В контексте перемен. Реализовать свои потенциальные возможности.

Финансовое состояние здравоохранения и защита прав застрахованных во многом зависят от системы обязательного медицинского страхования. Год 2025-й уже 2 месяца как на марше. Каким он складывается для лечебных учреждений? Прокомментировать особенности территориальной программы ОМС в одном из крупных и сильных регионов России мы попросили директора ТФОМС Республики Башкортостан Юлию КОФАНОВУ.

– Юлия Анатольевна, 2025 г. по указу Владимира Путина – Год защитника Отечества, какие новшества в этой связи введены в Программу государственных гарантий?

– В 2025 г., объявленном в России Годом защитника Отечества, в программе утверждён отдельный порядок оказания медицинской помощи ветеранам специальной военной операции и уточнено взаимодействие с государственным фондом поддержки участников СВО «Защитники Отечества». Медицинская помощь этим категориям застрахованных оказывается вне очереди. Для ветеранов СВО выбранные ими поликлиники будут выделять отдельного специалиста, координирующего предоставление первичной медико-санитарной помощи во внеочередном порядке. Также руководитель медицинской организации может выделить фиксированное время и даты приёма таких пациентов, когда они могут пройти диспансеризацию или диспансерное наблюдение, определить особенности проведения осмотра с расширением перечня специалистов, которые будут в неё вовлечены. Эта информация передаётся в фонд «Защитники Отечества», в том числе в целях организации доезда ветерана СВО до медицинской организации. Начиная с января этого года ведётся отдельный учёт случаев оказания медицинской помощи участникам СВО.

– Этот год ещё имеет ряд особенностей в части старта новых национальных проектов на период до 2030 г. Как это отразилось в территориальной программе ОМС вашей республики?

– Территориальная программа ОМС Республики Башкортостан на 2025 г. так же, как и российская в целом, сформирована с учётом целей нового Национального проекта «Продолжительная и активная жизнь». Её приоритетными задачами остаются развитие профилактического направления, неотложной и высокотехнологичной медицинской помощи, стационарозамещающих технологий и повышение их доступности. Предусмотрен рост расходов на все виды медицинской помощи, в том числе в условиях круглосуточного и дневного стационаров, реабилитации и профилактических мероприятий. Финансовое обеспечение ОМС РБ на этот год утверждено в сумме 95,8 млрд руб., что на 16,7% больше, чем в предыдущем. В ней сохранены нововведения 2024 г.: диспансеризация граждан по оценке репродуктивного здоровья, диспансерное наблюдение за работающими, медицинская реабилитация. В территориальной программе ОМС РБ увеличено финансовое обеспечение оценки репродуктивного здоровья – комплексное обследование должны пройти более 520 тыс. чел. Для этого планируется выделить из бюджета фонда: в 2025 г. – 1,1 млрд руб., в 2026 – 1,3, в 2027 – 1,5.

Увеличены объёмы на проведение ЭКО – предусмотрено проведение 2489 таких процедур, это на 14,3% больше, чем в 2024 г.

Развивается и другое важное направление – реабилитация в амбулаторных условиях, в дневном и круглосуточном стационарах, а также по смешанному типу. Расходы на эти цели вырастут на 16%.

Впервые предусмотрено прохождение школ для пациентов с хроническими заболеваниями – 812 567 комплексных посещений, в том числе 22 034 – для больных сахарным диабетом. Они смогут получить всю необходимую информацию о специфике их заболевания и факторах риска и сформировать осознанное отношение к болезни и здоровьесберегающее поведение.

Расширены функции центров здоровья – 128 721 застрахованный сможет получить углублённое индивидуальное консультирование по ведению здорового образа жизни, посетить групповые занятия по отказу от курения, повышению физической активности, по профилактике заболеваний, а также пройти диспансерное наблюдение. Увеличено количество пациентов, получающих терапию от гепатита С – до 2686 человек. Возрастут объёмы медицинской помощи в дневном стационаре для онкобольных – на 19,3% и в круглосуточном – на 15%.

– Если говорить об увеличении объёмов медицинской помощи, то какие в этом году выбраны приоритеты?

 – Предусмотрен рост нормативов финансовых затрат для посещений по неотложной помощи, обращений в связи с заболеванием, комплексных посещений по диспансерному наблюдению по поводу онкологии, сахарного диабета и болезней системы кровообращения, а также по отдельным диагностическим исследованиям. В разделе амбулаторной медпомощи утверждены нормативы на оказание позитронно-эмиссионной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной, совмещённой с рентгеновской. Впервые установлены нормативы объёмов проведения диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья. В этом году впервые появились показатели объёмов и финансовых затрат на посещения центров здоровья с профилактическими целями, а также школ для больных хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе школ сахарного диабета. Там будут консультировать людей с лишним весом и ожирением. Стоимость комплексного посещения в расчёте на 1 пациента в этих школах для больных с хроническими неинфекционными заболеваниями по РБ составит 1586,31 руб., с профилактическими целями в центрах здоровья – от 747,38 руб. до 2571,55 руб. в зависимости от того, первичное оно или динамическое.

– Какие тенденции по высокотехнологичной помощи? Переходят ли с федерального и регионального финансирования ВМП в зону ответственности ТФОМС?

– В программу ОМС высокотехнологичная медицинская помощь населению погружена с 2014 г. И перечень её видов каждый год расширяется. Увеличение потребности в применении высоких технологий для лечения сложных заболеваний приводит к включению в программу ОМС новых видов ВМП. В этом году дополнительно внесены 43 новых метода высокотехнологичной медицинской помощи. Ещё одним существенным нововведением стало получение по полису ОМС уникальных дорогостоящих технологий восстановления здоровья и работоспособности. Перечень пополнился двумя эксклюзивными методами сохранения жизни пациентов с серьёзными болезнями сердечно-сосудистой системы: имплантация частотно-адаптированного кардиостимулятора и эндоваскулярная деструкция дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца.

За последние 8 лет количество оказанной ВМП в республике в рамках базовой программы ОМС увеличилось в 1,4, а стоимость случая – в 1,6 раза.

– Отразились ли санкции на стоимости ВМП?

– Принятые 2 года назад решения правительства по опережающему авансированию для стабилизации работы медицинских организаций в обеспечении их медицинским оборудованием, лекарствами, другими расходными материалами позволили безболезненно адаптировать систему ОМС в условиях внешнего санкционного давления. В начале их введения высказывались опасения, что из стационаров исчезнут необходимые конструкции и материалы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, где требуются импортные составляющие. Но на объёмы и качество медпомощи по ОМС санкции никак не повлияли. Высокотехнологичные методы лечения доступны (по показаниям) всем застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.

– Юлия Анатольевна, а как выстроена действенная модель обратной связи с застрахованными?

 – Одна из основных задач территориального фонда ОМС – защита прав лиц, застрахованных в системе обязательного медицинс кого страхования. Государство гарантирует гражданам право на охрану здоровья и на бесплатную медицинскую помощь. Но иногда приходится сталкиваться с ситуациями, когда застрахованному лицу отказывают в медицинской помощи или предлагают заплатить за неё, то есть нарушаются его права.

Происходит это потому, что пациент не всегда обладает специальными знаниями как в вопросах оказания медицинской помощи, так и в части необходимой защиты своих интересов. Фондом ОМС РБ и страховыми медицинскими организациями проводится активная работа по информированию населения о механизмах защиты прав на доступную и качественную бесплатную медицинскую помощь. Информация даётся по всем каналам связи в виде плакатов, буклетов, брошюр, памяток, наглядной информации на стендах в медицинских организациях и СМО, а также на сайте нашего фонда в разделах «Гражданам», «Социальные ролики», «ЗОЖ» и в других разделах портала. В целях повышения информированности населения о своих правах осуществляются профилактические выезды на предприятия и промышленные объекты республики.

Для оказания консультативной помощи и оперативного реагирования на нарушения прав застрахованных лиц на сайте нашего фонда размещён телефон «горячей линии», а также многоканальные телефоны страховых медицинских организаций. В контакт-центрах работают квалифицированные специалисты. Ни одно из обращений не остаётся без внимания: операторы не только отвечают на вопросы, но и принимают меры для устранения нарушений при получении гражданами медицинской помощи, зачастую в «ручном» режиме. По интересующим вопросам они могут обращаться непосредственно к специалистам нашего фонда и в офисы страховых медицинский организаций. Все жалобы рассматриваются в обязательном порядке, назначается экспертиза качества медпомощи с привлечением врачей. В случае выявления нарушений и если жалоба признаётся обоснованной, к медицинской организации применяются финансовые санкции. Далее после завершения экспертизы страховая медицинская организация обязана ознакомить гражданина с результатами. Филиалами фонда проводятся выездные проверки в медицинские организации, в которых зафиксировано наибольшее количество обоснованных жалоб на качество медицинской помощи. Также в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утверждёнными приказом № 108н Минздрава России, на сайтах страховых медицинских организаций регулярно размещается информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении им медицинской помощи.

– Сегодня большое значение уделяется профилактике заболеваний. Но до сих пор не все знают, в какие сроки надо проходить профосмотры и диспансеризацию. Как вы оцениваете работу страховых компаний и лечебных учреждений по этому направлению?

– Важной задачей при проведении диспансеризации (в том числе – углублённой), профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения является информационное сопровождение застрахованных лиц. Главными помощниками в этом деле стали представители страховых медицинских компаний.

В республике налажено тесное взаимодействие со страховыми компаниями, работающими в системе ОМС. У нас уникальный регион, в котором на страховом поле осуществляют свою деятельность 7 медицинских организаций. Это наши партнёры и союзники в усилении профилактической направленности системы ОМС: повышению информированности застрахованных лиц о преимуществах здорового образа жизни, профилактике заболеваний и необходимости своевременного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения. Занимаются этими проблемами 235 страховых представителей разных уровней, 91% из них прошли обучение по дополнительной образовательной программе повышения квалификации «Подготовка страховых представителей в здравоохранении». В прошлом году о праве на прохождение диспансеризации, профилактического медицинского осмотра, диспансерного наблюдения было проинформировано более 3,4 млн человек, из которых прошли профмероприятия более 1,6 млн человек (48,5%). Страховые представители работают также непосредственно в 108 медицинских организациях республики, их деятельность организована в виде «постов», «визитов» и прямой телефонной связи со СМО. Все обращения анализируются, по ним принимаются меры реагирования, при необходимости проводится экспертиза качества медицинской помощи. Информация доводится до органов исполнительной власти, медицинских организаций и заявителей.

Из года в год расширяются механизмы взаимодействия страховых представителей с застрахованными. Они не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым она не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Это осуществляется через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону. Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его ещё раз и связаться с ним для выяснения причин.

Также СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учёт и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний. Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологией.

В 2023 г. страховые специалисты из нашего региона принимали участие в конкурсе, который проходил в Уральском федеральном округе на звание лучшего страхового представителя системы ОМС. Команда республики, состоящая из страховых представителей уфимских филиалов АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «СМК РЕСО-Мед», вышла в финал и заняла почётное 3 место.

– В некоторых регионах в тарифы ОМС входит медицинская помощь с использованием технологий искусственного интеллекта. А как в Башкирии?

– С прошлого года на территории республики в тарифы ОМС включены затраты на получение «второго мнения» от искусственного интеллекта при анализе маммограмм.

В 2025 г. Программой государственных гарантий РФ предусмотрено использование систем поддержки принятия врачебных решений при проведении маммографии (как в 2024 г.), а также рентгенографии или флюорографии грудной клетки, компьютерной томографии органов грудной клетки, которое проводится в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определённых групп взрослого населения. У нас в республике это новшество также активно внедряется и искусственный интеллект помогает в оценке КТ – снимков органов грудной клетки и головного мозга.

– Цифровизация играет активную роль в развитии здравоохранения страны. Если взять систему ОМС в республике, удалось ли достигнуть поставленных задач и к каким целям вы хотели бы приблизиться в ближайшем будущем?

– Вопросам цифровой трансформации сектора государственного управления в настоящее время уделяется повышенное внимание. В конце 2021 г. на федеральном уровне принята стратегия цифровой трансформации здравоохранения, определяющая в том числе стратегические направления цифрового развития территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Цифровому развитию информационной системы фонда в Республике Башкортостан уделяется большое внимание. Региональная информационная система ОМС – это существенная помощь медицинским и страховым организациям в осуществлении их деятельности, которая базируется на общих принципах, сформированных Федеральным фондом ОМС.

Мы уже добились того, что 3,5 млн записей о случаях лечения ежемесячно загружаются в систему, при этом проходят весь комплекс форматно-логического и медико-экономического контроля, проверок на выполнение объёмов и сроков, за короткий промежуток времени. Посредством Региональной информационной системы ОМС (РИС ОМС) осуществляется планирование и мониторинг профилактических мероприятий. В прошлом году мы запустили в работу систему проведения экспертиз оказанной медицинской помощи. Это было непросто, учитывая то, что у нас в регионе работают 7 страховых медицинских организаций со своими корпоративными формами. Тем не менее мы смогли построить единую систему. В этом году планируем войти в пилотный проект ФФОМС и Минздрава России по персонализированному учёту медицинской помощи.

Цель цифровой трансформации системы ОМС – создание комфортной рабочей среды, в которой достаточно легко взаимодействуют между собой участники ОМС, включая обмен документацией, подписание документов, проведение обсуждения и принятие совместных решений. Цифровизация здравоохранения в целом и системы ОМС в том числе обеспечивает цифровую трансформацию отрасли и внедрение определённого порядка помощи врачу на основе искусственного интеллекта, развитие персонализированного проактивного подхода к управлению здоровьем на основе данных цифрового профиля пациента.

– Как врач и организатор здравоохранения вы считаете, что большинство медицинских работников понимают значение системы обязательного медицинского страхования для поддержания стабильного финансирования отрасли?

– За более чем 30-летнюю историю существования система ОМС доказала свою эффективность, в том числе и в «ковидные» годы. В настоящее время – это основной источник финансирования здравоохранения, который играет ключевую роль в обеспечении его сбалансированности и устойчивости. И ещё одна из важнейших задач – защита прав застрахованных лиц, экспертная оценка оказанной медицинской помощи.

Система ОМС в республике – это созданный в 1993 г. территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, 7 страховых медицинских организаций, более 140 медорганизаций, обеспечивающих право граждан на получение доступной и качественной помощи вне зависимости от места работы и уровня благосостояния.

Система ОМС РБ выполняет все возложенные на неё задачи, а сбалансированность и устойчивость территориальной программы обеспечивает эффективность функционирования системы здравоохранения и равную доступность бесплатной качественной медицинской помощи для каждого гражданина республики.

Это является основополагающим принципом, определяющим само существование и работу такого общественно значимого института, как обязательное медицинское страхование.

Алексей ПИМШИН