Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений

Эксперт - Александр Щёголев,

заведующий кафедрой госпитальной хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук, профессор:

 - Проблема язвенных гастродуоденальных кровотечений бесконечно актуальная. И её актуальность подтверждается тем, что НКР по данной теме, принятые в 2014 году, вновь активно обсуждались на Съезде хирургов России в октябре 2015 года. Чем объясняется такой высокий интерес к данной теме? Язвенная болезнь - не просто одно из самых частых заболеваний органов пищеварения, но именно её осложнения, в частности кровотечения, во многом определяют показатели летальности в экстренной хирургии. И ещё: такого заметного расхождения во взглядах на тактику лечения больных, наверное, нет ни в какой другой патологии. Вот почему НКР по язвенным кровотечениям стали одним из первых материалов в  разрабатываемой серии клинических руководств. 

 Начну с того, что, если за рубежом язвенные кровотечения в настоящее время практически всегда ассоциированы с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов, то в России это именно осложнения настоящей хронической язвенной болезни, которая чаще всего обусловлена хеликобактерной инфекцией и которую плохо лечили консервативно.  Вопрос фармакотерапии язвенной болезни и её осложнений в нашей стране остаётся не до конца решённым.

 На протяжении последних десяти лет на фармацевтическом рынке появилось большое количество препаратов - H2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы,- направленных на снижение желудочной секреции. Именно благодаря эффективной лекарственной терапии уменьшается количество осложнений у пациентов с язвенной болезнью. Но! Доступность таких препаратов в медицинских учреждениях РФ невысока, особенно это касается районных больниц.

 Надо признать, что разработанные нами национальные клинические рекомендации рассчитаны на условия, при которых лечебное учреждение оснащено всем необходимым для лечения больных с язвенными кровотечениями. Что делать, если поступает больной с гастродуоденальным кровотечением, а ни гибкой эндоскопии, ни препаратов для медикаментозного гемостаза в стационаре нет? Правильным решением будет обеспечить с помощью санавиации транспортировку больного в другой стационар, где есть гибкая эндоскопия для диагностики и остановки кровотечений, или где есть круглосуточная ангиографическая служба и можно провести эмболизацию кровоточащего сосуда. В крайнем случае, если транспортировка невозможна - оперировать на месте. 

 Количество операций при язвенных кровотечениях должно сокращаться, всё больше уступая место консервативным подходам. Такова мировая тенденция - выполнять хирургическое вмешательство только тогда, когда все другие способы неэффективны и язва продолжает кровоточить. Второе показание к оперативному лечению - рецидив кровотечения, на это осложнение мы обратили особое внимание в национальных клинических рекомендациях.

 У подавляющего большинства больных гастродуоденальное кровотечение  после эффективно проведённого лечения не повторяется. Но есть группа пациентов с неоднократными рецидивами, именно она формирует всю летальность, и общую, и операционную. Ещё двадцать лет назад нам удалось выделить факторы риска повторных язвенных кровотечений, что позволяет прогнозировать данную ситуацию с высокой степенью вероятности: низкий показатель гемоглобина, большой размер язвы, тромбированный сосуд в дне язвы и другие. Таких больных необходимо оперировать превентивно, причём экстренно, до развития рецидива.

 Особая группа пациентов с рецидивами язвенного кровотечения - люди старческого возраста, имеющие тяжелую сопутствующую патологию. Казалось бы, как их лечить, если они неприкасаемы в плане открытого хирургического вмешательства? Клиническая практика показывает, что современный подход - внутривенное введение ингибиторов протонной помпы и лечебная эндоскопия (аргонно-плазменная коагуляция, электрокоагуляция, обкалывание язвы, а также комбинация этих методик) дают хорошие результаты по лечению и предупреждению новых рецидивов язвенного кровотечения у данной категории больных. Хочу обратить внимание коллег, что данная тактика возможна и в отношении молодых пациентов, когда есть такая возможность.   

 Таким образом, при рецидивирующих язвенных кровотечениях врачам рекомендуется выбрать один из трёх вариантов действий: экстренно оперировать, так как консервативное лечение неэффективно; проводить повторный эндоскопический гемостаз; если есть возможность, выполнить эндоваскулярное вмешательство - эмболизировать сосуд, который подходит к язве.

 Разумеется, в каждом случае тактику лечения пациента определяет лечащий врач, и на этом мы сделали акцент в НКР. Единственное, что обязательно для всех больных - это лечение в стационаре. Если за рубежом всерьёз обсуждается возможность оказывать данной категории пациентов помощь амбулаторно, то в России язвенное кровотечение - показание к госпитализации в хирургический стационар.

Общероссийская общественная организация

Российское общество хирургов

 

 

 

 

 

 

 

ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

клинические рекомендации

 

Приняты на Общероссийской согласительной

конференции по принятию национальных

клинических рекомендаций,

6 июня 2014 года, г. Воронеж

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Москва – Воронеж  

2014

Российское общество хирургов

ЯЗВЕННЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Национальные клинические рекомендации

 

 

 

В Российской Федерации язвенной болезнью страдает 1,7-5% населения, причем количество пациентов с кровотечениями из хронических язв желудка и 12-перстной кишки составляет 90-160 человек на 100 000 населения и имеет отчетливую тенденцию          к увеличению (Майстренко Н.А., 2003; Панцырев Ю.М., 2003; Затевахин И.И., 2003; Гостищев В.К., 2012; Щеголев А.А., 2013, Ермолов А.С., 2014; Кубышкин В.А., 2014)

 

 

 

         Клинические рекомендации разработаны на основе материалов Пленума Правления Российского общества хирургов (Воронеж, 2014 г.), региональных клинических рекомендаций по неотложной хирургии Уральского Федерального округа (2013г.), протоколов организации лечебно-диагностической помощи при неварикозных желудочно-кишечных кровотечениях (Санкт-Петербург, 2012г.), клинических протоколов диагностики и лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений в Самарской области (Самара, 2013г.), а также международных клинических рекомендаций:

- Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Clinical Guidelines$ Alan Barkun, MD, PhD$ and John K. Marshall, MDm MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2003:139-843-857

- Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, A national clinical guidelines, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Sep. 2008

- Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications, Frank L. Lanza, MD, FAGG, Francis K.L Chan, MD, FRCP, FAGG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FAGG and the Practice parameters Committee of American College of Gastroenterology, The American Journal of Gastroenterology, V/ 104, March 2009

- International Consensus Recommendations on Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, Alan N/ Barkun, MD, MSc (Clinical Epidemiology): Marc Bardou, MD, PhD: Ernst J. Kuipers, MD; Joseph Sung, MD; Richard H. Hunt, MD; Myriam Martel, BSc; and Paul Sinclair, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group, Ann Inter Med. 2010:152-101-113

 

 

 

 

Основные разделы клинических рекомендаций

 

Раздел I. Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

Раздел V. Хирургическое лечение

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению  больных с рецидивом кровотечения

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

 

 

 

Раздел I.  Клинические рекомендации по ведению больных на догоспитальном этапе

 

Ø Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями должны быть госпитализированы в хирургический стационар или ОРИТ;

Ø Возможно введение ингибиторов протонной помпы на догоспитальном этапе;

Ø Рекомендуется постоянная назогастральная интубация;

Ø Для определения степени тяжести кровопотери рекомендуется использовать оценочные шкалы (Горбашко А.И., 1974) и определение параметров ОЦК;

Ø При кровопотере тяжелой кровопотери необходима госпитализация пациента в ОРИТ;

Ø Протоколы клинического обследования пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, необходимых лабораторных и инструментальных исследований должны быть стандартизированы каждым лечебным учреждением самостоятельно;

 

Раздел II. Диагностическая и лечебная эндоскопия

 

Ø Пациентами с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано выполнение ЭГДС в течение первых двух часов от госпитализации;

Ø Рекомендована стратификация пациентов по классификации J.F. Forrest (1974);

Ø При продолжающемся кровотечении из язвы (FI-A, FI-B) необходим эндоскопический гемостаз;

Ø При кровотечении FII-A, FII-B рекомендуется эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения;

Ø При наличии сгустка в дне язвы рекомендуется полностью его удалить с помощью орошения с последующей обработкой язвы;

Ø Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо АПК или  клипирование). Для оценки эффективности метода «Гемоспрей» в остановке язвенного кровотечения и профилактике его рецидива необходимо большее количество исследований;

Ø Повторное эндоскопическое исследование рекомендовано при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев – при рецидиве геморрагии;

 

Раздел III. Клинические рекомендации по ведению больных с массивной кровопотерей

 

Ø Основными задачами интенсивной терапии являются восполнение крови, потерь жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через два-три периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидов;

Ø Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свертывания крови показана трансфузия  свежезамороженной плазмы. При гипоксии показана кислородотерапия.  Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелегочную оксигенацию. ИВЛ может быть показана при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания;

Ø Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Применение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза;

Ø Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление  гемодинамики и почасового диуреза;

 

Раздел IV. Медикаментозный гемостаз

 

Ø В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение H₂-блокаторов не рекомендовано;

Ø В лечении пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями применение соматостатина и его синтетических аналогов не рекомендовано;

Ø Внутривенное болюсное введение ингибиторов протонной помпы с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов снижает количество рецидивов кровотечений и летальность и могут быть рекомендованы всем больным с высоким риском рецидива геморрагии;

Ø С 3 суток рекомендуется перевод на пероральные формы ингибиторов протонной помпы;

Ø Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями необходимо обследовать на наличие Hp-инфекции и при положительном результате обследования проводить эрадикационную терапию в стационаре;

 

Раздел V. Хирургическое лечение

Ø Основными задачами оперативного вмешательства при язвенном гастродуоденальном кровотечении являются: обеспечение надежности гемостаза, устранение источника геморрагии и профилактика рецидива кровотечения;

Ø Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза либо при рецидиве кровотечения;

Ø При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;

Ø При кровоточащих язвах 12-перстной кишки могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:

1.     Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;

2.     Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;

3.     Резекция желудка;

Ø У пациентов находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено)томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы;

 

 

Раздел VI. Прогноз рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения

 

Ø Всех пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями рекомендовано стратифицировать по степени риска рецидива геморрагии;

Ø Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются клинические (тяжелая кровопотеря, коллапс в анамнезе, возраст больного, тяжелая сопутствующая патология) и лабораторные признаки (низкий уровень гемоглобина);

Ø Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива язвенного кровотечения являются кровотечения типа FIA-B, FIIA-B, а также глубина,  размеры и локализация язвы;

Ø У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткого предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии. Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено)томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется;

 

Раздел VII. Клинические рекомендации по ведению  больных с рецидивом кровотечения

 

Ø Под рецидивом язвенного кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки, что оценивается по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;

 

Ø Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

1.     Повторный эндоскопический гемостаз;

2.     Чрезкожная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;

3.     Экстренная операция;

 

 

Раздел VIII. Клинические рекомендации по ведению больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

 

Ø Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВП, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;

Ø При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;

Ø При развитии кровотечения прием НПВП должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

 

 

Настоящие клинические рекомендации определяют современные позиции в диагностике и лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Следует подчеркнуть, что представленные положения и алгоритмы носят исключительно рекомендательный характер и оставляют каждому лечащему врачу право на самостоятельное и окончательное решение в зависимости от конкретной клинической ситуации.