Чем сложнее, тем… безопаснее

    Как бы парадоксально это ни звучало, малоинвазивная хирургия при всех сложностях освоения технологии и её применения не создаёт дополнительных рисков для врача и пациента, а, напротив, уменьшает их. Основываясь на этом убеждении, специалисты отделения нейрохирургии Новосибирской областной клинической больницы первыми в Сибирском Федеральном округе, одними из первых в России и одними из немногих в мире внедрили малотравматичный способ хирургического лечения аневризм сосудов головного мозга, в том числе, в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Оказалось, что в ряде случаев мини-доступ через бровь (eyebrow-доступ) может быть не просто вариантом выбора, а даже убедительной альтернативой классической трепанации черепа при необходимости клипировать церебральную аневризму.

   В каких именно ситуациях малотравматичное вмешательство при аневризме сосудов головного мозга способно стать заменой большой краниотомии? Что представляет собой новая методика, насколько она проста в исполнении? Наконец, главное - зачем хирурги усложняют себе работу, если эффективный подход к лечению церебральных аневризм давно отработан? Начав отвечать с последнего вопроса, сотрудник отделения нейрохирургии Новосибирской областной клинической больницы кандидат медицинских наук Шалиндер Аул напоминает, что на протяжении всей своей истории мировая хирургия движется в сторону минимизации травмы. Чем меньше хирургический разрез, тем лучше со всех точек зрения: меньше боли испытывает пациент после операции, он быстрее восстанавливается и возвращается к нормальной жизни.

- Ещё один немаловажный фактор - косметический эффект оперативного вмешательства. Для большинства пациентов это принципиально, особенно когда речь идёт об операции на открытых участках тела, на голове. К сожалению, в нейрохирургии положительный клинический результат и высокий косметический эффект не всегда можно совместить. Но оказалось, что как раз в случае с церебральной аневризмой это возможно, - говорит Ш. Аул. Операция не стала проще, она стала деликатнее. Собственно, кроме доступа (тонкий кожный разрез по линии брови и аккуратное выпиливание небольшого фрагмента костной ткани под ним), в остальном объём малотравматичной операции по поводу аневризмы мозговой артерии такой же, как при классической краниотомии. Нейрохирург идёт немного иным путём, но к той же цели - провести клипирование шейки аневризмы и исключить её из кровотока. Разница же в том, что, глядя на пациентов, прооперированных eyebrow-доступом, трудно найти следы хирургического вмешательства. Послеоперационный период также протекает легче, через сутки после перевода из отделения реанимации в палату пациента активизируют, а средняя длительность его пребывания после операции в отделении до выписки составляет пять-шесть суток.  

 Шалиндер Аул ссылается на основоположника минимально инвазивной цереброваскулярной нейрохирургии Акселя Пернецки, который был апологетом «нейрохирургии через замочную скважину», то есть выполнения сложных вмешательств на головном мозге через мини-доступ в черепной коробке. Но почему же благая идея профессора Пернецки завладела умами далеко не всех его коллег, хотя в целом идею минимизации хирургической травмы поддерживают практически все?

 - Прежде чем начать выполнять новую операцию, ты должен созреть ментально и перестать бояться. Ведь чем больше сужаешь хирургический доступ, тем сложнее задачу ты ставишь самому себе. Уверен, что справишься? Это серьёзный психологический барьер, который хирургу необходимо преодолеть. И всегда перед освоением очередной новой технологии ставятся три вопроса: насколько она безопасна для пациента; позволяет ли такой подход полностью устранить заболевание; если, не дай бог, во время операции произойдёт какая-то внештатная ситуация, будет ли возможно с ней справиться? Ты берёшься за выполнение операций по новой технологии только тогда, когда на все три вопроса отвечаешь «да», - продолжает специалист.  

 Как-то российский врач Шалиндер Аул увидел в японском атласе по нейрохирургии фотографию пациента, которому через мини-доступ клипировали аневризму сосуда головного мозга, и следов операции не было видно. «Тогда мне показалось, что это высший пилотаж, мы до такого уровня никогда не дойдём», - вспоминает он. Однако дошли, и даже быстрее, чем ожидали.

 Ш. Аул признаётся, что тоже долго готовился к освоению техники выполнения операции через eyebrow-доступ, изучал мировой опыт, настраивался морально, параллельно настраивал сотрудников отделения и заведующего. Без их поддержки реализовать смелую идею было бы невозможно.  

 Решили-сделали

 По словам заведующего отделением нейрохирургии ГНОКБ Александра Бобылева, первую операцию по поводу аневризмы мозговой артерии через мини-доступ здесь выполнили в конце ноября 2023 года, а в общей сложности к настоящему времени прооперировали таким образом 9 пациентов. Средний возраст больных - 46 лет: самому старшему 67 лет, самому молодому - 28 лет. Из них у 5 человек на момент поступления в стационар уже произошёл разрыв аневризмы.

 К слову, первым пациентом, которого здесь оперировали через eyebrow-доступ, был молодой человек, у которого ранее не диагностированная аневризма манифестировала о себе сразу кровоизлиянием в головной мозг. Специалисты Областной больницы, куда «скорая» доставила пациента,  внимательно изучили снимки МСКТ-ангиографии головного мозга, проанализировали все риски с учётом локализации сосудистого мешка и решили выполнить малоинвазивный доступ через бровь.

 - Решение пришло внезапно, хотя мысленно готовился к этому давно. Как раз накануне я был участником семинара, который проводила Всемирная федерация нейрохирургов. Один из зарубежных коллег доложил о своём опыте лечения 150-ти пациентов с кровоизлиянием из аневризмы в головной мозг, которых он оперировал через маленький доступ. Я подумал: с 2014 года в нашем отделении оперируют пациентов с аневризмами сосудов головного мозга, пролечили в общей сложности 310 человек. И всех - с трепанацией черепа из классического птерионального доступа. Не пора ли, наконец, начать делать это через мини-доступ? Одним словом, семинар стал для меня последним толчком, три «да» были сказаны, и как только поступил очередной пациент с таким диагнозом, мы с коллегами пошли на операцию по новой методике, - продолжает Шалиндер Аул, который провёл то первое малоинвазивное вмешательство.  

 Авторская работа

 Быстро пришло понимание, что сосредоточивать методику в руках одного специалиста неразумно, и Ш. Аул стал обучать выполнению таких операций других сотрудников отделения.

 - Как говорят в хирургии про учителей, он «ставил нам руку». Я тоже решил стать учеником своего коллеги, и теперь выполняю такие операции, - один из лучших нейрохирургов региона Александр Бобылев говорит об этом совершенно спокойно, без какой-либо иронии и тем более обиды, как можно было бы ожидать от руководителя, который учился у своего подчинённого.  

 Правильность подобной организации работы, при которой в отделении существует взаимозаменяемость, доказана практикой. Как-то они вдвоём - А. Бобылев и Ш. Аул - улетели в Москву на конференцию, и тут в больницу поступает пациент с аневризмой сосудов головного мозга. Ситуация неотложная, долго ждать нельзя, а оперировать некому. Что делать? Оба первым же рейсом вылетели в Новосибирск и сразу - в операционную.               Тогда всё закончилось хорошо. Но после того случая учиться клипировать  церебральные аневризмы начали и другие сотрудники отделения.

 Важное дополнение для тех нейрохирургов, кто так же, как их новосибирские коллеги, задумывается над тем, не пора сделать шаг в сторону минимизации травмы в хирургии аневризм мозговых артерий: взаимозаменяемость в данном случае не означает этапность выполнения операции разными врачами. 

 - Если при классической краниотомии ты можешь поручить ординатору первый этап - сделать кожный разрез и трепанацию черепа, то на мини-инвазивное вмешательство никого из помощников не отправишь. Это операция одного хирурга, от начала до конца авторская работа, - добавляет Шалиндер Аул.

 Есть выбор

 Следует ли понимать так, что отныне в Новосибирской областной больнице  пациентам с церебральной аневризмой операции будут выполнять только через мини-доступ? Нет, не означает. Эти подходы не взаимозаменяемы: и малотравматичное вмешательство «через бровь», и классическая трепанация черепа имеют свои показания. Само по себе очень хорошо, что в арсенале нейрохирургов уже не один, а два варианта оперативного лечения церебральных аневризм. В каждой клинической ситуации вопрос, каким методом воспользоваться, решается персонализированно, всегда в пользу пациента.

 - Выбор оперативного доступа зависит от нескольких факторов. Разрыв аневризмы не является однозначным показанием только к классической краниотомии. Для выбора оптимального доступа имеют значение сроки произошедшего кровоизлияния, наличие или отсутствие внутричерепных гематом, вызывающих дислокацию головного мозга, степень выраженности отёка головного мозга, локализация и анатомические параметры аневризмы, - перечисляет А. Бобылев.  

 Эксперт отмечает: операции по поводу аневризм относятся к категории сложной нейрохирургии, потому что техника их выполнения трудоёмкая, риски разрыва аневризмы и кровотечения во время операции высокие. Вот почему не каждый нейрохирург горит желанием заниматься аневризмами. Что же касается выполнения таких операций из мини-доступа, для этого нужно «созреть» не только и психологически, но и профессионально, в совершенстве овладев всеми классическими подходами. Видимо, поэтому  многие нейрохирурги предпочитают отправлять пациентов с церебральными аневризмами на эндоваскулярное лечение.

 Да, этот способ самый малотравматичный из возможных, вообще без разрезов. В то же время, напоминают мои собеседники, у него тоже есть показания и ограничения. Помимо того, что методика эмболизации очень дорогостоящая и потому квотируемая, у неё не стопроцентная эффективность.  

 - Согласно недавно опубликованным данным в журнале «Нейрохирургия» том 25, № 2 за 2023 год, вероятность рецидива аневризмы после её эндоваскулярной изолированной окклюзии спиралями может достигать 13,1% уже через 6 месяцев, 31,7% - через 12 месяцев и 22,3% - через 36 месяцев, что составляет в среднем 22,5%. Таким образом, клипирование  аневризмы считается наиболее радикальным методом лечения.  По нашему мнению, оптимально использовать технологию эндоваскулярного лечения аневризм мозговых артерий в отношении определённой категории пациентов, нетолерантных к хирургическому вмешательству в силу пожилого возраста либо тяжёлых сопутствующих заболеваний и с учётом локализации, анатомических особенностей аневризмы. Подход к выбору оптимального метода оперативного лечения всегда должен быть индивидуален. Если и когда нашему учреждению начнут выделять ВМП-квоты на внутрисосудистое лечение церебральных аневризм, - а мы на это очень надеемся, - будем руководствоваться именно таким правилом, - резюмирует Александр Бобылев.

Новосибирск.

Елена БУШ,

соб. корр. «МГ»