Россия толстеет – врач отвечает.  Насколько сопоставимы цели и риски бариатрической хирургии?

 Лишние килограммы на весах - проблема, которая приобретает характер глобальной эпидемии. По данным ВОЗ, в 1990 году более 200 миллионов человек в мире имели избыточный вес. В 2023 году их число превысило 1 миллиард. Если не принять срочных мер, к 2030 году избыточный вес будет иметь более 50% населения планеты.

 Причём, ожирение - явление, свойственное всем регионам мира без исключения: и сытой Северной Америке, и «голодающей» Африке, и утончённой Юго-Восточной Азии. Разумеется, не обошла эта беда стороной и Россию. Недаром специальное заседание научного совета РАН «Науки о жизни» 5 декабря 2024 года было посвящено ожирению, как одной из глобальных угроз человечеству.

 Эксперты подробно обсудили возможные причины ожирения и варианты терапевтического лечения. За кадром академического разговора осталось лечение хирургическое - тема настолько же важная, насколько дискуссионная. Имеет ли смысл врачам заниматься тем, что пациент мог бы сделать сам, вовремя закрыв холодильник и «зашив рот»?

 О состоянии бариатрической хирургии в нашей стране, о рисках, которые её сопровождают, и перспективах развития этой области медицины в интервью «МГ» рассказал Почётный президент Общества бариатрических хирургов России доктор медицинских наук, профессор Юрий Яшков. 

 Осуждать или сочувствовать?

 - Юрий Иванович, какова реальная потребность населения Российской Федерации в бариатрических операциях?

 - Если бы у нас в стране был регистр пациентов с ожирением, а сведения о росте и весе учитывались в ходе переписи населения, такую потребность несложно было бы рассчитать. Поскольку регистра нет, оценивать можно только весьма приблизительно: в России в данном виде медицинской помощи сегодня нуждаются порядка 7 миллионов взрослых и 150 тысяч детей и подростков. 

 - Вы имеете дело с людьми, которые долго и намеренно наносят вред своему здоровью. Ведь человек не может растолстеть до 150-200 килограммов за один день. Это значит, он из года в год, пренебрегая рекомендациями врачей, продолжал набирать вес и не старался его снизить. Теперь пришёл к вам и говорит: «Сделайте меня здоровым за полтора часа операции». А если результат операции его не удовлетворяет, начинается судебная тяжба. Зачем вам это надо?

 - Во-первых, профессия врача изначально предусматривает оказание помощи страждущим людям. Те, кто к нам обращаются, делают это уже не с косметическими целями, а прежде всего для избавления от целого ряда заболеваний, которые развиваются на фоне выраженного ожирения.

 Во-вторых, можно ли обвинять только пациента в том, что он довёл себя до такого состояния? Насколько он в этом виноват?

 - Странный вопрос. А кто же ещё?

 - Видите ли, мы поначалу пытаемся внушить человеку, что надо питаться правильно. Однако для него это пустые слова. Потому что ожирение - болезнь, которая должна рассматриваться в контексте пищевой зависимости. Переедание - такое же аддиктивное состояние, как алкогольная, никотиновая, наркотическая зависимости, на лечение которых, кстати, выделяются бюджетные средства.

 - Вы готовы за чьё-то удовольствие от еды расплачиваться собственными нервами, репутацией, свободой? Мне кажется, это совершенно несоразмерные цены.

 - Абсолютно верно. Но, видите ли, обычно операция проходит вполне нормально, и, если это так, в моральном плане работа бариатрического хирурга весьма благодарная. Когда через некоторое время после хирургического лечения к тебе приходит человек, который сбросил несколько десятков килограммов, избавился от целого ряда сопутствующих заболеваний, почувствовал неведомый ранее интерес к жизни - это наша общая с ним победа и общая радость.

 Кстати, даже если в послеоперационном периоде что-то пошло не так, люди ведут себя по-разному. Есть те, кто ради новой жизни стоически переносят всё, что с ними произошло. Они сотрудничают с врачами, чтобы справиться с осложнениями. Другие же пациенты или их родственники начинают искать виноватых, интерпретируют произошедшее как заведомую ошибку врача. Дескать, практически здоровый человек пришёл к вам похудеть, ему и надо-то было всего ничего - ушить желудок, а вы умышленно и за его же деньги нанесли вред здоровью такой «пустяковой» процедурой.

 На практике после стандартных бариатрических операций типа продольной резекции желудка или желудочного шунтирования частота осложнений находится на уровне 2-3%. Это меньше, чем, например, в ургентной абдоминальной хирургии, ортопедии, онкологии.

 - Почему-то правоохранители и судмедэксперты заведомо ищут ошибку бариатрического хирурга, но никем не учитывается такой фактор, как исходный преморбидный фон у больного. Ваши пациенты - люди специфические, вряд ли среди них в принципе есть здоровые.

 - Мы действительно имеем дело с хирургией у пациентов группы повышенного или откровенно высокого риска, когда вес человека может достигать 200 кг и больше. Как правило, у них имеется тяжёлая  дыхательная недостаточность, лёгочно-сердечная недостаточность, гипертония, сахарный диабет, а то и почечная недостаточность. Некоторых из них нам приходится долго готовить к операции, потому что сразу брать их на операционный стол нельзя, это опасно.

 В бариатрии у любого хирурга, независимо от опыта, бывают послеоперационные осложнения. И возникает странная ситуация: все предупреждены о вероятных осложнениях, все подписывают информированное согласие, но, если риск реализуется - подаётся гражданский иск, а то и вовсе возбуждается уголовное дело.

 Человеческий фактор

 - В вашей практике был хоть один пациент, который отказался от операции, узнав о вероятности осложнений?

 - Таких людей много. Страх и волнение перед любой операцией вполне закономерны и объяснимы. Но есть ещё одна специфическая особенность бариатрической хирургии - кандидат на операцию сначала «проходит сквозь строй» советчиков. И многие под таким прессингом отказываются оперироваться, откладывают принятие решения иногда на длительный срок. Иногда мы оперируем тех, кто больше 10 лет находился в листе ожидания, потому что не решался по каким-то причинам. За это время болезнь, естественно прогрессировала. Именно за счёт психологического воздействия извне многие пациенты скрывают от своих близких желание обратиться к бариатрическому хирургу.

 Всё ещё сильны стереотипы: «Зачем тебе портить здоровый орган?» «Из тебя сделают инвалида». «Это калечащие операции». «Мы тебя и таким любим». Так говорят, кстати, не только друзья и члены семьи, но даже врачи в поликлиниках. Да-да, не удивляйтесь - врачи, не слишком сведущие в бариатрии, позволяют себе рассуждать на таком бытовом уровне. И этот факт оборачивается против клиники и хирургов с особой силой, если после оперативного вмешательства возникает что-то непредвиденное. Я имею в виду юридические последствия.

 - Какие именно осложнения развиваются чаще всего?

 - Наиболее проблемное осложнение после бариатрических операций - несостоятельность, т. е. протечка шва желудка или анастомоза. Сразу оговорюсь, что сшивающие аппараты, которыми непременно пользуются сегодня бариатрические хирурги, вполне надёжные. Тем не менее, мизерный процент вероятности нарушения герметичности шва существует, и это может быть вызвано не только качеством прошивания, но также ишемическими изменениями тканей желудка.

 Наконец, существует так называемый «фактор пациента», с чем сталкиваются многие бариатрические хирурги. Предположим, что в первые дни после операции всё идёт благоприятно. Но после того, как пациент выписывается из клиники и попадает домой, в привычную для него атмосферу, он может позволить себе по привычке и съесть, и выпить лишнего буквально с первых дней после операции. В этом случае уже невозможно определить, где зона ответственности пациента, не виноват ли он сам в развитии осложнений. Повторяю: многие наши пациенты, по сути, «пищевые наркоманы», не всегда способные контролировать свое пищевое поведение и выполнять рекомендации врача.

 В случае сбоя при степлерном прошивании желудка это бывает видно интраоперационно и немедленно устраняется. В первые 2-3 дня, пока пациент находится в стационаре, проводится контроль как общего состояния, так и характер отделяемого из брюшной полости по дренажу.  Если что-то не так- быстро принимаются меры. Если же такая проблема появляется позже, после третьего дня после хирургического вмешательства, - это уже не технический дефект прошивания, а, скорее всего, появление участков ишемии в зоне шва желудка, либо следствие перегрузки желудка у пациента с нарушенным пищевым поведением.  

 Структура осложнений, их причины, частота и сроки возникновения доказаны мировым опытом бариатрической хирургии и отражены в научных публикациях.

 Чем докажешь?

 - Интересно, чем руководствуются судебно-медицинские эксперты, которые дают оценку действиям хирургов?

 - Сложный вопрос… Хорошо, если бюро судмедэксперты обращается за помощью в проведении экспертизы к специалисту- бариатрическому хирургу. Например, в Обществе бариатрических хирургов России есть реестр ведущих специалистов, которые могут по просьбе СКР дать авторитетное экспертное заключение по той или иной клинической ситуации. Дело за малым - провести их лицензирование на право экспертной деятельности.

 Сегодня врачебное сообщество нередко сталкивается с такой проблемой: юристы, которые берутся за «медицинские» дела, не имеют медицинского образования. Судмедэксперт, как правило, погружён в тему в целом, однако может быть недостаточно компетентен в конкретном разделе медицины. И, даже общий хирург с высокой квалификацией, привлечённый к проведению СМЭ, может не всегда  разбираться в нюансах бариатрической хирургии. 

 Подчеркну: очень важно, чтобы экспертную оценку действиям врачей давал специалист, разбирающийся именно в этом разделе хирургии. К сожалению, так бывает не всегда.

 - Есть ли способы однозначно установить, что на пятые сутки протечка шва желудка после продольной резекции произошла именно по вине хирурга, а не какой-то иной причине?

 - Обычно причинно-следственную связь между смертью пациента и действиями врача устанавливают, опираясь на выводы патолого-анатомического исследования и на данные научной литературы о причинах, вероятности и сроках развития тех или иных осложнений. Однако всегда ли можно считать и то, и другое абсолютно объективными доказательствами?

 Между тем, необоснованное обвинение может сильно повлиять на дальнейшую жизнь и профессиональную деятельность врача. И уже совсем непонятно, какой умысел в нанесении вреда пациенту может быть в действиях оперирующего врача?  

  Кто заплатит за лечение?

 - Почему, как вы думаете, наибольшее количество судебных исков подаётся в отношении пластических хирургов, бариатрических хирургов и стоматологов? Вряд ли здесь работают специалисты с самым плохим уровнем профессиональной подготовки. 

 - Объяснение простое: все перечисленные вами виды медицинской помощи преимущественно оказываются пациентам на платной основе. А  пациент, который заплатил за лечение собственные деньги, заведомо более требователен.

 Несмотря на то, что бариатрическая хирургия, как уже сказано, приводит к значительному улучшению общего состояния здоровья человека, страдающего ожирением, данный раздел хирургии не входит в систему ОМС. Есть очень небольшое количество федеральных квот, оплачиваемых бюджетом. Их количество в пределах 500-600 в год на всю большую страну.

 Пытаемся влиять на эту ситуацию силами Общества бариатрических хирургов. В октябре 2024 года на IV Всероссийском экспертном форуме «Ожирение, метаболизм и продолжительность жизни», организованном Всероссийским союзам пациентов, мы представили своё видение решения задачи: нужно выделять ежегодно хотя бы 5-6 тысяч бюджетных квот на бариатрические операции. Я говорю «хотя бы», потому что даже такое количество операций не может полностью обеспечить нынешнюю потребность населения России в хирургическом лечении ожирения. И эта потребность, увы, будет расти.

 - А вы справитесь с таким объёмом оперативных вмешательств? Насколько мне известно, бариатрических хирургов в стране не очень много.

 - Справимся без сомнения. В нашем профессиональном объединении сейчас зарегистрировано около двухсот специалистов данного профиля. По факту, думаю, их больше, просто не все ещё присоединились к нашему сообществу.

 Важно, чтобы выделенные квоты попадали именно в те клиники, где работают наиболее квалифицированные бариатрические хирурги. К слову, интерес к бариатрической хирургии проявляют вовсе не только частные, но и государственные медицинские организации. Чем скорее это вид медицинской помощи будет введён в систему обязательного медицинского страхования и начнёт оплачиваться как ВМП-ОМС, тем активнее многопрофильные стационары начнут заниматься бариатрией.  Такое развитие событий было бы крайне важно, потому что в многопрофильных стационарах имеются необходимые возможности оказания помощи пациентам с развившимися осложнениями после бариатрической операции.

 К тому же бариатрическая хирургия относится к разряду высокотехнологичных, ведь любая операция предусматривает использование современного лапароскопического оборудования, сшивающих аппаратов, специального операционного и стационарного оборудования, адаптированного для работы с тучными пациентами.  Не всякая частная клиника может себе это позволить.

 Наконец, есть пациенты, которые не могут позволить себе оплачивать дорогостоящее  лечение, а их тоже надо спасать.

 - Спасать от чего? 

 - От жизнеугрожающих последствий избыточного веса. Человек с ожирением может внезапно умереть во сне от остановки дыхания. Или, заснув за рулём, попасть в смертельное ДТП. Такие люди часто погибают от инсульта на фоне гипертонии, а также от осложнений, развившихся на фоне сахарного диабета.

 Правда, есть целый ряд условий, которым должен соответствовать стационар, чтобы заниматься бариатрической хирургией. В частности, существуют требования к грузоподъёмности лифта, операционного стола, реанимационной кровати и томографа. Это оборудование должно быть рассчитано на пациента весом больше 200 килограммов. Необходимы  специальные удлиненные инструменты для выполнения лапароскопических операций тучным пациентам.

 А начать наращивание объёмов хирургического лечения больных с высокой массой тела нужно с разработки регламентов. Российское общество бариатрических хирургов подготовило проект Порядка оказания медицинской помощи по профилю «бариатрическая хирургия». В настоящее время он на рассмотрении в Минздраве России. 

 В дальнейшем предстоит решать другую важную задачу - официальное утверждение врачебной специальности «бариатрический хирург». Сейчас и сам раздел медицины, и врачи, которые здесь работают, относятся к общей хирургии. Почему это плохо? Потому что при такой трактовке чисто юридически заниматься бариатрической хирургией может любой общий хирург, которому придёт в голову такая идея. Это таит в себе большую опасность неблагоприятных исходов. Мы настаиваем на том, чтобы врач, прежде чем взяться за лечение пациентов с ожирением, проходил специальную подготовку по бариатрической хирургии, а его коллеги - ассоциированные специалисты нехирургического профиля - изучали опыт ведущих специалистов по ведению таких пациентов.

 Есть информация, что в следующем году в Москве как минимум пять крупных многопрофильных учреждений начнут выполнять бариатрические операции по региональным квотам. Это радует: проблема постепенно будет решаться.

Беседу вела  Елена БУШ,

обозреватель «МГ»