Пациент должен доверять врачу

Принцип доктора Кулешова Доктор медицинских наук Александр Алексеевич Кулешов заведует 14­м отделением (вертебрологии) НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. В 1986 г. он окончил педиатрический факультет Волгоградского государственного медицинского института. Интернатуру проходил по детской травматологии­ортопедии в Филатовской больнице у профессоров Вахтанга Панкратовича Немсадзе и Евгения Петровича Кузнечихина. В ЦИТО поступил в аспирантуру в отделение патологии позвоночника. Своим главным учителем считает профессора Степана Тимофеевича Ветрилэ, под руководством которого написал кандидатскую и докторскую диссертации. Стены небольшого кабинета доктора Кулешова украшены дипломами (дважды был лауреатом премии «Призвание»), фотографиями космонавтов (является членом Главной медицинской комиссии по подготовке космонавтов), многочисленными полками с пластиковыми моделями позвоночника и спинного мозга, иконами, бюстами Гиппократа и Войно­Ясенецкого, книгами.

– Александр Алексеевич, я вижу у вас на полке книгу Якова Юрьевича Попелянского по поясничному остеохондрозу, изданную в 1974 г. Почему она здесь находится и какое имеет отношение к вашей работе?

– Любой хирург, который занимается вертебрологией, не может полноценно работать, не зная клинику и патогенез заболевания, не зная основных неврологических синдромов. Книга Якова Юрьевича Попелянского – настольная не только для неврологов, но и для нейрохирургов, ортопедов, вертебрологов, занимающихся хирургией позвоночника.

– Разве она не устарела? Всё­таки полвека прошло. Тогда не было ни КТ, ни МРТ.

– Существуют базовые вещи, которые остаются неизменными. Что касается КТ и МРТ, то есть обратная сторона медали. Раньше нам рассказывали, что западные доктора смотрят КТ­картинку и берут на операцию больного без осмотра. Такая тенденция наметилась и у нас. Меня учили в мединституте, что в первую очередь надо осмотреть больного, выслушать его жалобы, оценить его статус – ортопедический, вертебрологический, неврологический, нейрохирургический, и только потом оценить данные дополнительных исследований. Часто после осмотра больного мы уже знаем, что увидим на картинке грыжу, понимаем, где она будет локализоваться, и так далее. Именно эти базовые знания изложены в монографии профессора Попелянского. Я перечитывал её неоднократно, потому что, прочитав один раз, всё не запомнишь, не поймёшь и зачастую бывает так, что я нахожу в ней важные для той или иной ситуации нюансы. Мне это помогает. В его книге рассматривается топический диагноз: симптомы, характерные для поражения спинного мозга, его корешков. Конечно, можно опираться на результаты осмотра невролога (я на операцию не беру ни одного пациента без осмотра невролога), но это не значит, что я не должен знать неврологические симптомы.

– Вы тоже неврологический осмотр проводите?

– Да. У каждого врача своя специ­фика осмотра, я, естественно, оцениваю и неврологический статус и сопоставляю его с заключением невролога.

– То есть неврологический молоточек у вас имеется?

– Да.

– Как известно, Яков Юрьевич крайне редко направлял больных на операции по поводу грыж межпозвонковых дисков…

– Есть так называемый МРТ­индуцированный пациент, который требует операции, потому что есть какие­то проявления стеноза позвоночного канала, и свято верит, что его спасёт только операция, а есть ещё и МРТ­индуцированный врач, который необоснованно расширяет показания к операции. Крайности всегда нехороши. Наши учителя были мудрее. Они говорили, что клиника всегда должна быть на первом месте и, исходя из неё, нужно решать вопрос об операции. Мы же, видя грыжу, которая не обязательно является причиной болевого синдрома, начинаем её оперировать.

– Вы считаете, что Попелянский был прав?

– Когда мне задают такие вопросы, я не знаю, как отвечать. Что значит «был прав»? У каждого своя правда.

– Вероятно, самой частой операцией у спинальных хирургов и нейрохирургов является удаление грыжи межпозвонкового диска. Здесь что­то изменилось или никаких новых подходов пока нет?

– Ну, нейрохирурги на меня обидятся, если я так скажу. Постоянно идут дискуссии: какая методика удаления грыж лучше – микрохирургическая или эндоскопическая, каким эндоскопом пользоваться – монопортальным или бипортальным. По моему мнению, принципиальных преимуществ в методиках нет. Есть кривая обучаемости хирурга: по каждой методике он должен сделать определённое количество операций.

– Какое количество?

– В среднем это 30­40 операций. Есть уникальные хирурги, которые оперируют с помощью всех видов методик. Каждый вид – это отдельное дорогостоящее оборудование. Понимаете, каждая фирма хочет создать новую установку, новую стойку, показать её с самой лучшей стороны, чтобы покупали. Но всё равно большинство хирургов считает, что конечный результат при всех операциях примерно один, независимо от того, какое оборудование используется. Мы должны устранить сдавление корешка при грыже, освободить его – и всё. А как удалить грыжу – это, на мой взгляд, непринципиально. Важно определять: кому нужна операция и в каком объёме, а кого можно лечить консервативно. Сейчас спорят: надо удалять только выпавшую часть грыжи или же весь диск, протезировать диск или нет, фиксировать ли позвонки. Доводов за каждую позицию и публикаций очень много. Молодому хирургу очень сложно всё это оценить, а уж пациенту тем более. Мой принцип такой: вы должны доверять врачу. Если вы ему доверяете, если вас устраивает то, что он вам предлагает, – соглашайтесь с ним.

– А ваша позиция какая в данном вопросе?

– Я не могу придерживаться одной позиции. Не бывает чёрного и белого. Если говорить про поясничные грыжи, то чаще достаточно их удаления без какой­либо фиксации. То есть удалять надо только ту часть грыжи, которая сдавливает корешок.

– Велик ли процент рецидивов?

– Считается допустимым 3­7% рецидивов грыжи. Но и здесь всё не так однозначно. Сразу встаёт вопрос: это рецидив грыжи или результат продолжающейся дегенерации диска. И этот вопрос далеко не единственный. Вместо термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» (failed back syndrome) говорят о продолженной дегенерации позвоночника, но это не меняет сути. От хирургии не уйти, а методики могут быть разные.

– Диск­пункционные методы довольно распространены…

– Начинали с того, что вводили в диск ферменты (папаин). Потом наступила эра лазерного выпаривания, потом — холодной плазменной нуклеопластики, микродекомпрессия диска и так далее. Но проблем они никак не решили – число операций не уменьшилось. Эти методики наиболее эффективны при поясничных болях, когда грыжа небольшая и нет диско­радикулярного «конфликта».

– Как вы считаете, кто должен удалять межпозвонковые грыжи: нейрохирурги или ортопеды? Или это не имеет значения?

– Результаты примерно одинаковые. Ортопеды, которые оперируют грыжу, в основном занимаются хирургией позвоночника. Таких 5% от общего числа ортопедов, имеющих, как правило, двойную специализацию: и по ортопедии, и по нейрохирургии. Они оперируют при больших деформациях позвоночника, а нейрохирурги – при патологии спинного мозга, при его опухолях. В своё время была создана Ассоциация хирургов­вертебрологов России, объединившая около 800 нейрохирургов и около 200 ортопедов. Даже шёл разговор о том, чтобы выделить вертебрологию в отдельную специальность. Но пока это не представляется возможным в том числе потому, что введение новой специальности подразумевает слишком много реформ. Мы называемся вертебрологами, но специальности «вертебрология» официально не существует.

– Когда возникло ваше отделение и как долго вы его возглавляете?

– Как самостоятельное структурное подразделение ЦИТО оно основано в 1966 г. профессором Аркадием Ивановичем Казьминым, который в 1950­е гг. первым в нашей стране стал делать операции на позвоночнике, при сколиозе. Причём выполнять не просто стабилизацию, а именно коррекцию позвоночника. Тогда это было первое в СССР отделение вертебрологии. Сейчас в институте три отделения, которые занимаются хирургией позвоночника, каждое выполняет порядка тысячи операций в год. Наше отделение создано 12 лет назад.

– Чем занимаетесь сейчас?

– Наше отделение уникально в том, что мы оперируем и детей, и взрослых. Самому маленькому пациенту было два года, а самому старому, которого я оперировал, – 90 лет. Мы занимаемся лечением дегенеративных заболеваний позвоночника, грыж дисков, стенозов позвоночного канала, позвоночно­спинномозговой травмы. Чаще, может быть, не столько травмой, сколько посттравматической деформацией и осложнениями после не совсем удачных операций по поводу травм позвоночника, ревизиями, так как в наше федеральное учреждение поступают пациенты с осложнениями со всей страны.
В меньшей степени мы оперируем опухоли позвоночника. В целом треть операций приходится на деформации позвоночника, ещё треть – на дегенеративные заболевания, около 10% – на посттравматическую патологию позвоночника, 10­15% – на малоинвазивные методы лечения, до 5% – на опухоли и опухолеподобные заболевания позвонков и примерно столько же – на опухоли спинного мозга. Наш директор Антон Герасимович Назаренко одновременно является сотрудником отделения и оперирует здесь спинальных больных, в том числе пациентов с опухолями спинного мозга.

– Почему вы оперируете и детей, и взрослых?

– Вопрос дискутабельный: лучше ли, чтобы детей оперировали одни, а взрослых – другие. Между тем вопрос преемственности очень важен. Мы видим результат своих операций не до 18 лет, когда дети становятся взрослыми, а через 20 и 40 лет. И зачастую к нам на приём приходят пациенты, которых детьми ещё в 1970­е гг., когда им было по 10­15 лет, оперировал А.И.Казьмин. Дети лежат в детском отделении, но мы их курируем, оперируем. Взрослые лежат во взрослом корпусе, где мы находимся с вами сейчас. Здесь у нас 20 коек. В год мы делаем порядка тысячи операций – 70% приходится на взрослых и 30% на детей. Штатных хирургов пятеро.

– На ваш взгляд, все тренды хирургии, такие как малоинвазивность и минимальная травматичность, учитываются при операциях по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника, декомпрессиях?

– Что касается деформаций позвоночника, то мы ушли от большой кровопотери, даже при тяжёлых сколиозах. Я не помню, чтобы за последние 10 лет кому­то после коррекции сколиоза переливали кровь. Если раньше больные с деформациями позвоночника лежали месяцами в клинике, то сейчас 80­90% пациентов выписываются на 7­8­й день после операции даже при крайне тяжёлой деформации позвоночника. Им сразу разрешается вставать, сидеть, ходить. И многие уже на 5­й день выписываются домой. Их обучают приёмам послеоперационной реабилитации, проводят бытовую реабилитацию. Дети возвращаются в обычную школу через 2­3 месяца. Больные практически не нуждаются в корсетах: про гипсовые корсеты мы давно забыли, а пластиковый корсет используется очень редко. Вот такие тренды: малая инвазивность, ранняя реабилитация, раннее возвращение к учёбе, к работе. Нормой жизни стало то, что 20 лет назад казалось нереальным.

Каждый хирург отдаёт предпочтение определённой технологии, определённому бренду, но все в своей работе придерживаются примерно одного принципа: стабильная коррекция позвоночника и ранняя активизация больного. Проблему представляют крайне сложные деформации, деформации при так называемых системных заболеваниях, при генетических синдромах, когда сами позвонки атипичны и невозможно применить стандартные конструкции.

В данном случае очень хорошо помогают аддитивные технологии. Сегодня у нас есть возможность напечатать копию любого сегмента позвоночника на всём протяжении, рассмотреть все элементы позвонков, понять, какие имплантаты лучше брать, как поставить, и, если есть сдавление спинного мозга, как его лучше устранить (за одну, две или три операции), чтобы это было безопасно для больного, потому что есть группа пациентов с деформациями, которые исходно, до операции, осложняются сдавлением спинного мозга и парезами или параличами. И тогда на первый план выходит освобождение спинного мозга, а уже потом решается вопрос об исправлении деформации, так как зачастую нельзя оставить деформацию, которая приводит не только к выраженным косметическим дефектам, но и к нарушению функций жизненно важных органов.

Современные возможности позволяют, исходя из конкретной ситуации, напечатать любой сложности и конфигурации пластину, необходимую данному пациенту, или какой­либо вид имплантата, который будет безопасен, анатомически точен и максимально эффективен.

– Материал имеет значение?

– Сейчас практически все имплантаты печатаются из титана, потому что это наиболее биоинертный металл. Плюс с ним можно делать МРТ. Но это требуется не каждый день и не каждому больному. За 10 лет мы поставили около 100 индивидуальных имплантатов.

– Где вы их печатаете?

– У нас есть своя лаборатория, на которой мы делаем прототипы, но сами имплантаты отдаём для печати в фирмы, которые имеют сертификат на их производство.

– Правда ли, что вертебрологи постепенно уходят от имплантатов?

– Если говорить о дегенеративных заболеваниях позвоночника, то в своё время придерживались одного принципа: просто удаляли грыжи, делая широкие доступы к позвоночнику, не щадили анатомические структуры. Как следствие, развивалась нестабильность позвоночника. Вначале был хороший эффект от операции, а потом вторично, через год­два­три, развивались деформации позвоночника. Это породило споры ортопедов и нейрохирургов о том, надо ли стабилизировать позвоночник. Потом сформировался чёткий тренд, говорящий о том, что все грыжи диска лучше оперировать так, чтобы не было рецидивов. Поэтому ставили различные имплантаты, вплоть до протезов дисков. Частоту рецидивов уменьшили, но частоту осложнений от имплантатов подняли. Возникла новая проблема, для решения которой нужно дать ответы на целый ряд вопросов: кем работает больной, каким видом спорта он занимается, нужен ли ему имплантат? Все решается индивидуально. При операциях на поясничном отделе мы всё реже устанавливаем имплантаты, но отказаться от них полностью мы всё равно не можем. Мы вынуждены их ставить определённой категории пациентов. При грыжах точно стали меньше ставить имплантатов, а некоторые имплантаты практически ушли из арсенала хирургов, потому что их эффективность оказалась не такая высокая. В каждой ситуации вопрос, безусловно, решается индивидуально, но общий подход таков: если это первичная грыжа, молодой человек, тем более подросток, то, как правило, имплантат не нужен.

– Какие имплантаты были разработаны вами?

– В хирургии позвоночника есть понятие «переходная зона». Это наиболее сложная и опасная анатомическая зона для хирургических доступов. Речь идёт о краниовертебральном, шейно­грудном, грудопоясничном и пояснично­крестцовом отделах позвоночника, а также о многоплоскостных деформациях позвоночника (это крайне тяжёлая форма). Для таких больных мы разработали около 20 видов индивидуальных пластин. Только для краниовертебрального перехода, совместно с профессором Алексеем Шкарубо, разработано шесть видов индивидуальных пластин для разной патологии, для шейно­грудного – три вида пластин, для пояснично­крестцового – несколько видов пластин. Надо ли фиксировать спондилолистез с обездвижением соседних позвонков? Мы разработали индивидуальную пластину для использования при спондилолизе и спондилолистезе первой степени у спортсменов, которая сохраняет подвижность в позвоночно­двигательном сегменте. Все оперированные (20 человек) вернулись в спорт и поднялись на более высокий уровень – кандидаты в мастера стали мастерами спорта. Недавно девочка приходила – она вернулась в сборную России через год после операции. Совместно с торакальным хирургом Павлом Королёвым также разработали и устанавливали индивидуальные имплантаты для замещения грудинно­рёберного комплекса при злокачественной опухоли грудины.

– Насколько ваши подходы оригинальны? Другие тоже используют их?

– Не бывает так, чтобы какой­то проблемой в мире занимался один человек (смеётся. – Б.Л.). Смотря какую патологию брать. Индивидуальные кейджи для замещения дисков уже чуть ли не массовый характер приобрели, а, скажем, использование их при деформациях и опухолях позвоночника в мировой литературе описано в единичных работах. Это всё­таки, на мой взгляд, эксклюзивная хирургия, и все работы по этой теме мы отслеживаем. Пока индивидуальных имплантатов именно в хирургии позвоночника не так много. Например, разработанные нами индивидуальные пластины для краниовертебральной области отмечены на трёх международных выставках. О ближайших и отдалённых результатах имплантации нашей индивидуальной пластины при спондилолистезе мы будем делать доклад в сентябре в Белграде на международной конференции ортопедов­травматологов SICOT.
У нас уже есть трёхлетний опыт её применения.

– Это уникальные операции?

– Я не слышал, чтобы кто­то ещё использовал эти пластины при спондилолизе. Это наша разработка. Что касается пластин, устанавливаемых через рот, то я видел единичные сообщения.

– Есть ли у вас какая­то экспериментальная лаборатория?

– Мы ставили эксперименты, отрабатывали технику операции, испытывали прочностные свойства этих пластин на анатомических блок­препаратах, потом на 3D­моделях позвоночника. Но анатомический материал постепенно уходит на второй план, потому что физики и математики разработали метод конечных элементов, который позволяет определить, насколько прочна та или иная пластина, надёжен тот или иной метод фиксации. И мы прибегали к этой методике, чтобы удостовериться, что имплантаты будут достаточно прочные, не расшатаются, что с ними ничего не случится.

– Много ли таких больных?

– Я думаю, всё­таки, к счастью, не так много. Есть такая закономерность: когда ты начинаешь заниматься чем­то новым, больных появляется очень много, а потом всё приходит к норме. Главное, чтобы доктор был не очень увлекающийся, не стал оперировать всех поголовно. Любая методика проходит несколько стадий. Первая стадия – отрицание, вторая – гипервосхваление и третья – стадия объективной оценки, после чего методика занимает свою нишу. Что могут 3D­технологии в травматологии и ортопедии? Например, раньше при сколиозе с больного снимали гипсовые слепки, по слепку делали корсет, затем была подгонка и примерка, а сейчас с помощью 3D­технологии сканируется тело и без гипсовых слепков делаются корригирующие корсеты. Кроме того, можно делать так называемые направляющие лекала. Чтобы установить какую­то конструкцию, винт должен пройти безопасно для спинного мозга, нервов, сосудов, внутренних органов. Для этого существуют мануальные навыки хирурга, его опыт, интраоперационный рентген­контроль. Есть дорогостоящие установки навигации, которые обеспечивают точность проведения винта.
А с помощью 3D­технологии мы можем напечатать направляющее лекало стоимостью 5­10 тыс. руб. Его используют во время операций, причём точность установки винта такая же, как у многомиллионной навигационной установки. Опытному хирургу направляющие лекала необходимы лишь в сложных случаях. Молодым хирургам лучше иметь направляющие лекала на всех операциях, чтобы безопасно проводить винты, особенно при операциях на шейном отделе позвоночника. Индивидуальные имплантаты в основном нужны при сложных деформациях позвоночника и сложных онкологических ситуациях.

– Один из ваших докладов на II съезде травматологов­ортопедов Приволжского федерального округа в Чебоксарах был посвящён шейногрудным деформациям. Здесь тоже есть какие­то инновации?

– Я не люблю слово «инновация». Я вообще его не понимаю. Раньше говорили «высококвалифицированная медицинская помощь». Вот и всё. Шейно­грудные деформации очень сложно и опасно оперировать. По нашему опыту около 30% пациентов с шейно­грудными деформациями нуждаются в применении индивидуальных пластин. Зачастую шейно­грудные деформации приходится исправлять не в одну, а в несколько операций. Если есть компрессия спинного мозга, надо её устранить. Есть базовые вещи, которые никогда не изменятся. А технические возможности расширяются. Раньше хирурги только кусачками и долотом работали, а сейчас в нашем арсенале есть высокооборотные дрели и ультразвуковые скальпели, которые позволяют удалить костную массу достаточно безопасно, без сотрясений спинного мозга.

– Много ли у вас изобретений?

– У нас 16 патентов на индивидуальные имплантаты.

– Когда и как надо оперировать сколиоз?

– По поводу сколиоза есть несколько стереотипов. Первый, что его надо оперировать, когда закончится рост, то есть в 17­18 лет. Это одно из самых больших заблуждений. Сколиоз оперируют в любом возрасте, начиная с
2 лет. Всё зависит от того, какой это сколиоз, какая этиология, какая степень выраженности и так далее. Нет какого­то одного стандартного метода исправления сколиоза. Второй стереотип: с завершением роста сколиоз прекращает прогрессирование. Но это не так. У женщин сколиоз может прогрессировать после беременности и родов, и очень сильно прогрессирует после менопаузы за счёт эндокринных нарушений и остеопороза. Выделяют 80 нозологических форм сколиоза, поэтому по одной схеме лечить его вообще невозможно.

– В заключение хотелось бы услышать ваше кредо…

– Могу лишь вспомнить приписываемый Гиппократу афоризм: «Главное – не навреди!».

Беседу вёл

Болеслав ЛИХТЕРМАН,

корр. «МГ».