Можно ли было спасти поэта?

Изучая более 40 лет обстоятельства ранения А.Пушкина, работая в архивах, многократно посетив место дуэли поэта у Чёрной речки, музей-квартиру на набережной Мойки, проверив на трупах и компьютерных томограммах возможный ход раневого канала, в данной статье я постараюсь подробно изложить историю его болезни и причину смерти, случившейся ровно 280 лет назад.

Достойные противники

Пушкин имел опыт 3 дуэлей и блестящую стрелковую подготовку. Противником его был поручик Кавалергардского полка 24-летний француз Жорж Дантес, также меткий стрелок.

Александру Сергеевичу Пушкину к моменту дуэли было 37 лет, он был среднего роста (167 см), правильного телосложения. В детстве болел простудными заболеваниями, в 18 лет перенёс тяжёлое инфекционное заболевание с длительной лихорадкой. Вёл здоровый образ жизни, много ходил пешком и ездил верхом. Иными словами, к дню дуэли поэт был физически крепок и здоров.

Дуэль состоялась на Чёрной речке под Санкт-Петербургом 27 января 1837 г. (по старому стилю) в пятом часу пополудни. Погода была морозная (-150С) и довольно ветреная.

Секундантом Пушкина был его лицейский товарищ подполковник К.Данзас, секундантом Дантеса – атташе французского посольства Д'Аршиак. Условия поединка выбрали суровые: противники находятся в 20 шагах друг от друга, каждый в 5 шагах от барьера, расстояние между барьерами равно 10 шагам.

Использовали крупнокалиберные дуэльные пистолеты системы Лепажа с круглой свинцовой пулей диаметром 1,2 см, массой 17,6 г. Это оружие характеризовалось кучным, точным боем, и с расстояния 10 шагов (около 6,5 м) таким отличным стрелкам, как Пушкин и Дантес, промахнуться было практически невозможно.

Секунданты проторили тропинку в глубоком снегу, шинелями обозначили барьеры, зарядили пистолеты и отвели противников на исходные позиции. Соперники по сигналу Данзаса начали сближаться. Хладнокровный Дантес схитрил и неожиданно выстрелил, не сделав последнего шага до барьера. Целиться в стоявшего Пушкина было легче.
Правый бок и низ живота были совершенно не защищены. Такая позиция тела обусловила своеобразие хода раневого канала.

Пушкин почувствовал сильный удар в бок. Ноги подкосились, и он упал на левый бок лицом в снег, на мгновение потеряв сознание. Секунданты бросились к нему, но поняв намерение Дантеса сделать то же, Пушкин крикнул по-французски: «Подождите, у меня ещё достаточно силы, чтобы сделать свой выстрел!» Он нашёл в себе силы приподняться, сесть, прицелился и выстрелил. Увидев падающего Дантеса, он воскликнул: «Браво!» и потерял сознание на несколько минут.

Дантес получил сквозное ранение средней трети правого предплечья и контузию верхней части брюшной стенки.

Дуэль состоялась...

Пушкин был ранен приблизительно в 17 часов, после этого он жил ещё около 46 часов.

Врача на дуэль не приглашали, первая помощь поэту не была оказана, перевязка не сделана.

Придя в сознание, передвигаться самостоятельно Пушкин не мог (шок, массивная кровопотеря). Носилок и щита не было. Больного с повреждённым тазом вначале волоком «тащили» к саням (!), затем уложили на шинель и понесли. Однако это оказалось не под силу. Вместе с извозчиками секунданты разобрали забор из жердей и подогнали сани.

На всём пути от места дуэли до саней на снегу остался кровавый след. Определить степень анемии, осуществить переливание крови и даже элементарную сегодня внутривенную инфузию растворов при тогдашнем уровне развития медицинской науки было невозможно, ибо эти методы к 1837 г. ещё не были разработаны. Поэтапная кровопотеря 40% объёма циркулирующей крови сегодня не считается смертельной. Но в наши дни кровопотеря восполняется, полностью или частично, гемотрансфузией. Невозможно представить степень анемии у Пушкина, которому не перелили ни грамма крови! Александра Сергеевича в течение часа везли в полусидячем положении 7,5 вёрст от места дуэли на Чёрной речке до квартиры на набережной Мойки. Он сильно страдал от болей в области таза, жаловался на тошноту. Временами терял сознание, и карету приходилось останавливать. Очевидно, в эти минуты падало артериальное давление.

Уже в темноте, в 18 часов, смертельно раненного поэта привезли домой.

Данзасу, доставившему раненого не в лечебное учреждение, пришлось в поисках хирурга метаться по вечернему Санкт-Петербургу. Он посетил 3 квартиры, не застав хозяев дома, и случайно на улице встретил В.Шольца, который был не хирургом, а акушером. Тот согласился осмотреть раненого и вскоре приехал вместе с хирургом – главным врачом придворного конюшенного госпиталя К.Задлером, который к тому времени уже перевязал рану Дантеса. Перевязку раны у Пушкина приехавшие врачи произвели около 19 часов. При этом Задлер уезжал за инструментами и, вернувшись, вероятно, зондировал рану неглубоко от кожи.

В 7 часов вечера приехали хирург с мировым именем – лейб-медик Н.Арендт и домашний доктор Пушкиных профессор И.Спасский. В дальнейшем в лечении раненого принимали участие другие врачи (Х.Саломон, И.Буяльский, Е.Андреевский, В.Даль), однако негласно.

Были колебания и сомнения в назначении конкретных лечебных средств. В первый вечер в действиях докторов проявлялась некоторая растерянность. Скорбный лист (история болезни) так и не был заведён, назначения врачей и дозы лекарств не фиксировались.

Н.Арендт, осмотрев рану, не стал скрывать от Пушкина, что она смертельна. Об этом чуть раньше сообщил Александру Сергеевичу и Шольц. Их действия противоречат веками выработанному принципу гуманности: не сообщать неизлечимому больному правду.

Не случайно Пушкин, очень чувствительный и ранимый человек, услышав о неминуемой смерти, в свои последние неполные два дня испытывал мучительную тоску и был крайне подавлен, неоднократно спрашивая у дежурившего: «Скоро ли конец?» У него даже было намерение застрелиться, но вовремя убрали пистолет.

Н.Арендт выбрал консервативную тактику ведения больного, которая была одобрена известными хирургами Х.Саломоном, И.Буяльским и всеми без исключения врачами, принимавшими участие в лечении. Для уровня развития медицины того времени это решение было вполне естественным. В 30-х годах XIX века раненных в живот не оперировали. Науке ещё не были известны асептика и антисептика, наркоз, лучи Рентгена, антибиотики и многое другое. Тактика лечения Пушкина и большинство врачебных назначений были сурово осуждены хирургами XX века. Это несправедливо, потому что такое примитивное лечение соответствовало состоянию медицины того времени.

В первый вечер после ранения и в ночь на 28 января всё лечение заключалось в холодном питье и прикладывании примочек со льдом к животу (для борьбы с кровотечением). Состояние больного было тяжёлым.

В 5 часов утра 28 января боль в животе усилилась настолько, что терпеть её уже было невозможно. Послали за Н.Арендтом, который при осмотре больного нашёл явные признаки перитонита и назначил, как было принято в то время при этом заболевании, «промывательное».

Но врачи не предполагали, что у раненого имеются огнестрельные переломы подвздошной и крестцовой костей. Поворот на бок и введение жидкости в прямую кишку ухудшили состояние. После клизмы боль усилилась. Лицо изменилось. Появился экзофтальм, тело покрылось холодным потом. Пушкин был так раздражён, что в течение всего утра отказывался от любых предлагаемых пособий. Он попрощался с женой, детьми и друзьями. Кожа была бледной, руки холодными, пульс едва прощупывался.

Днём 28 января состояние оставалось тяжёлым. Сохранялись боли и вздутие живота. После приёма экстракта белены и ка-ломеля облегчение не наступило. Около 12 часов по назначению Н.Арендта дали капли с опием, после чего Александру Сергеевичу сразу стало лучше. Боль значительно уменьшилась, повысилась активность, стали тёплыми руки. Отошли газы, отмечено самостоятельное мочеиспускание.

К 18 часам 28 января появилась лихорадка. Пульс достигал 120 в минуту, был полным и твёрдым. Живот вновь вздуло. Для борьбы с развившимся «воспалением» (перитонитом) В.Даль и И.Спасский с согласия Н.Арендта поставили на живот 25 пиявок, после чего жар уменьшился, пульс стал реже и мягче, живот «опал». Однако больной при этой процедуре потерял, по расчётам Ш.Удермана, ещё около 0,5 л крови; таким образом, общая кровопотеря с момента ранения достигла 2,5 л (50% объёма циркулирующей крови). Несомненно, что до назначения пиявок уже имелась тяжёлая анемия, действенных средств лечения которой в те годы не знали. К местному кровопусканию в XIX веке прибегали при перитоните. Однако в данной ситуации назначение пиявок (да ещё в таком количестве) без учёта кровопотери и развившегося малокровия было шаблонным, необдуманным актом, приблизившим роковой исход. Улучшение было мимолётным. Вскоре Александру Сергеевичу стало хуже, чем до применения пиявок.

В ночь с 28 на 29 января состояние раненого крайне тяжёлое. В сознании. Появилось мучительное чувство тоски, сохранялись резкая слабость, жажда, боли в животе. Изменилось лицо – черты заострились («лицо Гиппократа»).

Днём 29 января состояние прогрессивно ухудшалось. Резкая слабость, головокружение, временами путалось сознание, возникали зрительные галлюцинации. Дышать было трудно.

В 14 часов 45 минут 29 января 1837 г. наступила смерть. Последние слова поэта: «Жизнь кончена… Тяжело дышать, давит…» Закрыл глаза умершему доктор Е.Андреевский.

Вскрытие было произведено в передней дома поэта, очевидно, И.Спасским, который один из немногих имел опыт судебно-медицинской экспертизы. Спешка, плохое освещение, неоформленный письменный протокол – эти недостатки аутопсии стали затем причиной разноречивости толкования хода раневого канала, наличия и степени поражения некоторых органов и, наконец, причины смерти.

О чём говорит вскрытие

Результаты вскрытия по памяти через 24 года опубликовал в «Московской медицинской газете» участвовавший в нём В.Даль.

Из воспоминаний Даля следует, что на аутопсии были обнаружены «сильное воспаление» кишок, гангренозные изменения небольшого участка – «величиной с грош» – тонкой кишки. Пулю на вскрытии не нашли, что лишний раз характеризует его качество. Ничего В.Даль не пишет о состоянии лёгких, сердца, селезёнки и других внутренних органов; неясно, производился ли их осмотр.

К казусам следует отнести утверждение Даля, что кровотечение наблюдалось, «вероятно, из перебитой бедренной вены». Но, во-первых, бедренная вена не проходит в зоне раневого канала, во-вторых, почему В.Даль пишет «вероятно»? Ведь ранение такой крупной вены, как бедренная, должны были обязательно заметить на вскрытии. Все историки хирургии категорически отвергают ранение бедренной вены у Пушкина.

Может быть, В.Даль имел в виду ранение правой наружной подвздошной вены, называя её бедренной? Однако доказательств того, что пуля Дантеса повредила крупную магистральную вену (наружную, внутреннюю или общую подвздошную), в исторических документах нет, и допустить это невозможно, иначе смерть наступила бы от массивной кровопотери уже на месте дуэли или во время транспортировки. Источником кровотечения следует считать более мелкие вены и артерии таза, в большом количестве расположенные по ходу раневого канала.

На невостребованных трупах мужчин среднего роста мы изу чили возможный ход раневого канала. Установлено, что при прямолинейном раневом канале от точки, находящейся в 5 см внутри от передней верхней ости правой подвздошной кости, до боковой поверхности нижней части крестцовой кости, во всех случаях повреждаются петли тонкой кишки, иногда раневой канал проходит через слепую кишку, подвздошные сосуды и правый мочеточник. Внимательно просмотрев компьютерные томограммы таза 20 мужчин, обследованных по поводу различных заболеваний органов, находящихся вне проекции предполагаемого раневого канала, мы убедились, что при прямолинейном ходе пули у Пушкина неминуемо должны были произойти сквозные ранения петель тонкой кишки.
Летальный исход, безусловно, явился следствием молниеносного сепсиса как осложнения в первую очередь травматогенного перитонита.

Главный вопрос: можно ли было спасти Александра Сергеевича Пушкина в современных условиях?

При огнестрельном ранении нижнего отдела брюшной полости и таза, подобном ранению Пушкина, необходимо оказать первую помощь на месте происшествия (наложить асептическую повязку, ввести обезболивающие и гемостатические средства), немедленно транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение на санитарной машине в положении лёжа на щите, в пути вводить плазмозамените-ли и противошоковые средства. В хирургическом стационаре нужно срочно провести обследование, включающее обзорную рентгенографию, компьютерную томографию или МРТ, ультразвуковое исследование, с целью определения локализации инородного тела, наличия и характера повреждений окружающих раневой канал органов.

После короткой предоперационной подготовки необходимо оперировать раненого под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз): выполнить нижнюю срединную лапаротомию, эвакуировать выпот и кровь, произвести резекцию ушибленного участка тонкой кишки с наложением тонко-тонкокишечного анастомоза, широкое рассечение раневого канала, удалить пулю, осколки подвздошной и крестцовой костей и другие инородные тела, осуществить гемостаз, санирование и адекватное дренирование брюшной полости и малого таза, декомпрессию тонкой кишки. Во время и после операции необходима интенсивная терапия, включающая гемотрансфузии, введение плазмозаменителей, антибиотиков и других средств. Лечение в послеоперационном периоде должно осуществляться в условиях реанимационного отделения.

Если учесть тяжесть ранения Пушкина, то даже полный объём указанных мероприятий мог не предотвратить смертельный исход, однако шансы на выздоровление составили бы не менее 80%, ибо летальность при подобных огнестрельных ранениях ныне, в начале XXI века, составляет около 17%. Но Александр Сергеевич Пушкин жил в другое время, и спасти его жизнь в 30-х годах XIX столетия было, к глубокому сожалению, практически невозможно.

Михаил ДАВИДОВ,
доцент Пермского государственного
медицинского университета
им. Е.А.Вагнера,
кандидат медицинских наук.