Удалять или сохранить?

В МОНИИАГ им. В.И.Краснопольского впервые сделали операцию по поводу тяжёлого типа врастания плаценты с использованием метода временной баллонной окклюзии аорты (ВБОА) под ультразвуковым контролем.

Оперировал директор МОНИИАГ им. В.И.Краснопольского, профессор РАН, главный специалист по акушерству Минздрава России Роман Шмаков совместно со специалистами медучреждения и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Необходимо отметить, что Роман Георгиевич лично провёл более 500 операций по поводу врастания плаценты. Он является мировым экспертом в этой области.

Беременная жительница Московской области поступила в МОНИИАГ на сроке – 8 недель. До этого ей предлагали прервать беременность в связи с расположением плодного яйца в рубце на матке, а также удалить орган.

У пациентки в анамнезе было одно кесарево сечение, осложнившееся метроэндометритом, синдромом Ашермана, а также формированием ниши на месте разреза. Женщине неоднократно проводились операции, направленные на коррекцию данного состояния. Через 2 года после кесарева сечения дважды произведена пластика рубца. Лечебные мероприятия привели к долгожданной беременности, за которую боролись 9 лет. Однако обнаружились отклонения, свидетельствующие о формировании врастания плаценты.

«Специалисты МОНИИАГ смогли сохранить желанную беременность, несмотря на высокие риски кровотечения и разрыва матки. Нашими врачами ультразвуковой диагностики помимо имплантации плодного яйца в области рубца, также заподозрено при первом исследовании в 8 недель и подтверждено при повторных осмотрах врастание плаценты в нишу рубца на матке. Пациентка находилась под постоянным контролем врачей. За всю беременность случилось более 3 эпизодов кровотечения, которые были купированы, а беременность удалось доносить до 32 недель и 3 дней. По данным ультразвуковой диагностики предполагался самый тяжёлый тип врастания плаценты с вовлечением задней стенки, шейки матки и мочевого пузыря», – отметили в МОНИИАГ.

В итоге было произведено родоразрешение. Учитывая данные ультразвуковой диагностики, анамнез, возможность сохранения матки стремилась к минимуму. В связи с молодым возрастом пациентки, её желанием повторной беременности основной задачей являлось проведение операции по сохранению матки с минимальной кровопотерей. Для выполнения данной задачи были привлечены эндоваскулярные хирурги из НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Несмотря на тяжёлый тип врастания плаценты, удалось осуществить пластику матки. Временная баллонная окклюзия аорты прошла с минимальной кровопотерей. Впервые в мире ВБОА, а именно доставка сосудистого проводника и баллона в аорту, была осуществлена под ультразвуковым контролем. Данная методика является уникальной.

Учитывая позитивный опыт и хорошие исходы, данная методика проведена успешно повторно при операции по поводу тяжёлого типа врастания плаценты. Кровопотеря составила всего 497 мл. Метро пластика была осуществлена за 22 минуты.

Насколько этот метод окажется востребованным? На самом деле, за последние годы врастание плаценты – очень частое осложнение. И количество таких случаев растёт. По мнению экспертов, это связано с большим применением кесарева сечения, ведь именно на фоне рубциальной матки зачастую и происходит врастания плаценты.

Первые единичные случаи этого осложнения были описаны в ещё 1885 г. Однако если в XIX в. заболевание являлось редкостью, то сейчас оно переросло в пандемию, частота его встречаемости в среднем составляет 1 случай на 533 беременности. Основной проблемой заболевания является массивное кровотечения, которое становится причиной органоуносящей операции – удаления матки.

На протяжении многих лет менялась тактика оперативного лечения заболевания. До 2000-х гг. основным методом лечения являлась гистерэктомия. При этом кровопотеря во время операции оставалась высокой (более 3 тыс. мл), уровень материнской смертности не падал. Проанализировав исходы лечения, врачи задумались над возможностью сохранения матки, однако основной проблемой являлся поиск метода профилактика кровотечения.

Обеспечение адекватного гемостаза является основным и главным условием выполнения органосохраняющей операции. В настоящее время существуют различные методы, направленные на профилактику и остановки кровотечения. Одним из первых и простых в применении способов профилактики кровотечения являлся  перевязка и/или временная окклюзия сосудов, питающих матку. Данная методика позволила снизить кровопотерю, а главное – осуществить метроплатику. Однако объём кровотечения всё равно оставался высоким и превышал 2 тыс. мл.

Марк Курцер впервые в стране разработал хирургические методы органосохраняющих операций при врастании плаценты, в том числе использование донного кесарева сечения. Он предложил использовать эндоваскулярные методы. Эмболизация маточных сосудов, баллонирование подвздошных артерий и аорты под контролем рентгена, показали достаточно высокий результат. Удалось снизить объём кровопотери менее 1,5 тыс. мл. Одним из минусов данных методов являлась недоступность, отсутствие рентгеноперационных во многих стационарах акушерского профиля.

В качестве отличной альтернативы эндоваскулярным методам Р.Шмаковым и В.Чупрыниным был разработан комплексный компрессионный гемостаз. В настоящее время он успешно внедрён по всей территории страны. Применение комплексного компрессионного гемостаза позволило снизить объём кровопотери до 1,2 тыс. мл, а также и частоту гистерэктомий до 1%.

При тяжёлых врастаниях плаценты в шейку и заднюю стенку матки применение комплексного компрессионного гемостаза недостаточно. Именно поэтому был разработан ещё один метод – ВБОА. Специалисты планируют более широкое применение, ведь его главные достоинства – снижение кровопотери и улучшение материнских исходов.

Юрий ГЛИНКИН.