В унисон отраслевой концепции

Амбулаторное звено – «лицо» системы здравоохранения

«Для всякой эпохи характерно господство тех или иных недугов. В прежние времена войны и голод, разруха, отсутствие гигиены и необходимых медикаментов порождали страшные болезни, уносившие тысячи жизней. Сегодня одни заболевания, некогда зловещие и непреодолимые, кажутся редкими и почти забылись, в то время как иные выходят на ведущие позиции, становясь краеугольной проблемой. Однако на протяжении всей истории человечества болезни органов дыхания занимали видное место в структуре смертности», – открыл очередную образовательную сессию «Амбулаторный приём», ориентированную главным образом на специалистов первичного звена, её бессменный руководитель, директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова, руководитель Общества «Амбулаторный врач», профессор, заслуженный деятель науки РФ Аркадий Вёрткин.

От древности до наших дней

Ещё в III веке до н.э. Гиппократ лаконично и ёмко описал основные симптомы пневмонии: острую и стойкую лихорадку, сухой кашель, дрожь, боль в груди и спине, одышку. В свою очередь, знаменитый отечественный терапевт первой половины минувшего столетия профессор Максим Кончаловский отмечал: «Вряд ли найдётся другая инфекция, при которой лихорадка держалась бы с таким постоянством, как при пневмококковой пневмонии».

Действительно, клинические симптомы инфекции нижних дыхательных путей и рентгенологические признаки свежих очаговых инфиль-тративных изменений в лёгких при отсутствии другой диагностической альтернативы сразу должны навести на идею пневмонии. И вместе с тем большое количество больных продолжает умирать от этой, казалось бы, «понятной» болезни.

«По данным более чем 6 тыс. аутопсий умерших на дому и в многопрофильном стационаре за 5 лет, внебольничная пневмония встречается в 25%, причём как основное заболевание только в 6,4%, в подавляющем же большинстве (93,6%) она выступает как фатальное осложнение кардиоваскулярных, онкологических заболеваний, алкогольной болезни и ХОБЛ», – акцентировал внимание многочисленной аудитории мероприятия профессор А.Вёрткин, представляя историю пациента с ХОБЛ, осложнённой внебольнич-ной пневмонией, на клинико-ана-томической конференции, ставшей своего рода преамбулой форума.

Итак, пациент К., 69 лет, госпитализирован в многопрофильный стационар по «03» в отделение реанимации с диагнозом: «Бронхиальная астма, некупируемый приступ». При поступлении жалобы на одышку вплоть до удушья, кашель с отделением гнойной мокроты, повышение температуры тела до 380С. Из анамнеза известно, что пациент являлся злостным курильщиком. На протяжении 5 лет состоял на диспансерном учёте у пульмонолога с диагнозом ХОБЛ, постоянно получал терапию бронходилятаторами.

Настоящее ухудшение в течение 7 дней до госпитализации, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Пациент обратился в поликлинику, где ему были рекомендованы ингаляции через небулайзер и противовирусные препараты. Ввиду отсутствия не-булайзера больной продолжил ранее назначенную терапию дозированными ингаляторами. Но в связи с отсутствием эффекта и ухудшением состояния в виде резкого повышения температуры вызвал скорую помощь.

При осмотре: состояние тяжёлое, в сознании, заторможен, пониженное питание. Кожные покровы бледные, отёков нет. Одышка с ЧДД до 22 в минуту. Сатурация 98%. В лёгких дыхание жёсткое, масса сухих и рассеянных хрипов. ЧСС 110 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Из лабораторных показателей обращает на себя внимание лейкоцитоз. На ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и «p-pulmonale». При рентгенографии выявлена правосторонняя верхнедолевая пневмония, признаки эмфиземы и пневмосклероза.

Пациент в течение 3 суток наблюдался в ОРИТ, получал антибиотики, системные глюкокортикоиды и небулайзерную терапию. Затем был переведён в терапевтическое отделение, где на протяжении 2 дней находился в стабильном состоянии, после чего произошло резкое ухудшение: усилилась одышка, ЧДД до 30 в минуту, артериальное давление понизилось до 80/40 мм рт.ст. Больной был экстренно переведён в ОРИТ, однако проводимые реанимационные мероприятия не принесли успеха, констатирована биологическая смерть. Труп мужчины отправлен на аутопсию со следующим клиническим диагнозом. Основной: ХОБЛ, хронический гнойно-обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. Осложнения: ДН III ст. Хроническое лёгочное сердце. Пневмония. Интоксикация. Отёк головного мозга, что полностью подтвердилось результатами секции.

В своей рецензии профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова Елена Прохорович отметила, что пациент не был должным образом оценён и не получал на догоспитальном этапе необходимой медикаментозной терапии (постоянный приём брон-холитиков короткого действия говорит о плохом контроле над симптомами заболевания. – Ю.Ш.), не вакцинировался против гриппа и пневмококковой инфекции, что для него было жизненно важным. Также не проводилось монитори-рование показателя ОФВ1, не была назначена антимикробная терапия.

«Между тем известно, что пациенты с ХОБЛ подвержены обострениям в виде внебольничной пневмонии в 2 раза чаще. Пневмония на фоне ХОБЛ всегда протекает тяжелее (синдром взаимного отягощения). Это пневмония на фоне уже имеющихся тяжёлых изменений бронхов и ткани лёгких, нарушений в системе местной защиты, микробной колонизации слизистой бронхов, что значительно ухудшает прогноз», – резюмировала Е.Прохорович.

В респираторных лабиринтах

«Пневмония и ХОБЛ представляют собой две огромные проблемы, которые наносят урон здоровью и забирают жизни пациентов, – продолжил актуальную тему главный пульмонолог Минздрава России, заведующий кафедрой пульмонологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, член-корреспондент РАН Сергей Авдеев. – Результаты масштабного эпидемиологического исследования показывают, что более 15% населения России больны ХОБЛ. Важно понимать, что развитие заболевания тесно связано с курением и это значительно ускоряет темпы снижения функции внешнего дыхания, причём на ранних стадиях заболевания происходит её более быстрое падение, а на поздних – медленное, поскольку резерв у пациента уже исчерпан».

Вместе с тем сегодня взгляды на прогноз ХОБЛ существенно изменились. Если ещё несколько лет назад была очевидна неотвратимость прогрессирования заболевания и ухудшения прогноза, несмотря на все манипуляции и качественную терапию, то по современным представлениям ХОБЛ рассматривается как болезнь, которую можно предотвратить и лечить. Причём раннее назначение терапии и профилактические мероприятия (отказ от курения) наиболее эффективны для замедления прогрессирования ХОБЛ.

«Кровавая» стезя

Дифференциальный диагноз анемий – одна из важнейших проблем для поликлинического терапевта или врача общей практики. Эту тему осветил главный гематолог Департамента здравоохранения Москвы, заместитель главного врача по гематологии столичной ГКБ им. С.П.Боткина, профессор Вадим Птушкин.

«Кровь – это самая регенеративно активная ткань организма. Если мы встречаемся с анемизацией, то надо чётко понимать, что нарушения на «фабрике производства крови» уже достигли существенной глубины. Речь идёт либо о снижении продукции, либо о повышении разрушения эритроцитов, либо о секвестрации, – сказал В.Птушкин.

– Врач первичного звена чаще всего сталкивается с анемией пожилых, то есть железодефицитной анемией, анемией опухолевого/ хронического заболевания и анемией вследствие внутреннего кровотечения. В группе пациентов старше 65 лет частота анемизации достигает 17%. Причиной тому и нутритивный дефицит железа, и дефицит витаминов, и анемия хронических заболеваний, а также почечный и миелодиспластический синдромы. Необходимо понимать, что даже незначительное снижение уровня гемоглобина (до 110 г/л) может существенно ухудшать результаты лечения и качества жизни пациента, а также производительности труда. Анемия ухудшает прогноз течения сердечно-сосудистых и многих других заболеваний, может являться первым признаком недиагностированных онкологических заболеваний», – подчеркнул эксперт, добавив, что важнейшим показателем при диагностике анемий является уровень ретикулоцитов крови. В норме он должен составлять 2%.

Повышение этого показателя, как известно, связано с повышенным разрушением эритроцитов (скорее всего, с гемолизом, особенно если повышены будут уровень билирубина и ЛДГ). При уровне ретикулоцитов менее 2% необходимо оценить размеры эритроцитов. Микроцитарная анемия в 99% говорит о дефиците железа. Макроцитарная анемия чаще всего связана с дефицитом В12 или фолиевой кислоты.

В.Птушкин указал, что дефицит фолатов может быть связан с асоциальным образом жизни либо с сопутствующими заболеваниями (болезнь Крона, глютеновая болезнь, рак кишечника и др.) А нормоцитарная анемия – самая сложная для диагностики. Она может быть связана с хроническим/ опухолевым заболеванием либо с проблемой почек. В этом случае повышение уровня «почечных» маркёров (креатинин и мочевина) пропорционально снижению уровня гемоглобина.

Не дать себя сковать

Всё чаще на приёме у терапевта оказываются пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, среди них немало и молодых людей. Диагнозы, которыми в таком случае оперируют доктора, не отличаются разнообразием и оригинальностью. Среди них и пресловутый остеохондроз – болезнь, которой нет. Остеохондроз не может быть причиной боли в спине – кости, хрящи, спинной и головной мозг не имеют болевых рецепторов. Поэтому их повреждения не дают болевой симптоматики. Крайне важно для терапевта уметь отличить воспалительную боль в спине от механической, невоспалительной, так как это может продлить и спасти жизнь многим пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями позвоночника, например анкило-зирующим спондилитом или болезнью Бехтерева.

Алексей Ситало – президент и основатель Общества взаимопомощи при болезни Бехтерева – прошёл долгий и трудный путь от дебюта заболевания до установки правильного диагноза. Первые симптомы появились у Алексея в возрасте 13 лет. Тогда он начал просыпаться по ночам от ужасной боли, с которой не мог справиться. Для того чтобы встать утром с постели, ему требовалось не менее 10 минут, необходимо было собраться и постепенно, преодолевая боль, подняться на ноги.

«Я обращался к отечественным и зарубежным докторам, однако правильный диагноз мне был установлен только в возрасте 20 лет, то есть через 7 лет от начала заболевания! За это время в позвоночнике и тазобедренных суставах произошли необратимые процессы, развилось стойкое ограничение подвижности суставов, анкилоз позвоночника. А в 22 года мне был установлен эндопротез тазобедренного сустава», – поведал о своих злоключениях А.Ситало.

«Удручает тот факт, что диагноз «болезнь Бехтерева» устанавливается в среднем через 5-7 лет от начала развития симптомов, а ведь до этого момента пациент регулярно посещает терапевта», – выразил сожаление в этой связи профессор А.Вёрткин.

Согласно статистическим данным, воспалительная боль в спине чаще возникает у мужчин в возрасте 40-45 лет. Боль развивается постепенно, уменьшается при физических упражнениях (но не после отдыха), усиливается после пребывания в покое и может локализоваться в любом отделе позвоночника. Характерна «перемежающаяся» боль в ягодицах, утренняя скованность более 30 минут. Длительность симптомов более 3 месяцев. Движения в позвоночнике ограничены во все стороны.

«Что важно знать, если у пациента боль в спине? Первое – это то, что остеохондроза нет! Второе – правильно собрать анамнез, выяснить давность болевого синдрома, как связана боль с физической нагрузкой (уменьшается или усиливается), усиливается ли боль в покое, бывает ли, что сильнее болит ночью или под утро? Если пациент отвечает утвердительно – это боль воспалительного характера, и пациента необходимо направить к ревматологу, выполнив необходимый минимум обследований: анализ крови – СОЭ и/или СРБ (количественный)», – настаивает Аркадий Львович.

На гормональной основе

Говоря об актуальности эндокринных причин различных заболеваний, главным образом артериальной гипертонии, проректор по научной работе и заведующая кафедрой внутренних болезней и эндокринологии Ростовского государственного медицинского университета профессор Наталия Волкова заметила, что определяется она различными факторами.

Так, синдром артериальной гипертензии наблюдается практически у каждого третьего взрослого, в 15% случаев этот синдром имеет вторичный характер (и эндокринный – один из наиболее распространённых). У людей моложе 40 лет симптоматическая АГ встречается примерно в 30% случаев. Синдром А Г, что характерно, может быть первым проявлением как минимум 15 эндокринных заболеваний.

«Феохромоцитома встречается в общей популяции 1,5-1,6 случаев на 10 тыс. населения, а пациентов с АГ это уже 60 случаев на 10 тыс. населения. Существует 3 различных клинических варианта феохро-моцитомы: первый, классический, ярко проявляется пароксизмаль-ными, самокупирующимися приступами благодаря наличию сим-патоадреналовой симптоматики. При втором варианте какие бы то ни было специфические признаки отсутствуют. Третий вариант характеризуется полным отсутствием симптомов заболевания, включая гипертензию. Важно понимать, что это фатальное заболевание при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения. Кроме того, считаю важным напомнить вам, уважаемые коллеги, что первичный гиперальдостеронизм – наиболее частая форма вторичной гипертонии», – заключила она.

Юлия ШЕВЧУК, внешт. корр. «МГ».

На снимке: профессора В.Птушкин (слева) и А.Вёрткин