Глядя из Лондона

18-­й Всемирный конгресс по противоречиям в неврологии (CONy)

Этот ежегодный трёхдневный форум должен был пройти в Лондоне 4 года назад, но из-­за начавшейся пандемии был отложен. И вот он наконец-­то состоялся в традиционном формате баттлов – модератор делал краткое вступление, а затем докладчики приводили аргументы «за» или «против» выносимого на обсуждение вопроса (см. «МГ» № 13 от 06.04.2022, № 22 от 14.06.2019 и № 17 от 04.05.2018). В отличие от доковидных конгрессов он собрал меньше участников (около 700). Из России было только двое, но русская речь постоянно звучала, так как были хорошо представлены бывшие советские республики (страны СНГ и Балтии). Организатором и бессменным президентом СОNy является профессор Амос Корчин (Израиль).

Полёт фантазии

Несомненный интерес вызвали пленарные доклады. Иммунолог Анжела Винсент (Великобритания) посвятила выступление аутоиммунным болезням, прежде всего миастении. Количество аутоиммунных неврологических расстройств неуклонно растёт. Примерно у 80% больных с генерализованной миастенией обнаруживаются антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Антитела (чаще это IgG подкласса 1 или 3) связываются с мышечными или нейрональными поверхностными эпитопами мембранных белков в важных синапсах (нейромышечных или ЦНС), вызывают потрею белка и снижение синаптической передачи. Для оценки уровня антител сейчас используются клеточные анализы. Иммунотерапия снижает уровень антител и улучшает клинических симптомы. Дети больных миастенией обычно нормальны, хотя иногда у них наблюдается транзиторная миастения вследствие проникновения AChR­антител через плацентарный барьер. Редко наблюдается множественный врождённый артрогрипоз (AMC) вследствие недостаточных движений плода. Раньше такие дети, как правило, погибали. Сейчас благодаря обменному переливанию плазмы, тимэктомии, введению стероидов и азатиоприна титр антител удаётся снизить, и рождаются нормальные дети. Фетальные расстройства, связанные с антителами к ацетилхолиновым рецеторам (Fetal ACh Receptor Antibody­related Disorders – FARAD) могут быть разной тяжести – от летального АМС до персистирующих детских миопатий. При этом у половины матерей симптомов миастении не наблюдается, но отмечается сильная реактивность антител на фетальные ацетилхолиновые рецепторы. Иммунотерапия мамы до или на ранних стадиях беременности защищает ребёнка.

Другим аутоиммунным неврологическим заболеванием является лимбический энцефалит, приводящий к височной эпилепсии. К их числу также относят приобретённую нейромиотонию вследствие перевозбуждения периферических нервов. У 40% таких больных выявляются антитела к калиевым каналам (voltage­gated potassium channels – VGКC). Переливание плазмы и назначение стероидов улучшает состояние. Однако оказалось, что эти антитела принадлежат к подклассу IgG4 и связываются с другими белками VGКC­комплекса, преимущественно с CASPR2. В докладе также были упомянуты другие редкие расстройства. Вывод таков: надо чаще определять уровень антител. Речь идёт об IgG1, 3 или IgG4. В большинстве случаев мы не знаем, какие именно клетки или сети поражаются антителами, что вызывает специфические клиничес­кие расстройства.

Доклад Клаудио Бассетти (Италия) был посвящён расстройствам сна. Существует шесть циркадных циклов сна и бодрствования со своим набором медиаторов. Функциями сна являются: экономия энергии и снижение клеточного стресса, а также нормализация метаболизма. Влияние сна на соматику: рост/починка, нормализация иммунитета и сердечно­сосудистой системы. Сон способствует пластичности мозга, удалению из него шлаков, а также обучению и запоминанию. При бессоннице, наоборот, отмечается накопление отложений в мозгу амилоида и тау­белка. Хороший сон является неотъемлемой частью мозгового здоровья. Плохой сон увеличивает риск инсульта и деменции. Расстройства сна являются первым или основным проявлением мозговых расстройств (нарушения REM­фазы сна при поражении ствола и паркинсонизме, нарколепсия при поражении гипоталамуса, гиперсомния при паталогии таламуса).

Нейропсихолог Нариндер Капур (Великобритания) рассказал о функциональных неврологических расстройствах. Как отличить их от органических неврологических расстройств, с одной стороны, и симуляции – с другой? В судебно­медицинской практике «функциональные неврологические расстройства» диагностируют у больных с лёгкой черепно­мозговой травмой вместо посткоммоционного синдрома. При этом у юристов складывается впечатление, что речь идёт о неврологических заболеваниях. В результате такие больные могут получать ненужное и дорогостоящее лечение, что чревато юридическими последствиями как для пациентов, так и для врачей. Поэтому необходимо изучать и использовать нейропсихологические тесты, которые, как правило, при функциональных неврологических расстройствах являются нормальными. В качестве иллюстрации был приведён случай осужденного за мошенничество на пять лет бизнесмена, который уже через 10 месяцев вышел на свободу, так как врачи диагностировали у него пресенильную деменцию. Данные нейропсихологического исследования суд проигнорировал, и нейропсихолог в судебных слушаниях не участвовал. Выйдя на свободу, этот человек работал бизнес­консультантом, а поставленный ему диагноз называл ошибочным. Далее докладчик выделил 12 функциональных когнитивных расстройств (амнезия, апраксия, нарушения внимания, нарушения речи, акулькулия и т.д.). Характерной чертой когнитивного функционального расстройства является несоответствие, которое может быть внешним и внутренним. Однако несоответсвия могут наблюдаться как при неврологических функциональных расстройствах, так и при симуляции.

Пожалуй, наиболее увлекательным был доклад Адама Земана (Великобритания) об афантазии – неспособности что­то вообразить. У Аристотеля есть термин «фантазия» – способность к воображению. Афантазия – его противоположность. Таким врождённым дефектом страдает примерно 1% населения. Её можно объективизировать (плохая автобиографическая память, сниженная спобность к распознаванию лиц, отсутствие реакции зрачков на воображаемый свет, данные функциональной МРТ). Встречается также (примерно в 3% популяции) гиперфантазия – повышенная воображаемость (в т.ч. при болезни Паркинсона, шизофрении, навязчивых воспоминаниях). Афантазия может быть приобретённой (при инсульте, ЧМТ, депрессии, психозах). Нейрональные корреляты афантазии нуждаются в дальнейшем изучении.

Исполнительный директор НКО «Alzheimer’s Disease International» Паола Барбарино (Великобритания) говорила о завышенной стоимости антиамилоидных препаратов. Эта ассоциация, созданная в 1984 г., объединяет 105 национальных организаций по борьбе с болезнью Альцгеймера и деменцией. Предполагается, что три четверти случаев деменции не диагностируются. Прогнозируется, что к 2050 г. число дементных больных удвоится, достигнув 130 млн. В мире деменция находится на седьмом месте среди причин смерти. Новые методы лечения требуют подтверждения диагноза инструментальными методами, а аппаратуры (ПЭТ­сканов) и специалистов не хватает. Возможно, с появлением новых тестов по определению в крови биомаркёров, потребность в ПЭТ­сканировании уменьшится. ВОЗ разработала глобальный план действий по деменции, на основе которого появились национальные планы. К сожалению, в России такого одобренного Минздравом плана не существует. Более половины медработников считают деменцию частью нормального старения. Новые лекарства замедляют развите деменции, но это не отменяет важности ухода. Основная его тяжесть падает на родственников больного. Стоимость новых медикаментов оказывается непосильной как для больных, так и для системы здравоохранения. Кроме того, их применение может вызвать нежелательные явления. Например, при приёме донанемаба у четверти больных отмечался отёк мозга, а у каждого пятого – микрокровоизлияния. Тем не менее больные не информируются о возможных рисках лечения.

Главное – не навреди

Основными темами дебатов традиционно были нейродегенеративные и аутоиммунные заболевания, головная боль, инсульты и эпилепсия. Например, обсуждался вопрос о целесообразности минимально инвазивной хирургии внутримозговых кровоизлияний. По данным больших рандомизированных испытаний краниотомия с удалением гематомы никакой пользы не приносит. Но, может быть, опорожнение гематомы через катетер с последующим тромболизисом оправдано? Другой дискуссионный воппрос – механическая тромбэктомия при обширных инфарктах мозга. Насколько она целесообразна? Дьявол, как обычно, в деталях (например, в размерах пенумбры). Необходим тщательный отбор больных на операцию. Вопрос о проведении тромболизиса у больных с лёгким инсультом, поступившими в пределах терапевтического окна (в первые 4,5 часа после начала инсульта), также дебатировался. Так называемый малый инсульт очень разнороден. В 90% случаев состояние больных улучшится без всякого тромболизиса. Но как определить тех, у кого улучшения не произойдёт? Для этого необходимы перфузионные исследование (перфузионная КТ).

Вероятно, наиболее частой патологией при КТ и МРТ­исследованиях у пожилых является «дырка а мозгу» – бессимптомная «болезнь мелких сосудов» – БМС. Четверть людей старше 80 лет имеет асимптомный лакунарный инфаркт по данным МРТ. На каждые десять «немых» инфарктов приходится один симп­томатический. Обнаруживаемые с помощью нейровизуализации измененения являются фактором риска инсульта, деменции, падений и ранней смертности. Что делать? На сегодняшний день нет доказанных способов замедлить прогрессирование БМС. Нужно ли в таких случаях назначать антиагреганты или достаточно воздействовать на факторы риска? Для обозначения «дырки в мозгу» существет более 150 терминов. Этиология различна – мелкий инфаркт, маленькое кровоизлияние, воспаление, травма и т.д. По данным КИ ASCEND приём аспирина снижал частоту ишемического инсульта, но повышал вероятность внутричерепного кровоизлияния. У каждого сотого больного, принимающего аспирин, развиваются большие кровотечения (number need to harm (NNH) = 100). Согласно рекомендациям Европейской организации инсульта (ESO), «назначение антиагрегантов для профилактики прогрессирования БМС у пожилых (старше 70 лет) больных может принести вред, если нет других показаний для их приёма».

Курение является существенным фактором риска атеросклероза и инсульта. Могут ли заядлые курильщики выиграть от перехода с обычных сигарет на альтернативные пути доставки никотина? Ехья Орсан (Израиль) отвечал утвердительно, приведя данные о том, что вред от электронных сигарет на 95% ниже по сравнению с обычными, а в Швеции, где легализованы снюсы, существенно ниже заболеваемость раком лёгких. Кроме того, больные инсультом менее склонны к отказу от курения по сравнению с онкологическими больными. Ласло Чиба (Венгрия) настаивал, что необходим полный отказ от курения. Европейская организация инсульта, так же как и ВОЗ, призывает прекратить использование любой табачной продукции.

Эпилепсия и Моцарт

В дебатах по эпилепсии участвовали известные эпилептологи, такие как профессора Ева Андерманн (Канада), Иван Ректор (Чехия), Элинор Бен­Менахем (Швеция), Жаклин Френч и Майкл Сперлинг (США), вице­президент Международной противоэпилептической лиги Алла Гехт (Россия) и др. Надо ли мониторирировать уровень противоэпилептических препаратов в сыворотке? В какой дозировке принимать фолиевую кислоту беременным? Когда назначать противосудорожную политерапию? Какой метод нейростимуляции выбрать? Надо ли предпочесть лазерную интерстициальную термальную абляцию (laser interstitial ablation therapy – LITT) открытой хирургии при мезиальном височном склерозе? Какие показания к интракраниальной ЭЭГ? По каждому вопросу можно писать отдельную статью, поэтому ограничимся темой выбора нейростимуляции при эпилепсии. Типов нейростимуляции четыре – транскраниальная, вагусная, глубинная мозговая и адаптивная. Выбор оптимального метода зависит от клинической картины. Стимуляция блуждающего нерва показана при фокальной и генерализованной эпилепсии с депрессией. Глубинная мозговая стимуляция переднего ядра таламуса показана при лобно­височной эпилепсии без депрессии. Адаптивная стимуляция показана при чётко очерченной эпилептогенной зоне (с депрессией или без депрессии), но в Европе эта методика не лицензирована. Больному с эпилептогенным очагом в неокортексе, который отказывается от инвазивных вмешательств, можно предложить фокальную транскраниальную стимуляцию коры (эффективность данного метода не доказана). Иван Ректор привёл любопытные данные о влиянии музыки Моцарта и Гайдна на число спайков при интрацеребральной ЭЭГ. Моцарт уменьшал число интериктальных эпилептиформных разрядов (IED) по сравнению с Гайдном, а релаксирующая музыка, наоборот, это число часто увеличивала.

Для предоперационной оценки при МРТ­негативной фокальной эпилепcии рекомедуется ASL (arterial spin labeling). Эта новая методика функциональной нейровизуализации позволяет выявить изменения мозговой перфузии в эпилептогенной зоне. По сравнению с ПЭТ, здесь нет облучения, и можно имплиментировать полученные данные в имеющиеся МРТ­протоколы. Сочетание различных методов нейровизуализации позволяет чётко очертить эпилептогенную зону при МРТ­негативной эпилепсии.

Следующий конгресс состоится в Праге.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,

спец. корр. «МГ».

Лондон – Москва.