О справедливости наказания

Лишить врача свободы - лучший способ улучшить систему здравоохранения?  

Крайне сложный вопрос, какое наказание для медицинского работника за совершённое ятрогенное преступление будет адекватным. Обязательно ли приговор суда должен быть связан с реальным тюремным заключением   или же достаточно большого штрафа и временного лишения права на профессию?

 Ответ не может быть однозначным, и вот почему. Необходимо уточнить, была ли врачебная ошибка случайной или же оказалась результатом явной халатности доктора; насколько сильно пострадал пациент; признал ли обвиняемый свою очевидную вину или же упорно пытался оправдать себя. Понятно, что суд принимает решение с учётом всех этих факторов, и, честно говоря, в ряде случаев даже с самым суровым приговором в отношении медработника можно согласиться.  

 Однако, с чем нельзя согласиться, так это с тем, что активные «посадки» врачей способны резко улучшить организацию и качество медицинской помощи. Если руководствоваться данным аргументом и пользоваться данным инструментом наведения порядка (ниже мы покажем на конкретном примере, как судья при вынесении приговора обосновал своё решение именно таким «благим» намерением), можно зайти слишком далеко. Настолько далеко, что вскоре и судить-то будет некого: всех, кто в белых халатах, пересажают с целью совершенствования отечественной системы здравоохранения.  

 Пиши-читай жалобы

 Никто не спорит - необходимо минимизировать инциденты, возникающие при оказании медицинской помощи. Есть ли для этого способы, альтернативные судебному преследованию врачей? Насколько активно учреждения здравоохранения внедряют элементы системы менеджмента, позволяющие профилактировать дефекты организации и оказания медицинской помощи, конфликты с пациентами? Об этом говорили эксперты на XII Конгрессе «Оргздрав» в рамках сессии, посвящённой врачебным ошибкам.   

 Согласно информации организаторов форума, экспертиза качества в системе ОМС ежегодно выявляет дефекты в 25% случаев оказания медицинской помощи. В результате лечебным учреждениям выставляются штрафы - совокупно более 11 млрд. рублей в год. Естественно, не все эти дефекты ассоциированы с причинением вреда здоровью и жизни пациента. В большинстве случаев речь идёт о таких нарушениях, которые никак не влияют на исход лечения.  

 Тем не менее, факт остаётся фактом: система далеко не идеальна. И её неидеальность стимулирует желание пациентов активно жаловаться во все инстанции от Минздрава и Президента России до Следственного комитета.  

 Руководитель отдела судебно-медицинских исследований судебно-экспертного центра СКР, доктор медицинских наук Валерий Спиридонов попытался успокоить участников форума, заверив, что у Следственного комитета есть ресурсы для объективных разбирательств в «делах врачей». При этом нет намерения покарать как можно больше медработников.    

 Руководство СКР ставит перед следователями задачу быть максимально объективными при расследовании ятрогенных преступлений. Для этого необходимо не только иметь представление о специфике врачебной деятельности, но и хорошо знать нормативные акты Минздрава. Для пополнения армии «специалистов по ятрогении» в академиях СКР даже организована подготовка следователей по неблагоприятным исходам оказания медицинской помощи. А чтобы Комитет справлялся с валом пациентских жалоб, созданы специальные следственные отделы по ятрогенным преступлениям и свои судебно-медицинские центры.

 Статистика обращений граждан в СКР по поводу неудовлетворённости качеством медицинской помощи, конечно, не радует. За последние пять лет их поступило около 6 тысяч. Из этого количества две трети обращений получили отказ по результатам проверок, только в одной трети случаев возбуждены уголовные дела. До суда ежегодно доходит в среднем около 170 уголовных дел в отношении медработников.

 Так что в целом ситуация, по выражению Валерия Спиридонова, стабильная. Население пишет заявления на врачей регулярно и в больших количествах. В то же время количество «посадок» резко не растёт. И на том, как говорится, спасибо.  

 Цена бездействия   

 «Врачебная ошибка» - едва ли не самая дискутабельная фраза и самый мощный раздражитель в медицинском сообществе. Когда она используется необоснованно, это действительно обидно: неблагоприятный исход лечения возможен вовсе не потому, что врач что-то сделал не так. Тем не менее нельзя полностью отрицать возможность ошибки в решениях и поступках врача. Но и в этом случае необходимо дифференцировать непреднамеренный, случайный дефект и проявление явной небрежности. Более того, ошибкой может быть как действие, так и бездействие врача.

 Именно о таком ятрогенном преступлении - когда врач не сделал то, что должен был сделать, и это привело к трагическим последствиям, - рассказал преподаватель кафедры судебной медицины РУДН, адвокат, медицинский юрист и судебно-медицинский эксперт, кандидат медицинских наук Руслан Калинин.

 Уголовное дело расследовалось в отношении двух докторов, оно было связано с одной и той же смертью в больнице. Фабула такова: ребёнок поступает в приёмное отделение с клиникой острого бронхита и признаками дыхательной недостаточности. Его госпитализируют. Затем происходит критическое падение сатурации, которое в дальнейшем повторяется. Пациента, хоть и с некоторым опозданием, переводят в отделение реанимации. К сожалению, всё закончилось летальным исходом в результате того, что больной не был своевременно подключен к аппарату ИВЛ. Это не было сделано потому, что не проводился надлежащий клинический, физикальный мониторинг, контроль газов артериальной крови и т.д.

 Расследование показало, что никаких проблем в лечебном учреждении, которые не позволяли анестезиологу оказать пациенту необходимую помощь, не было. И необходимый штат сотрудников, и оборудование имелись. Причиной трагедии стал пресловутый человеческий фактор.

 Следственные органы запросили детализацию телефонных звонков анестезиолога в рабочее время и разобрали его интернет-трафик. Оказалось, что доктор на протяжении нескольких часов занимался решением квартирного вопроса и потому не уделял должного внимания пациенту. Надо ли говорить, что это само по себе чудовищное обстоятельство, оправдать которое невозможно ничем?

 Судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу: в данном клиническом случае был возможен благоприятный исход, если бы анестезиолог вовремя сделал то, что должен был сделать. Это принципиально важный акцент. Часто доктора рассуждают так: если пациент поступил в стационар в жизнеугрожающем состоянии и умер, то почему виноваты медики? Человек же не по вине врача заболел. Руслан Калинин предупредил: возможно, когда-то правоохранительные органы смотрели на подобные ситуации именно так. Сейчас они смотрят иначе: здоровому человеку врач не требуется.

 Суд вынес анестезиологу приговор о виновности по части 2 статьи 238 УК РФ и определил наказание - 4 года лишения свободы, лишение права заниматься врачебной деятельностью в течение 2 лет 6 месяцев. В дополнение по гражданскому иску решено взыскать с больницы в пользу родителей ребёнка 2 миллиона 470 тысяч рублей в качестве компенсации морального и материального вреда. Обвинительный приговор устоял во всех судебных инстанциях, несмотря на попытки адвокатов врача изменить его.

 - Обычно при обсуждении уголовных дел в отношении медработников в профессиональном сообществе рассуждают так: если врачей слишком активно преследовать, тем более в уголовном порядке, то они начнут бояться проводить медицинские вмешательства. На самом же деле в большинстве случаев врача судят как раз не за действия, а за бездействие, - говорит Р.Калинин.  

 Кстати, эксперт обратил внимание на наказание, вынесенное судом анестезиологу - реальное лишение свободы. Вопреки распространённому в медицинской среде заблуждению, столь строгое наказание врачам назначается за профессиональные ошибки очень редко. За много лет таких случаев единицы.

 Как уже сказано, по данному факту попала под уголовное преследование педиатр той же больницы. И по той же 238-й статье УК РФ - «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей». Если анестезиолог был обвинён в том, что его бездействие привело к смерти пациента, то педиатр в том, что её бездействие создало опасность. Адвокатам врача удалось доказать, что фактов умышленного уклонения от исполнения своих обязанностей в её действиях не было.  Дефекты, которые допущены при оказании помощи пациенту, в целом являются следствием недооценки педиатром состояния здоровья ребёнка по неосторожности, а не в результате умышленного преступного бездействия. Ведь, как следует из заключения СМЭ, при поступлении ребёнка в стационар рентген не показал пневмонию однозначно. Достоверно она была диагностирована уже после того, как пациента перевели в отделение реанимации. В итоге суд вынес педиатру оправдательный приговор.

 Какие выводы делает юрист? Бездействие врача в клинической ситуации, когда он обязан действовать, влечёт точно такую же юридическую ответственность, как и ошибочные действия. Субъективная недооценка тяжести состояния пациента в юридической практике обычно расценивается как вина в форме неосторожности, тогда как сознательное уклонение от исполнения своих профессиональных обязанностей может рассматриваться как преступный умысел.

 - Обращаю внимание врачебного сообщества на то, что необходимо соблюдать нормативную базу при оказании медицинской помощи пациентам. Если клинические рекомендации или порядки оказания медицинской помощи предписывают определённые действия, то они должны быть выполнены правильно и своевременно. В противном случае возникает риск юридической ответственности. Привычная парадигма, будто лучше ничего не делать, лишь бы не навредить, в условиях стандартизации медицинской помощи претерпевает трансформацию. Бездействие медработника точно так же может образовывать состав преступления, как и действие, - подчеркнул Р. Калинин.

 За мораторием не спрячешься  

 Самодисциплина медработника - конечно, важное условие минимизации количества неблагоприятных исходов лечения. И всё-таки без внешнего контроля не обойтись. Как его проводить, если государство оберегает покой не только бизнеса, который умоляет «не кошмарить» себя, но и учреждений здравоохранения?     

 - Мораторий на государственный контроль и надзор, введённый Постановлением Правительства N 336, устанавливает, что плановые проверки проводятся только в отношении медицинских организаций, относящихся крайне высокому и высокому классам риска. Таких в стране лишь 280 из 96 400 лечебных учреждений. То есть в 280 учреждениях могут быть плановые проверки, а все остальные находятся в зоне моратория, - напомнил замначальника Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Росздравнадзора Сергей Ковалёв.  

 Что же касается внеплановых проверок, они всегда проводились по юридическим основаниям - причинение вреда жизни и здоровью пациента.  По выражению эксперта, проверяющие «бежали за событием»: неприятность уже случилась, после чего представители Росздравнадзора выходили на внеплановую проверку и фиксировали нарушения при оказании медицинской помощи.

 - Странная логика, согласитесь? Тогда как наиболее перспективная задача - не допустить негативные события. Именно поэтому Росздравнадзор изменил тактику: мы переходим от плановых проверок учреждений здравоохранения к риск-ориентированному контролю. Иными словами, от фиксации уже случившихся негативных фактов в системе оказания медицинской помощи к их предупреждению, - пояснил С. Ковалёв.

 С особым тщанием проверяются те лечебные учреждения, где складывается потенциально высокая вероятность нежелательных событий. Как её устанавливают? Для определения риска используются 5 индикаторов. Вот их перечень: рост больничной летальности в данном учреждении на 2% за год; рост летальности от ОНМК на 2% за год; снижение выявления онкологических заболеваний на I-II стадии на 3% за год; увеличение числа расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов на 10% за квартал; увеличение числа экспертиз качества медицинской помощи с нарушением стандартов на 10% за квартал.  

 В скором времени, по словам эксперта, индикаторов станет более 20. Но уже сегодня, после проверок всего по пяти пунктам, эффективность такого подхода очевидна.  

 - Почти 97% контрольных проверок по индикаторам риска выявили серьёзные нарушения обязательных требований в медицинских организациях. Для сравнения: другие виды контроля обычно выявляют нарушения только в 60-70% случаев, - отметил С. Ковалёв.  

 Вина всегда общая

 Вот две красивые фразы. Первая: «Человеку свойственно ошибаться». Вторая: «У врача нет права на ошибку». Какое утверждение верно? Как говорится, спросите что полегче.

 Генеральный директор Национального института качества Росздравнадзора, доктор медицинских наук, профессор Александр Запольский допускает возможность, но не право доктора ошибаться.

 - Врач может допускать ошибки на фоне усталости, стресса. Недостаточный уровень профессиональной подготовки также приводит к ошибкам. Организация труда медработника, если в ней есть дефекты, создаёт условия для совершения ошибок. При этом нет одного виновного, виновата вся система: кто обучал врача, кто проверял его знания и принимал на работу, кто организовывал рабочие процессы в клинике. Нужно правильно выстраивать всю систему оказания медицинской помощи, вместо того чтобы каждый раз наказывать какого-то одного человека, - сформулировал свой взгляд на проблему профессор Запольский.

 Он напомнил, что безопасность медицинской деятельности достигается    при управлении рисками. Важное условие: чтобы предотвратить повторение неблагоприятных событий в будущем, необходимо проводить мониторинг нежелательных событий в настоящем, непременно фиксировать их и разбирать до мелочей, а не пытаться скрыть. Только в этом случае можно будет свести предотвратимые нежелательные события к нулю и снизить риск непредотвратимых событий до приемлемого уровня.

 Есть практические рекомендации Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Они разработаны по всем направлениям: стационар, поликлиника, лаборатории и так далее. В настоящее время в реализации практических рекомендаций Росздравнадзора участвуют около 500 медицинских организаций в 62 субъектах РФ. Остальные пока либо не включились в эту непростую, но крайне важную работу, либо используют какие-то иные системы менеджмента качества.

 Лучше признать, чем утаить

 Итак, система управления качеством предлагает медицинским организациям  самим добровольно фиксировать, условно говоря, все случаи забытых в животе салфеток, все эпизоды внутрибольничных инфекций и других серьёзных происшествий. Как показала практика, разброс в результатах колоссальный. У кого-то категорический ноль: лечебные учреждения декларируют тем самым, что у них ошибок нет и быть не может. У кого-то цифры более-менее соответствуют общемировым.

 Самая большая сложность на этом пути - переломить психологическое сопротивление, мешающее создать культуру безопасности в лечебном учреждении. Руководители и сотрудники должны перестать бояться говорить про «забытые салфетки». Ведь если они не будут об этом говорить, то так и продолжат их забывать, считает главный врач Красноярской краевой клинической больницы Егор Корчагин. Следует сказать, что КККБ - в числе лидеров по менеджменту качества в российском здравоохранении.     

 - Чтобы действительно добиться позитивных изменений, нужно прежде всего научиться замечать то, что делается плохо. Анестезиолог в рабочее время постоянно разговаривал по телефону, решал свои личные задачи, и никто не обратил на это внимание, никто ему не сделал замечание. Как такое возможно? - Недоумевает Егор Корчагин.

 Главный врач КККБ, имея за плечами большой опыт, настаивает: медицинским организациям необходимо научиться выявлять проблемы, анализировать их и принимать меры для предотвращения новых нежелательных событий. Инструментов для этого много. К ним относятся  стандартизация рабочих процессов, внутренние протоколы межотделенческого взаимодействия, образовательные мероприятия по улучшению профессиональных навыков как отдельного врача, так и всей команды. Наконец, коммуникативно-психологическая работа в коллективе.

 Очень важно вовлекать в работу всех сотрудников, формировать в учреждении культуру качества и безопасности медицинской деятельности. По словам эксперта, лечебные учреждения, которые используют  инструменты управления качеством, со временем пропитываются идеологией постоянных улучшений. Однако сегодня присоединение к «клубу борьбы за качество» скорее добровольное, чем обязательное. Есть примеры, когда в субъекте федерации происходит массовое внедрение таких технологий: Приморский край, Татарстан, Тюменская область. А есть регионы, где только одна-две больницы вовлечены в данный процесс. Хорошо ли это?..

 «Врач-рецидивист»

 В завершение работы секции по врачебным ошибкам, Егор Корчагин вернул участников конгресса «Оргздрав» к теме, которая вполне может стать  предметом отдельной философской дискуссии - о соразмерности ятрогенного преступления и наказания. Нужно ли врача, по явной вине которого произошла смерть пациента, непременно отправить за решётку?  

 - В качестве примера давайте рассмотрим тот случай из судебной практики, о котором рассказал медицинский юрист. Я нашёл текст приговора, вынесенного судом анестезиологу. Вот одна фраза из него: «В целях восстановления социальной справедливости, исправления гражданина Н. и предупреждения совершения им новых преступлений, необходимо назначить наказание в виде лишения свободы, поскольку менее строгий вид наказания не обеспечит достижения указанных целей». То есть, лишение врача свободы, по мнению правоохранительной системы, должно привести к улучшениям в системе оказания медицинской помощи? Мне кажется, надо серьёзно подумать, насколько это соответствует ожидаемому результату, - обратился Егор Корчагин к аудитории.

 Действительно, есть над чем задуматься. Со стремлением суда восстановить социальную справедливость более-менее можно согласиться. Наверное, часть  медработников встанет на сторону родителей, которые потеряли ребёнка по вине врача и навсегда останутся безутешны в своём горе, а последний будет наслаждаться жизнью на свободе.

 С чем сложно согласиться, так это с уверенностью судьи, будто доктор, которого не закрыли в камере, непременно станет рецидивистом и продолжит убивать пациентов.

 И уж точно «посадка» отдельного медработника не повлияет на общий порядок в отрасли. Во всяком случае до тех пор, пока врачебное сообщество, регулятор и законодатели не консолидируются для решения задачи если не довести здравоохранение до полного идеала, то хотя бы приблизиться к нему.  

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»