно поэтому вы считаете, что заниматься ею имеет смысл?

 - Да, именно поэтому. Выживаемость при острой тромбоэмболии растёт, поскольку и служба скорой помощи активно использует тромболитики, и в стационарах проводится экстренное интервенционное лечение. Но, к сожалению, у части пациентов с острой ТЭЛА не все тромбы полностью лизируются. Часть из них превращается в фиброзные тяжы, которые перекрывают просвет лёгочных артерий, создавая окклюзионный барьер для тока крови. В итоге нагрузка на правые отделы сердца, которые качают кровь в лёгкое, становится всё больше. Цель оперативного лечения методом легочной эндартерэктомии - улучшить гемодинамику.

 Как правило, массивная тромбоэмболия возникает у людей с генетически обусловленными нарушениями свёртываемости крови.  

 - То есть можно, опираясь на оценку системы гемостаза, прогнозировать развитие ХТЭЛГ у человека, который перенёс острую тромбоэмболию лёгочной артерии?

 - Конечно. Мы проводим полную диагностику, включая поиск генетических маркёров повышенного риска тромбообразования. Кроме того, после острой ТЭЛА пациенту выполняется ангиография, и мы видим остаточные тромбы.

 Казалось бы, в таком случае всех пациентов после острой тромбоэмболии лёгочной артерии нужно ставить на диспансерный учёт, тем более, если есть генетическая предрасположенность к развитию хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии. Однако иногда человек даже не замечает, что у него произошла ТЭЛА, он переносит это состояние на ногах. В нашей практике было несколько случаев, когда у молодых женщин ХТЭЛГ сформировалась после родов. Начинаем разбираться и выясняется, что роды были тяжёлыми, сопровождались острой тромбоэмболией, которая не была диагностирована. Через какое-то время женщина жалуется врачу на одышку, а ей говорят, что это последствие трудных родов. Дескать, со временем организм восстановится, и одышка пройдёт. В итоге время проходит, а одышка нет. Хуже того, нарастает сердечная недостаточность.  

 Поскольку хроническая тромбоэмболия лёгочной артерии не имеет специфических признаков и проявляется чаще всего в виде одышки и утомляемости, её симптомы приписывают хроническим заболеваниям лёгких или бронхов, и начинают безрезультатно лечить. Ещё хуже, когда ХТЭЛГ принимают за бронхиальную астму и назначают гормональную терапию. Это способствует набору веса и усугубляет состояние больного, ведь одышка при избыточном весе неизбежна.

 Вообще за двадцать лет мы наблюдали совершенно разные истории болезни. Но благодаря тому, что все эти годы Центр Мешалкина занимается просветительской работой в медицинском сообществе, многие врачи уже знают, что такое тромбоэмболия, и как после неё формируется хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия. Теперь гораздо чаще к нам направляют пациентов для диагностики именно этого заболевания.

 - Подтвердить или снять диагноз ХТЭЛГ в условиях поликлиники или «обычного» стационара невозможно?

 - В том-то и дело, что хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия не только лечится с большим трудом, но и диагностируется непросто. Необходимо пройти несколько этапов обследования от простого к сложному.

 Первый диагностический шаг - эхокардиография. Здесь крайне важно соблюсти одно условие - специалист по ЭхоКГ должен смотреть не только левые отделы сердца, что обычно делается, но и правые тоже. Сложилось шаблонное представление, будто левые отделы важнее, так как приобретённые заболевания сердца, в частности, клапанная патология, связаны с левожелудочковой недостаточностью. Поэтому правые отделы сердца многими УЗ-диагностами считаются необязательными для внимательного осмотра. На самом же деле у больных хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией на ЭхоКГ визуализируется гипертрофия правых отделов сердца и все признаки высокого давления в лёгочной артерии: недостаточность трикуспидального клапана, расширение нижней полой вены и так далее.

 Итак, если мы видим, что у пациента с подозрением на ХТЭЛГ высокое давление в лёгочной артерии, идём на второй этап диагностики. Это может быть либо компьютерная томография лёгких с контрастированием, либо радиоизотопная диагностика. Вентиляционный и перфузионный анализ функции лёгких всегда показывает причину лёгочной гипертензии. Когда лёгкие равномерно наполняются изотопами, а перфузионная способность лёгочного артериального русла ограниченная, видны мозаичные сегменты-выпадения, в этом случае с вероятностью выше 95% можно говорить, что у пациента нарушения кровотока в лёгочной артерии.

 Третий этап - ангиопульмонография. Если артерии либо где-то резко обрываются, либо резко сужены, с достоверностью 99,5% можно сказать, что перед нами тромбоэмболическая лёгочная гипертензия.

 Итак, диагноз подтверждён, что дальше? Собирается консилиум в составе кардиолога, кардиохирурга и анестезиолога. Вместе они сопоставляют, анализируют насколько клиническая картина у пациента соответствует изменениям, которые мы видим на снимках. Иногда изменения минимальные, а клиника очень выраженная. В этом случае надо искать ещё что-то дополнительное, иначе, даже выполнив операцию по поводу ХТЭЛГ, мы не вылечим пациента окончательно.

 Примерно 70% всех пациентов с ХТЭЛГ лечатся оперативно.  Остальным операция не выполняется либо потому, что они сами отказываются от неё, либо имеют тяжёлые сопутствующие заболевания, и анестезиолог прогнозирует высокие риски осложнений. Либо пациент имеет уже настолько выраженные поражения правых отделов сердца, что у нас нет шансов на их восстановление. Такие случаи нечасто, но бывают.

 - В этом случае, как говорится, медицина бессильна?

 - Не совсем так. Есть хорошие лекарственные препараты. Правда, это дорогостоящая терапия.

 Кроме того, при локальных и непродолжительных сужениях лёгочной артерии можно выполнить баллонную ангиопластику и восстановить кровоток.

 Ещё один метод лечения - радиочастотное воздействие на вегетативную нервную систему при поражении мелких сосудов, когда операция невозможна в принципе. Воздействуя током высокой частоты на вегетативные ганглии, мы разрушаем их и тем самым вызываем стойкое расширение периферических сосудов. Эффект весьма продолжительный, у нас есть опыт пятилетнего наблюдения пациентов после такой процедуры. Главное - при необходимости её можно проводить повторно.

 - Вся теоретическая база ХТЭЛГ оформлена, методы диагностики и лечения отработаны, бери и пользуйся. После учёбы в школе, которую проводит НМИЦ имени Мешалкина, все хирурги и все клиники сразу начинают заниматься лечением лёгочной гипертензии?

 - Не все, только самые отчаянные. Так, после участия в нашей школе начали заниматься этим разделом медицины в Институте имени Бакулева. В Центре кардиологии имени Чазова тоже стартовала данная программа. Академик Владимир Порханов приглашал меня прочесть лекцию и провести мастер-класс в Краснодаре, там тоже проявляют интерес к данной тематике. Мы выезжали целой бригадой оперировать больных и обучать коллег в Казахстан. Сейчас такой же запрос есть из Белоруссии.

 При этом за Уралом мы по-прежнему единственные. Планировали заниматься хирургией ХТЭЛГ в Красноярске, но по каким-то причинам пока не начали.

 - Как вы думаете, почему остальные кардиоцентры так осторожны?

 - В каждом случае, когда речь идёт о внедрении новой технологии, большую роль играет человеческий фактор. Нужен проповедник данной идеи, который сумеет увлечь остальных, тогда и все организационные вопросы будут решены. 

 - Может быть, дело в том, что это дорогостоящая технология?

 - Да, она дорогостоящая, и не только потому, что на этапе диагностики используется несколько весьма недешёвых методов обследования. Операция высокозатратная, потому что очень длительная.

 Чтобы выполнить это вмешательство, основной этап которого длится всего час-полтора, нужно сначала провести гипотермию, очень медленно охладить пациента до плюс восемнадцати градусов. Как только мы достигаем этой температуры тела, необходимо обеспечить полностью сухое операционное поле. Для этого останавливаем искусственное кровообращение, часть крови сливаем в специальный резервуар, и выполняем операцию на одном лёгком.  Помним, что гипотермия обеспечивает жизнеспособность головного мозга в только течение двадцати минут. Если мы за это время не успеваем убрать все тромбы из артерий, то прекращаем операцию, восстанавливаем искусственное кровообращение, в течение 15 минут идёт повторная перфузия организма, после этого опять останавливаем аппарат искусственного кровообращения, часть крови сливаем в резервуары и ещё в течение двадцати минут работаем.

 Затем то же самое на втором лёгком.

 Сама по себе эндартерэктомия представляет особую сложность тем, что требуется высочайшая осторожность при выделении тромбов, особенно кальцинированных, из сосудов небольшого диаметра. Лёгочная артерия, если с ней аккуратно обращаться, много что позволяет с собой делать, главное - не порвать, выделить фиброзную ткань вместе с интимой артерии в одной плоскости, и не нарушить наружный слой сосуда, чтобы не было сквозной перфорации.

 Задача-максимум при этом - убрать максимальное количество тромбов, а лучше все. Сколько их, зачастую невозможно посчитать ни в штуках, ни сантиметрами, ни на вес. Иногда это может быть тонкая пленка, которая сплошь выстилает устья всех долевых или сегментарных лёгочных артерий. И когда ты её оттуда извлекаешь, она напоминает папиросную бумагу или резиновую паутину: тончайший слой фиброзной ткани, который перекрывает весь просвет артерии и не даёт возможности для тока крови.

 - Есть ли в России расчётные данные о числе пациентов, которые нуждаются в таком лечении?

 - Согласно данным европейского и американского регистров ХТЭЛГ, в среднем появляется 5-6 новых случаев заболевания на 1 миллион населения в год. Учитывая, что в России численность населения 146 миллионов человек, ежегодно должно появляться чуть меньше тысячи новых больных ХТЭЛГ.

 А сколько оперируется? В Центре Мешалкина максимум 40 больных в год, в Бакулевском центре 10-15 и такое же число - в Центре Чазова. В Алмазовском центре ещё меньше.  

 - Вы сказали, что операция с учётом противопоказаний и отказов больных выполняется в 70% случаев. В России при потребности в 700-800 операций ежегодно делают максимум 75-80. То есть помощь данной группе пациентов нельзя назвать доступной. Считаете ли вы это серьёзной проблемой, и можете ли суммировать все причины?

 - Прежде всего, как уже я говорил, операция лёгочной эндартерэктомии очень непростая и высокорисковая. Эти риски особенно велики на этапе освоения технологии. Когда у пациента во время операции начинается кровотечение, а ты ничего не можешь сделать, это очень пугает хирурга,  охлаждает его энтузиазм. Кстати, я хотел бы отметить, что уже разработаны методы борьбы с такими осложнениями, в нашей практике есть несколько случаев, когда мы справились с интраоперационным кровотечением. Да, это очень непростая задача, в течение двух-трёх недель вся реанимация, извините, «стоит на ушах», занимаясь лечением пациента. Но результат того стоит.

 Далее, как тоже сказано выше, остаются сложности с диагностикой ХТЭЛГ. На уровне первичного звена у врачей нет настороженности из-за отсутствия специфической симптоматики данной болезни. Среди УЗ-диагностов не все компетентны по обоим отделам сердца. В клинике, где проводится сцинтиграфия лёгких, может не быть специалиста, который способен правильно оценить результаты исследования. Наконец, сужение лёгочных артерий на снимках ангиографии тоже крайне важно верно интерпретировать. Мне доводилось видеть ангиографии, по которым я сразу же говорил, что у пациента ХТЭЛГ, хотя в клинике, где он проходил обследование, ему выдали заключение, что лёгочное русло в норме. Симптомы окклюзионных процессов не каждый специалист по лучевой диагностике и сосудистый хирург могут распознать.   

 Также очевидна плохая информированность врачебного сообщества и пациентов о том, как и где таких больных лечат. Больные сами нас находят по интернету. Есть среди наших пациентов и такие, кому в своём регионе диагноз ХТЭЛГ выставлен, но их по какой-то причине не направляют на лечение в федеральный кардиоцентр.

 - С финансовым обеспечением этого раздела хирургии нет сложностей?

 - Как сказать… Хирургическое лечение данного заболевания финансируется по программе высокотехнологичной медицинской помощи. Правда, реальная себестоимость операции значительно выходит за рамки ВМП-тарифа, так что для клиники она убыточна. Операция при ХТЭЛГ могла бы укладываться в рамки тарифа, если бы в послеоперационном периоде не требовалось длительное пребывание пациента в палате реанимации, иногда применение ЭКМО или заместительной почечной терапии для лечения осложнений, проведение терапии остаточной лёгочной гипертензии и послеоперационных гипертонических кризов.

 Лечение со всеми этими опциями укладывается в миллион рублей. А по ВМП-тарифу оплачивается как стандартная сосудистая операция, то есть вполовину меньше. Между тем, адекватное финансирование является для клиник серьёзным стимулом к тому, чтобы осваивать новые хирургические технологии. Такова нормальная логика. Если бы лёгочная эндартерэктомия вошла в перечень операций, выполняемых по ВМП-3, то есть более высоко оплачиваемых, а не в ВМП-2 с явной финансовой недооценкой технологии, то клиник, желающих заниматься хирургическим лечением больных лёгочной гипертензией, стало бы больше.

 Именно так произошло с хирургией грудного и торакоабдоминального отдела аорты. Как только появилась программа ВПМ-3 и высокозатратные аортальные операции вошли в данный перечень, сразу появились лечебные учреждения, желающие заниматься этими тяжёлыми больными. Раньше на торакоабдоминальном отделе аорты в России оперировали всего три клиники, а сейчас их вдвое больше.

 Думаю, по такому же сценарию будет развиваться хирургия тромбоэмболической лёгочной гипертензии. Команды сердечно-сосудистых хирургов, потенциально способные к освоению технологий такой степени сложности, в стране есть.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ»