Ампутации: чем меньше, тем лучше. Появился инструмент для оценки необходимости такой операции

В структуре острых хирургических заболеваний причиной летальности у значительного количества больных является острая ишемия (ОИ) конечностей. Это обстоятельство заставляет серьёзно задуматься, насколько тщательно продумана в РФ система оказания помощи при артериальном тромбозе и эмболии, начиная от маршрутизации пациентов и заканчивая протоколами лечения в тех или иных клинических ситуациях.

Последнее принципиально важно – разные прог ностические признаки у пациентов с ОИ диктуют дифференцированный подход к выбору тактики лечения – радикальный хирургический, малоинвазивный эндоваскулярный или консервативный медикаментозный. От этого зависит ни много ни мало выживаемость больных с острой ишемией конечностей.

Даже если по внешним признакам конечности и по субъективным ощущениям пациента хирургу кажется, что ишемия необратима, не надо спешить «брать в руки пилу». Во многих случаях действительно именно ампутация конечности для спасения жизни пациента является единственным возможным вариантом оказания помощи при ОИ. Однако само по себе такое «лечение» вовсе не безопасно. Отдалённые эффекты нельзя назвать стопроцентно позитивными, летальность тоже высокая. И, наконец, главное – ампутация далеко не всегда оправдана даже в случаях, кажущихся очевидными.

Таким образом, одинаково важно и своевременно принять решение об ампутации в критических случаях, и воздержаться от него в ситуациях, когда у пациента вполне благоприятный прогноз. В помощь врачам – шкала прогноза ампутации у больных с острой артериальной ишемией конечностей. Она разработана и уже оформлена в виде методических рекомендаций объединённой группой специалистов из Алтайского государственного медицинского университета и Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А.В.Вишневского.

Не считаем нужным считать?

Прежде чем рассказать о разработанной шкале прогноза ампутаций при сосудистых катастрофах конечностей, следовало бы обозначить актуальность проблемы. Обычно, чтобы обосновать важность обсуждаемой проблемы, приводят данные статистики. На удивление, найти такие цифры по количеству случаев ОИ конечностей за год, числу выполняемых в нашей стране за год ампутаций и показателю летальности в группе пациентов-ампутантов оказалось весьма непростой задачей. Никаких ссылок на официальные данные Росстата, Минздрава или профессиональных объединений сосудистых хирургов найти не удалось.

Данные зарубежных регистров сообщают: частота острой ишемии составляет 1,5 случая на 100 тыс. населения в год; доля ампутаций конечностей в течение 30 дней достигает 11%.

Один из немногих отечественных источников, где содержится часть нужной информации – статья «Распространённость симптомной ишемии нижних конечностей в Российской Федерации», опубликованная в № 7 за 2016 г. журнала «Хирургия». Однако её авторы сосудистые хирурги из НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского А.Харазов, А.Каляев и А.Исаев также ссылаются на данные международных эпидемиологических исследований. В нашей стране, как отметили авторы статьи, на тот момент не было проведено ни одного эпидемиологического исследования по определению распространённости острой ишемии конечностей среди взрослого населения. Хирурги поставили перед собой такую цель и сами организовали исследование. Они разослали анкеты во все региональные минздравы. Запросы были отправлены в 83 субъекта РФ, но ответы получены только из 48, причём в 4 из них выяснилось, что статистики по данной группе заболеваний не ведётся совсем. Результаты показали слишком откровенное несовпадение распространённости ишемии конечностей в российской популяции и в популяции других стран. Таким образом, резюмировали эксперты, «результаты лечения заболеваний периферических артерий остаются неудовлетворительными и сопровождаются высокими цифрами выполненных ампутаций и летальности».

Прошло 10 лет и…. Похоже, ничего в плане сбора статистики, которая позволяет оценивать эффективность диагностики и лечения пациентов с сосудистыми катастрофами конечностей, не изменилось. Оказывается, не только для журналистов, но и для самих хирургов точные данные о количестве ампутаций при ишемии конечностей недоступны. В открытом доступе встречаются весьма разные цифры – от 42 тыс. таких радикальных операций в год до 70 тыс. В любом случае, какими бы ни были реальные данные, принципиально важно понимать, все ли эти ампутации рук и ног были обоснованными?

Семь раз отмерь, затем…

Что касается шкалы оценки риска ампутации конечности у больных с ОИ, которую разработали российские специалисты, – это первый в мире подобный клинический инструмент для хирургов.

Авторы проекта – заведующий кафедрой кардиологии и сердечнососудистой хирургии Алтайского государственного медуниверситета, доктор медицинских наук, профессор Николай Хорев; главный научный сотрудник НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского, доктор медицинских наук Сергей Сапелкин; заведующий отделением сосудистой хирургии Клинической больницы «РЖД-Медицина г. Барнаула», кандидат медицинских наук Александр Беллер и аспирант кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии АГМУ Артём Чичваров. Они провели эпидемиологическое исследование и проанализировали результаты лечения более чем 1,3 тыс. пациентов с острой ишемией конечностей, которые в течение 2000-2021 гг. были пролечены в городском сосудистом центре на базе Железнодорожной больницы Барнаула.

Частота острой ишемии составила 10 случаев на 100 тыс. населения в год. В отличие от хронической ишемии ОИ угрожает жизнеспособности верхней или нижней конечности в короткие сроки, что требует срочной диагностики с немедленной реваскуляризацией. Тем не менее восстановление кровотока, проведённое не важно каким оперативным способом – открытым, эндоваскулярным или гибридным, – нередко заканчивается неудачей и вынуждает прибегнуть к ампутации конечности у 10-15% больных.

В то же время, как подчёркивают эксперты, далеко не всегда следует спешить с ампутацией. Во многих случаях прогноз сохранения конечности на фоне полноценного консервативного лечения благоприятный. Правильно оценить такую вероятность как раз и помогает предложенная ими шкала рисков. В основу шкалы положена классификация острой ишемии, предложенная И.Затевахиным в 2002 г. и широко используемая российскими хирургами.

По форме шкала представляет собой модуль из 3 таблиц. Первая – балльная оценка предикторов ампутации. Здесь перечислены основные клинические признаки, влияющие на исход ОИ: пол, возраст, этиология поражения (тромбоз, эмболия, тромбоз зоны реконструкции), уровень поражения, длительность ишемии, степень ишемии, коморбидность, вид лечения (тромбэктомия, эмболэктомия, реконструкция) и нейтрофильнолимфоцитарный индекс. В общей сложности здесь 15 показателей, каждому из которых присвоено определённое количество баллов в зависимости от степени их негативного влияния на результат лечения.

Следующим шагом нужно суммировать значения перечисленных выше показателей. Вторая таблица позволяет на основе этой суммы провести индивидуальную оценку риска ампутации у больного с острой ишемией конечности. При сумме баллов до 19 риск низкий, от 20 до 26 баллов – средний, более 27 баллов – высокий.

Наконец, третья таблица представляет собой индивидуальную прогностическую карту для пациента с ОИ: здесь сведены воедино данные из первых двух. Хирург может смело принимать решение, основываясь на этой информации, поскольку все подсчёты и выводы сделаны на основании больших данных.

Для наглядности использования шкалы в «методичке» есть несколько клинических примеров. Как подчёркивают разработчики, результатом применения этой шкалы должно стать повышение эффективности лечения больных с острой артериальной ишемией и минимизация ампутаций конечностей во всех случаях, когда это возможно.

Есть опыт – делай выводы

Что заставило экспертов из Алтайского ГМУ и НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского погрузиться в столь серьёзную проблему, заняться систематизацией факторов риска ампутаций конечностей при острой ишемии? С таким вопросом мы обратились к одному из авторов разработки – профессору Николаю Хореву.

– Во-первых, накопив более чем 30-летний опыт лечения пациентов с острыми тромбозами и эмболиями сосудистого русла в специализированном сосудистом отделении, мы имеем достаточно материала, чтобы изучать эту проблему и делать достоверные выводы. Я не случайно называю тему нашего исследования проблемой, потому что её значение для медицины растёт год от года. Увеличение продолжительности жизни сопровождается тем, что в популяции становится всё больше пациентов с атеросклерозом и «возрастными» нарушениями ритма сердца и, как следствие, тромбозами и эмболиями, – говорит Н.Хорев.

Специалисты сосредоточили внимание на исходах лечения этой тяжёлой группы больных и особенно – на ампутациях. Возникла идея оценить, что именно влияет на такой исход оказания помощи пациентам с острой ишемией конечностей. Априори давно было понятно, что влияют сроки поступления пациента в стационар, характер патологического процесса и его локализация, а также ряд других факторов. Но появилось желание количественно обосновать вклад каждого из таких факторов.

– Цифры – вот что самое важное для принятия решений в данном разделе хирургии, насколько бы странно это ни звучало. Везде и всюду, как говорил Макс Планк, существует то, что можно измерить, – продолжает профессор Хорев.

В настоящее время, отмечает эксперт, не существует способов объективного прогнозирования ампутации конечности у больных ОИ. Принятие решения хирургом в каждом случае зависит исключительно от клинических признаков, которые отражают жизнеспособность конечности, и простых лабораторных показателей. Но они только констатируют вероятность ампутации, не давая точной количественной оценки риска в каждом из случаев. По словам профессора, анализ литературы, который проводили авторы, показал, что в мире нет подобного клинического инструмента, который бы количественно давал основания для прогноза в отношении конкретного пациента и принятия адекватного своевременного решения по лечению.

– Мы количественно просчитали вклад каждого из возможных факторов риска в общий прогноз того, придётся или нет ампутировать конечность пациенту. Это даёт врачу возможность выбирать тактику. Если низкий риск ампутации, можем применить консервативное лечение, благо запас времени позволяет. Если риск средний, то данного больного мы, вероятнее всего, будем оперировать, при этом вероятность ампутации конечности здесь не максимальная. При высоком риске будем обязательно оперировать, и с большой степенью вероятности прогноз оправдается, – поясняет Н.Хорев.

Первая российская прогностическая шкала проста в применении и может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях любого уровнях от догоспитального этапа и общехирургического стационара до профильного сосудистого отделения. Это принципиально важное уточнение, поскольку общий хирург, работающий в скоропомощном стационаре, где нет сосудистого отделения, тоже должен уметь выполнить относительно простую операцию эмболэктомии, чтобы восстановить кровоток в ишемизированной конечности.

– Не знаю, как в других медицинских вузах, а мы этому учим общих хирургов. Врачи этой специальности, работающие в больницах скорой помощи на территории Алтайского края, владеют навыком таких операций. Ещё раз хочу подчеркнуть: разработанная нами прогностическая шкала адресована в помощь не только сосудистым хирургам, но прежде всего общим, которые оказывают ургентную помощь пациентам с острыми хирургическими заболеваниями любых локализаций, а также травматологам, – отмечает профессор Хорев.

Пока российская шкала прогноза ампутации у больных с острой артериальной ишемией конечнос тей представлена только в форме методических рекомендаций АГМУ и НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского. В 2023- 2024 гг. шкала прогноза апробирована в двух специализированных стационарах Алтайского края. Документ будет представлен профессиональному сообществу в июне 2025 г. на XXXX международной конференции «Современные подходы в лечении заболеваний сосудов» в Санкт-Петербурге. В идеале же, как полагают авторы, она должна быть включена в соответствующие клинические рекомендации, утверждаемые Минздравом России.

Елена БУШ.