Гладко было на бумаге…

Пятый пленум Московской областной организации Профсоюза работников здравоохранения РФ дал оценку финансово-экономической ситуации в здравоохранении

 

Проблема финансовой обеспеченности отрасли всегда стоит на повестке дня обкома Профсоюза работников здравоохранения. По оценкам экспертов, лечебные учреждения Подмосковья уже накопили большую задолженность в сумме около 3 млрд руб. Значительная часть образовалась в 2015 г., когда лечебные учреждения передавались в региональное подчинение. Но и позже ситуация только ухудшалась. Часть этой задолженности нарастала по причине нерациональных закупок, которые проводили главные врачи больниц и поликлиник. Теперь настало время принимать меры для исправления ситуации. Медицинские работники надеются на помощь губернатора и правительства области. Об этом говорили участники расширенного пленума Московской областной организации профсоюза, который проходил в Реутове и собрал более 700 человек. Чувствовалось, что данная тема очень волнует профсоюзных активистов и главных врачей.

 

Ситуация без изменений

 

– Все мы знаем, что Россия пережила очередной финансово-экономический кризис, – отметил в докладе председатель областной профсоюзной организации Анатолий Домников. – В нынешнем году, по оценкам высших должностных лиц страны, наблюдается выход экономики из рецессии, что подтверждается и статистикой. По логике положительные тенденции должны ощущаться во всех отраслях, но здравоохранение этого не почувствовало. Проблемы с финансированием в лечебных учреждениях остаются, причём острейшие. И в мае 2017 г. (на V Пленуме ЦК профсоюза), и в конце октября (на конгрессе Национальной медицинской палаты «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения») были сделаны одинаковые выводы – отечественное здравоохранение в сравнении с международными стандартами недофинансировано в два раза. Действительно, средства объёмом немногим более 3% от всего внутреннего валового продукта страны на протяжении ряда лет не могут способствовать успешной работе отрасли. Есть увеличение расходов в рублях, а в процентах от ВВП роста нет. В 2015 г. муниципальные медицинские организации Подмосковья были переданы на региональный уровень, причём многие с кредиторской задолженностью. В конце 2016 г. размер задолженности превысил 3 млрд руб. На помощь пришёл бюджет Московской области, из которого на погашение были дополнительно выделены финансовые средства в территориальный фонд ОМС МО. В первом полугодии 2017 г. за их счёт был увеличен размер базовой ставки по стационарной помощи до 22 тыс. руб., а с 1 июля 2017 г., когда бюджетные средства закончились, он снизился до 17,5 тыс. руб. Тем не менее части учреждений за первое полугодие удалось поправить своё финансовое положение, особенно тем, кто оказывал высокотехнологичную и специализированную помощь. Им хватало заработанных средств и на необходимые расходы, и на погашение «кредиторки». В то же время ряд больниц и поликлиник продолжали её наращивать как по причине недостаточного финансирования, так и в результате нерациональной финансово-хозяйственной деятельности. Со второго полугодия после снижения базовой ставки финансово-экономическая ситуация большинства лечебных учреждений значительно ухудшилась. И даже те из них, кто успешно работал в первом полугодии, с 1 июля 2017 г. стали испытывать финансовые трудности. Сегодня кредиторская задолженность в них, по разным данным, в том числе по оценкам обкома, составляет от 2,5 до 3 млрд руб. Это долги во внебюджетные фонды и за коммунальные услуги, земельный налог, не конкурентно заключённые контракты на поставку медицинского оборудования, расходных материалов, лекарств, продуктов питания и др. Просроченная кредиторская задолженность в настоящее время является основной причиной задержки выплаты заработной платы работникам в областном госпитале для ветеранов войн, Верейской участковой больнице, Малинской районной больнице, Егорьевской центральной районной больнице и др.
 

 Распределение ужесточается…

 

Каждое ЛПУ пытается решить возникшие проблемы по-своему. Одни учреждения заявляют потребность в дополнительных объёмах медицинской помощи. Другие просят увеличить коэффициенты. Третьи сокращают количество коек, а с ними и число работников. Четвёртые ликвидируют некоторые структурные подразделения и переходят на аутсорсинг. А некоторые продолжают работать в прежнем режиме. Кто прав, сказать трудно, так как условия у всех разные. Сегодняшнее выживание ЛПУ напоминает делёж добычи, то есть финансовых средств, которые в размере не увеличиваются. Учитывая, что в систему ОМС огромным потоком хлынули коммерческие и ведомственные медицинские организации, ясно одно: процесс распределения финансов носит всё более жёсткий характер.
 

По словам А.Домникова, этому способствует и то, что областной фонд ОМС, пытаясь всеми возможными способами «залатать финансовые дыры», в течение года постоянно изменяет тариф на оказание медицинской помощи, коэффициенты по уровням и подуровням учреждений. При этом объёмы денежных средств от финансово эффективных медицинских организаций перераспределяются к тем, у которых есть проблемы, что не улучшает положения последних, но создаёт сложности для благополучных. Профсоюзные организации вынуждены вникать в проблемы недофинансирования отрасли, так как это влияет и на зарплату, и на социальный пакет, и на охрану труда, и, в конечном итоге, на качество жизни работников и членов их семей. Областная организация профсоюза на протяжении всего 2017 г. неоднократно обращалась в различные властные инстанции: к первому заместителю председателя Правительства МО, в областное Министерство здравоохранения, в Министерство экономики и финансов и в Московскую областную думу с обоснованием, что в подмосковном здравоохранении недостаточно средств для осуществления основных задач, стоящих перед отраслью, а также с просьбой о выделении дополнительных средств из бюджета Московской области. В августе – сентябре этого года, когда жалобы на ухудшение финансового положения медицинских учреждений участились, областным комитетом профсоюза был проведён внеочередной президиум. Одним из его решений была рекомендация первичным и территориальным организациям профсоюза оценить своё положение и в случае необходимости обратиться в вышестоящие органы власти. В результате 87 организаций приняли решения и в рамках всемирной профсоюзной акции «За достойный труд» обратились к Президенту страны, губернатору Московской области, руководству Федерации независимых профсоюзов России, председателю центрального комитета профсоюза работников здравоохранения и вФедеральный фонд ОМС. Теперь письма в вышеуказанные инстанции, направленные от имени областного комитета, поддержаны конкретными обращениями с мест. Профсоюз очень надеется, что медиков Подмосковья услышат и помогут им.
 

«Майские указы» выполняются, но с оговорками…

 

– Гладко было на бумаге, когда они были изданы, – продолжил А.Домников. – Но довольно быстро мы поняли, что обозначенный в них размер заработной платы медицинские работники смогут получать не в расчёте на одну занимаемую должность, а на физическое лицо. То есть на 1,5 ставки, а то и более. Кроме того, в указах уравняли размер заработной платы среднего и младшего медицинского персонала. То есть за квалифицированный труд специалиста и за неквалифицированный труд работника, к которому не предъявляются специальные требования по квалификации, зарплата предполагалась одинаковая! И ещё одна проблема – в указах ничего не сказано о повышении заработной платы прочего персонала учреждений здравоохранения. Тем не менее с 2012 г. размер заработной платы медицинских работников стал постепенно приближаться к заветным показателям. И это стало серьёзной финансовой нагрузкой для региональных бюджетов. Чтобы как-то её уменьшить, с 2015 г. были внесены изменения в нормативные акты, согласно которым рассчитывается соотношение средней заработной платы медицинского персонала не к средней в регионе, а к среднемесячному доходу от трудовой деятельности, размер которого значительно ниже. Но и это ещё не всё.
 

Пока в 2012-2015 гг. целевые показатели по дорожной карте у среднего и младшего медицинского персонала сохраняли определённуюдифференциацию, серьёзных конфликтов по сближению размеров их заработной платы не возникало. А вот с 2016 г. ситуация изменилась, так как именно в этот период был запланирован резкий скачок вверх размера заработной платы младшего медперсонала. Возникло серьёзное и справедливое недовольство у среднего медицинского персонала, вызванное практически сравнявшимися размерами заработных плат медсестёр и санитарок.
 

Далее учреждения финансово «не потянули» такой высокий размер зарплаты младшего медперсонала и стали срочно избавляться от этой категории работников любыми путями, допуская при этом серьёзные нарушения трудового законодательства и законодательства об охране здоровья граждан. В последние 2-3 года количество нарушений по оплате труда особенно увеличилось. При этом большинство работодателей оправдывают свои действия недостаточным финансированием учреждений. Но значительно чаще причина этих нарушений кроется или в непрофессионализме работников, от которых зависит начисление заработной платы, или в лукавстве администрации в расчёте на незнание работниками своих прав. Есть и ещё одна причина. Приходящие с проверкой ревизоры территориального фонда ОМС МО наказывают учреждения только за излишне выплаченные средства, а за недоплаты работникам – нет.
 

По данным нового мониторинга обкома, проведённого при подготовке к пленуму, большинство работодателей так и не установили специалистам, работающим во вредных условиях труда, повышенный размер оплаты. Дело оказалось в том, что многие руководители и экономисты учреждений до сих пор не знают: повышается заработная плата «за работу во вредных условиях труда» по результатам специальной оценки рабочих мест, и они «подменяют» это выплатой «за особый характер работы и специфику труда». К счастью, такой подход относится не ко всем ЛПУ. Целый ряд учреждений производят обе выплаты. Это большинство больниц и поликлиник Подольска, Серпухова, Чехова, а также Химкинская, Дубненская, Клинская ЦГБ и др. Количество таких нарушений в 2017 г. сократилось более чем на 15%, но они по-прежнему выявляются.
 

Другое распространённое нарушение – неправильное установление размера доплаты за работу в ночное время. По областному Положению об оплате труда, доплата производится в размере 50% должностного оклада за час работы, а тем, кто оказывает экстренную, скорую и неотложную медицинскую помощь, размер доплаты составляет 100% должностного оклада за час работы. Между тем в обком обратились члены профсоюза из Ивантеевской и Фрязинской больниц, где работникам изменили размер оплаты за работу в ночное время. Руководство установило всем сотрудникам доплату в размере 50% должностного оклада. Причём мотивировали они это тем, что учреждения якобы вообще не занимаются оказанием экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи! Такие действия администрации являются грубым нарушением статьи 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая гласит: «Медицинская организация обязана оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме». А также нарушили уставы своих учреждений, где прописано, что «предметом деятельности Организации является оказание населению скорой, экстренной,неотложной и плановой лечебной … помощи».
 

В некоторых ЛПУ в нарушение пункта 3.2 областного Положения об оплате труда работников не повышаются на 25% должностные оклады специалистов и руководителей, работающих в сельских населённых пунктах. Особенно часто это встречается, если сотрудники только часть времени работают там. Данная проблема касается почти всех подразделений скорой медицинской помощи. Руководство профсоюза понимает, что для медорганизаций, работающих в сельских условиях, не предусмотрен повышенный тариф в ОМС на оказание медицинской помощи в сравнении с горожанами, тем не менее нормативные акты по оплате труда необходимо соблюдать. В некоторых учреждениях здравоохранения (например, в Ершовской амбулатории) никогда не смогут достичь целевых показателей по выполнению президентского Указа по младшему медицинскому персоналу. Причина в том, что размер доплаты «за напряжённый труд», установленный в пункте 4.12 областного Положения об оплате труда, не был своевременно изменён и выплачивается в размере более 2 тыс. руб. Такой размер был установлен с 1 мая 2016 г., но уже через 4 месяца он был изменён до 7 тыс. руб. Учреждения осознанно или из-за незнания нормативных актов не увеличили размер этой доплаты с 1 сентября 2016 г., поэтому каждый работник из числа младшего медицинского персонала уже более года ежемесячно недополучает около 5 тыс. руб. Такая же ситуация до недавнего времени была и в Лобненской ЦГБ, но с приходом новых работников в экономическую службу нарушения были устранены.
 

– А чего стоят нарушения по выплатам стимулирующего характера? – задаёт вопрос докладчик. – В пункте 5.2 областного Положения об оплате труда предусмотрены виды стимулирующих выплат, которые должны быть в государственных учреждениях здравоохранения: за интенсивность и высокие результаты работы, за качество работы, премии по итогам работы. Тем не менее многие учреждения придумывают свои виды стимулирующих выплат: «за напряжённость», «за внедрение передовых технологий» и др. В 2017 г. некоторые работодатели поменяли критерии для установления размера должностных окладов. Из диапазона (минимального, среднего и максимального) они устанавливали всем работникам либо меньший, чем ранее, либо минимальный размер должностного оклада. Это привело к неравному повышению должностных окладов (т.е. к дискриминации работников) и в конечном итоге к невыполнению распоряжения губернатора.
 

Такие нарушения были допущены в Подольской городской клинической больнице, Подольской городской клинической больнице № 3, Подольских городских детских поликлиниках № 1 и № 3, Люберецкой станции скорой медицинской помощи, Мытищинских противотуберкулёзном и психоневрологическом диспансерах, Ступинской центральной клинической больнице. При этом в ответах на вопросы мониторинга в Подольской городской клинической больнице, например, слукавили и не признались, что при повышении должностных окладов с 1 мая всем работникам был установлен минимальный размер должностного оклада. Председатель обкома профсоюза назвал ещё одну важную проблему, которая влечёт засобой многие другие нарушения. Это отсутствие в учреждениях здравоохранения тарификационных списков по формам, предусмотренным в Приложении № 3 к приказу Минздрава Московской области № 242 от 24.08.2007.
 

Следующий вопрос связан с гарантиями и компенсациями по результатам проведения специальной оценки условий труда. Одноимённый Федеральный закон установил пятилетний переходный период, в течение которого работодатели должны в обязательном порядке её провести. Срок истекает в конце 2018 г. Игнорирование требования закона чревато административной ответственностью в виде штрафа в размере до 80 тыс. руб. на юридическое лицо. А в настоящее время спецоценка ещё не проведена на 40 тыс. рабочих мест, что составляет 42% от их общего количества. Исходя из цен 2017 г. для выполнения специальной оценки государственным учреждениям до конца 2018 г. понадобится 60 млн руб.
 

Несмотря на существующие проблемы очевидна позитивная роль Майских указов Президента РФ, самое главное – рост заработной платы медицинских работников государственных учреждений здравоохранения МО. Начиная с 2012 г. размер средней заработной платы в отрасли в целом вырос с 28,5 до 44,9 тыс. руб. В том числе у врачей – с 45,0 до 71,9 тыс. руб., или на 160%, у среднего медперсонала – с 27,6 до 41,3 тыс. руб., или на 150%, у младшего медперсонала – с 15,9 до 31,5 тыс. руб., или на 198%. Во многом это заслуга правительства МО. Для выполнения целевых показателей, предусмотренных в дорожной карте, в Московской области один, а чаще два раза в год повышались размеры должностных окладов медицинского персонала. Финансовые средства на эти цели выделялись из бюджета Московской области.
 

В МО между правительством, объединением работодателей и профсоюзами уже много лет заключается Соглашение «О минимальном размере оплаты труда», который значительно выше, чем МРОТ, принятый в Российской Федерации. С декабря 2016 г. он равен 13 750 руб., что на 76,3% выше российского показателя.
 

Реалии дня сегодняшнего

 

– Современные условия предполагают трансформацию функций главного врача в управленческие, – так начала своё выступление председатель Озёрской городской организации профсоюза Евгения Пескова. – Занимая руководящую должность, он перестаёт быть врачом, становится наёмным управляющим, но современные условия делают его заложником экономической ситуации. Если учреждение не имеет возможности оказывать дорогостоящие платные услуги, то, соответственно, вырастает кредиторская задолженность. Все без исключения медицинские организации столкнулись в последние годы с проблемой недофинансирования. Это связано с целым рядом факторов: повышением заработной платы медицинских работников, ростом затрат по оказанию лечебного процесса и коммунальным платежам, высокими лицензионными требованиями к состоянию помещений, увеличением стоимости расходных материалов и медицинского оборудования.
 

Ещё одна серьёзная составляющая недофинансирования, считает Е.Пескова, связана с переходом на оплату по клинико-статистическим группам (КСГ). Это привело к значительному снижению заработанных средств в системе ОМС. Если в 2014 г. за пролеченного больного по определённым нозологиям больница получала 40 тыс. руб., то после перехода на КСГ – 10 тыс. Сложилась ситуация, когда лечебное учреждение, например, зарабатывает 25 млн руб. в месяц, из них 22 млн руб. уходит на заработную плату, 500 тыс. руб. – на штрафы СМО, и только 2,5 млн руб. остаётся на питание, медикаменты, расходные материалы, мягкий инвентарь, охрану, коммунальные платежи и пр. И такая ситуация не у 2-3 ЛПУ Московской области, а у гораздо большего их количества.
 

По словам Е.Песковой, чтобы как-то выжить в сложнейших условиях, главные врачи вынуждены идти на оптимизацию коечного фонда, а это приводит в том числе и к массовому сокращению работников. А в каких условиях работают контрактные службы? В дневное время из-за большого потока обращений информационно-аналитические программы часто зависают, а без регистрации в них нельзя провести закупки. По трудовому законодательству заставлять сотрудников выйти на работу ночью – противозаконно. В результате у многих больниц и поликлиник закупки на 2018 г. заблокированы. С внедрением новой системы ПИК эти сложности должны быть устранены, но пока она недоработана. И никто не обучает сотрудников, что тоже вызывает сложности.
 

Теперь об уходящих потоках, или о пациентах, которые предпочитают лечиться в Москве. Здесь снова возникает проблема КСГ. До их внедрения тарифы в ОМС были одинаковыми в Москве и области. На первом уровне за роды в клиниках Подмосковья ОМС платит 15 тыс., такие же роды в столице оцениваются в 60 тыс. руб. Сегодня меньше больных уезжают на лечение в Москву, но их лечение стоит принципиально больше.
 

 Кредиторская задолженность и задержки зарплаты

 

О серьёзном положении с кредиторской задолженностью рассказала председатель Егорьевской городской организации профсоюза Ольга Овсянникова. Она начала своё выступление с констатации факта, что в Егорьевском районе создана целостная система здравоохранения: ЦРБ, комплекс охраны материнства и детства, 4 поликлиники, 8 амбулаторий, 15 ФАПов. Здесь трудятся 1780 медицинских работников. Печально, но из года в год в ЦРБ увеличивается кредиторская задолженность. За 2017 г. она возросла с 399 млн до 485 млн руб. В результате с января работникам не оплачиваются командировочные расходы, с июня – больничные листы, не выплачено уже свыше 1 млн 840 тыс. руб. пособия по уходу за детьми. Заработную плату за сентябрь медики получили только 13 ноября. Как и в других лечебных учреждениях, в связи с нехваткой средств снижаются стимулирующие выплаты. Многие работники увольняются, а у оставшихся повышается нагрузка, из-за чего снижается качество оказываемой медицинской помощи. Пациенты уезжают в Москву, уводя за собой финансовые потоки – их можно понять. У больницы не хватает денег на покупку лекарственных средств, расходных материалов. Несмотря на усилия главного врача, экономической службы, под угрозой выплата заработной платы за октябрь – ноябрь. Совершенно очевидно, что без помощи областного бюджета больница не сможет выбраться из долговой ямы.
 

Первый заместитель министра здравоохранения Московской области Владимир Ющук пообещал, что министерство внимательно рассмотрит поставленные на пленуме вопросы. Конечно, руководство отрасли знает о проблемах, возникших с кредиторской задолженностью, активно работает по её уменьшению. Но улучшить экомическое положение можно только совместными усилиями министерства, главных врачей, экономической службы больниц и поликлиник. Заместитель председателя Профсоюза работников здравоохранения РФ Михаил Андрочников подчеркнул, что пленумы Московской областной организации всегда поднимают самые острые вопросы. Профсоюзные активисты Подмосковья стараются не замалчивать проблемы.
 

Михаил Андрочников напомнил, что в Советском Союзе на здравоохранение тратилось 4,4% ВВП. В России на отрасль выделяется гораздо меньший процент – 3,4. Первый директор Федерального фонда ОМС Владимир Гришин признался, что точных расчётов, сколько денег необходимо для поддержания системы здравоохранения, никогда не проводилось. Когда вводилось ОМС, за исходный показатель был взят 3,6%, которые использовались тогда для социального страхования. Профсоюз неоднократно предлагал Российской трёхсторонней комиссии поднять планку отчислений на медицину. Представители Правительства РФ с этим вроде бы соглашались, но категорически против выступали представители работодателей. Хотя в мире нет ни одной страны, кроме России, где за неработающее население платят администрации территорий. В результате многие регионы отказываются финансировать дополнительные программы, в том числе и в здравоохранении. Крайне трудно решается проблема с кредиторской задолженностью и повышением заработной платы медицинским работникам по регионам.
 

Права медицинских работников не должны нарушаться

 

В постановлении пленума говорится, что за последние три года бюджет здравоохранения Подмосковья увеличился со 120 до 158 млрд руб. На эти средства строятся и оснащаются новые родильные дома, перинатальные центры и другие медучреждения, ремонтируются уже существующие объекты, приобретается современное оборудование, санитарный транспорт. Сотрудникам государственных учреждений здравоохранения повышается заработная плата. В то же время сохраняется недостаточное финансирование расходов лечебных учреждений из средств территориального фонда МО. Об этом свидетельствует наличие у большинства медицинских организаций кредиторской задолженности. Более того, в ряде больниц и поликлиник заработанных финансовых средств не хватает даже на оплату текущих расходов. В данной ситуации некоторые главные врачи пытаются экономить, нарушая обязательства, зафиксированные в различных документах, начиная с федерального законодательства и заканчивая коллективными договорами учреждений. Всё это требует внимания со стороны администрации, территориального фонда и Минздрава области. Конкретно в документе перечисляются и наиболее серьёзные нарушения прав медицинских работников, о которых шла речь на пленуме. В профсоюзе прекрасно понимают, что чудес не бывает. Чтобы решить поднятые вопросы, нужно изыскать дополнительные средства. Без этого здравоохранение Подмосковья не в состоянии эффективно функционировать.
 

Алексей ПАПЫРИН, обозреватель «МГ».
Московская область.