Философия редких болезней. Возможны ли универсальные решения для особенных диагнозов?

Есть повод вернуться к теме, о которой мы рассказывали совсем недавно (№ 10 «МГ» от 12.03.2025). На заседании Комитета Госдумы по охране здоровья были представлены результаты четырёхлетней деятельности благотворительного Фонда «Круг добра». Кроме этого, руководители и эксперты фонда, парламентарии и чиновники от здравоохранения затронули ещё несколько важных тем. В их числе лекарственное обеспечение взрослых пациентов с орфанными заболеваниями, разработка и производство отечественных препаратов для данной когорты больных, корректность клинических исследований по эффективности лечения редких заболеваний.

Очевидно, что разговор требует продолжения. Главный вопрос – есть ли какие-то аспекты диагностики и лечения редких заболеваний, которые по-прежнему нуждаются в дополнительном законодательном регулировании или все необходимые нормативные акты уже приняты и достаточно просто их соблюдать? Свою точку зрения в беседе с корреспондентом «МГ» высказал депутат Госдумы, президент НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва академик РАН Александр РУМЯНЦЕВ.

Их много, но… мало

Прежде чем отвечать на вопросы, Александр Григорьевич предложил сформулировать то, что он назвал философией редких болезней. Это, считает академик Румянцев, очень важно для понимания того, почему в отношении орфанных пациентов принимаются те или иные решения.

– Количество генетически детерминированных болезней уже превышает 5 тыс., и число их будет расти по мере получения новых результатов научных исследований. Каждый день поступает информация о том, что выявлено новое генное расстройство при такой-то патологии, о которой мы ранее вообще не знали, что она генетическая. Например, острый лимфобластный лейкоз, как оказалось, представляет собой не одно заболевание, а имеет 14 генетических вариантов и субвариантов, обусловленных разными мутациями. Основная форма этой болезни встречается часто, а остальные из категории супер-орфанных, то есть очень-очень редких. Наконец стало возможным создавать генные препараты для устранения причин таких заболеваний. Речь идёт о препаратах, которые позволяют или разрушить, или заблокировать дефектную генетическую конструкцию у пациента, – говорит А.Румянцев.

Пять с половиной тысяч?! Какие же они после этого редкие? На самом деле в процентном отношении к численности населения все так называемые редкие болезни встречаются действительно нечасто.

Здесь следует напомнить, что слово орфанный – от английского orphan – означает «сирота, сиротс кий». Однако, если по распространённости их можно считать таковыми, то в плане внимания к ним называть редкие заболевания сиротскими сегодня вряд ли можно. Правда, стоимость их лечения достигает миллионов и даже десятков миллионов рублей на один курс. Она обусловлена тем, что часть препаратов для орфанников выпускается не тоннами на конвейерах фармацевтических гигантов, а в научных лабораториях едва ли не персонально для каждого больного и буквально в микродозах.

– Александр Григорьевич, разумеется, медицина выигрывает от того, что появилась возможность лечить каждого пациента персонифицированно с помощью сложных генетических препаратов. Но возникает жёсткий, циничный вопрос: а государство заинтересовано в таких огромных расходах?

– Не надо делать из нашего государства монстра. Естественно, каждое государство заинтересовано в том, чтобы было меньше больных людей, поскольку медицина – серьёзная нагрузка на экономику, тем более если речь идёт о лечении стоимостью в несколько миллионов рублей на одного человека. И всё-таки справедливости ради, надо сказать: принятое Президентом России решение о создании благотворительного Фонда «Круг добра», задачей которого является финансирование лечения тяжёлых, в том числе орфанных заболеваний у детей, отличает наше государство от всех остальных.

Ни в одной из стран бывшего социалистического лагеря и СНГ ничего подобного нет. Системы помощи орфанным пациентам, которая была бы аналогична российской, нет и в странах Старой Европы. Там эту обязанность исполняют частные благотворительные фонды, а государство в этом процессе не участвует.

Решение принято – и точка

Во время встречи в Госдуме в который раз было отмечено: Фонд «Круг добра», согласно закону, обеспечивает дорогостоящими и незарегистрированными в РФ лекарственными препаратами орфанных пациентов в возрасте до 19 лет. Далее эта категория больных переходит во взрослую лечебную сеть и получает лечение за счёт региональных бюджетов.

Как бы парадоксально это ни звучало, редкие диагнозы в России выявляются всё чаще и чаще. Следовательно, финансовая нагрузка на бюджеты субъектов РФ неизбежно будет расти. А если у региона нет денег на закупки супердорогостоящих импортных препаратов для орфанных больных, что тогда?

На это обстоятельство неоднократно обращали внимание и эксперты Фонда, и врачи, с разных трибун обращаясь к законодателям с предложением передать обязанность по лекобеспечению всех взрослых орфанных больных на уровень федерального бюджета. Но ни положительного, ни отрицательного ответа от парламентариев ни разу не прозвучало.

– Как вы считаете, существует ли необходимость и возможность централизовать закупки орфанных препаратов для всех пациентов на федеральном уровне?

– Думаю, вопрос решён окончательно. В федеральном законе № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» чётко прописано, что взрослые пациенты с редкими заболеваниями получают лечение за счёт бюджета субъекта федерации. Конечно, регионам удобно было бы переложить эти траты на федеральный бюджет. Мы хотим вернуться к опыту СССР, когда все вопросы решались в центральных органах власти? Это неправильно.

Хочу, чтобы это прозвучало абсолютно чётко: законодательно все сферы ответственности между федеральным центром и субъектами РФ разделены. Здесь ставим точку.

К тому же реальной необходимости в изменении данной законодательной нормы нет. Я возглавляю в Государственной Думе Экспертный совет по редким болезням, в состав которого входят авторитетные специалисты. Мы провели более 90 встреч с депутатами региональных законодательных собраний в субъектах федерации. Во время каждой встречи убеждали в том, что нужно принять на местном уровне программу обеспечения взрослых пациентов с редкими заболеваниями дорогостоящим лечением, выделить на это средства в бюджете территории.

Когда наш Экспертный совет только начинал свою деятельность, лишь 25% российских регионов обеспечивали своих взрослых орфанных пациентов лекарствами. Сейчас таковых уже 75%. То есть рост трёхкратный.

Правда, в четверти субъектов РФ взрослые орфанные пациенты всё ещё испытывают сложности с обеспечением дорогостоящими препаратами. И это, кстати, не всегда зависит от уровня доходов регионов. Так, в числе отстающих Москва и Республика Татарстан – не самые бедные регионы страны. С другой стороны, есть субъекты РФ, которые в плане экономики являются не донорами, а реципиентами, тем не менее они закладывают в свои бюджеты расходы на пациентов с редкими болезнями в необходимом объёме.

– Иными словами, затраты на лечение орфанных пациентов старше 19 лет подъёмны для любого субъекта Федерации, они никого не разорят?

– Безусловно. Что касается самой идеи проводить централизованные закупки, она не лишена смысла. Только нужно централизовать их не на уровне федерального центра, а на уровне федеральных округов. Для этого регионам, которые входят в состав ФО, нужно договориться и вскладчину провести закупку дорогостоящих препаратов, чтобы снизить их цену. Это эффективный механизм сокращения бюджетных расходов.

Сделаем сами всё, что сможем

Другой разумный способ сократить бюджетные траты на терапию орфанных заболеваний – разработать отечественные аналоги импортных дорогостоящих лекарств и начать производить их на российских фармпредприятиях. Интересно узнать, как в Госдуме оценивают вероятность такого развития событий.

– Ведутся ли подобные разработки? И если нет, то по какой причине?

– Такие разработки ведутся, есть несколько биотехнологических компаний, готовых выпускать орфанные препараты. В их числе «Биокад», «Генериум», «Экофарм» и другие известные производители.

Например, готовится к выводу на рынок первый отечественный препарат для лечения спинальной мышечной атрофии. Сейчас он проходит клинические исследования. Начаты клинические испытания препарата для лечения болезни Дюшенна-Беккера. Разработаны 2 новых генных препарата для лечения гемофилии типов А и В. Если применение этих лекарств окажется высокоэффективным, для пациентов исчезнет необходимость пожизненного использования факторов свёртывания крови. Терапия станет на порядок дешевле, то есть снизит затраты государства.

Хочу ещё раз подчеркнуть, что мы приближаемся к реальной возможности проводить персонифицированное лечение пациентов с генетически детерминированными патологиями. Приведу пример, который уникален не только для нашей страны, а для всего мира. Учёные Пироговского университета в течение 20 лет работали над тем, чтобы предложить эффективный способ лечения болезни Бехтерева. Им удалось найти возможность блокировать агрессию специфических Т-лимфоцитов с помощью специальных антител. Индустриальным партнёром университета стала российская биотехнологическая компания, и в настоящее время первый в мире препарат для лечения болезни Бехтерева проходит клинические испытания.

Специалисты справедливо заметят, что данная патология не относится к числу орфанных. Но я привожу эту историю как доказательство того, что российская наука в кооперации с фармпромышленностью способна решать проблемы, ещё недавно казавшиеся нерешаемыми. Уверен, в отношении редких болезней нам удастся сделать гораздо больше, чем уже сделано.

– Вынуждена вновь использовать слово «выгода». Производитель лекарств всегда хочет иметь гарантии, что получит прибыль. В случае с орфаникой рассчитывать на большие объёмы производства не приходится. Не получится ли так, что наши фармфирмы откажутся работать себе в убыток или завысят цены до зарубежного уровня?

– Сложный вопрос. С одной стороны, производитель всегда рискует на старте выпуска новых лекарств. Он должен постараться, чтобы препарат был востребован не только российским рынком, но и международным. А эта задача – выпуск конкурентоспособной фармацевтической продукции – в равной мере приоритетна и для отдельного фармзавода, и для государства.

С целью поддержки производителей формируются целевые программы «Фарма-2020», затем «Фарма-2030». Кроме того, Министерство торговли и промышленности периодически финансирует отдельные проекты в виде грантов. Думаю, имеет смысл государству определить чёткий список тех незаменимых лекарств, которые обязательно должны производиться в Российской Федерации. В соответствии с этим списком разработка и производство препаратов должны быть полностью финансово обеспечены. В том числе орфанных. Это гарантирует производителям госзаказ и его оплату, а также позволит контролировать цены на дорогостоящие лекарства отечественного производства.

Нужен честный результат

Терапия генетических патологий – относительно новое направление, и длительность периода наблюдения пролеченных пациентов слишком коротка для достоверных выводов. Тем не менее обязательно нужно делать промежуточные выводы эффективности лечения даже в краткосрочном периоде наблюдения. В противном случае может оказаться, что в выигрыше будут исключительно фармкомпании, а пациенты и государство питают ложные надежды. Об этом участники встречи в Госдуме тоже вскользь упоминали, но подробно не останавливались.

– Александр Григорьевич, применяя высокозатратные технологии лечения, медицина и государство вполне логично ожидают высоких результатов. Внушительные финансовые расходы на оказание помощи пациентам с любыми тяжёлыми заболеваниями в идеале должны быть оправданы существенным продлением жизни, физической самостоятельностью и социальной адаптацией человека. Возможно ли это предвидеть на стадии клинических исследований новых препаратов?

– Прежде всего нужно признать, что тема, которую вы затронули, очень сложная для России. У нас до недавнего времени не существовало культуры многоцентровых клинических исследований, которые не были бы «фирмозависимыми». Когда фирма-производитель препарата планирует международные клинические исследования, она нанимает компанию-организатора. Именно организатор определяет те клиники, где могут быть выбраны 1-2 пациента для участия в клинических исследованиях.

А что дальше? Условно говоря, в Российской Федерации 10 пациентов получали новый импортный препарат, который предлагается вывести на рынок. Вся информация напрямую стекалась в ту компанию, которая занималась организацией клинических исследований. Доступа к этим данным у наших врачей не было, с нашей стороны их никто не анализировал. В лучшем случае российский врач видел свою фамилию в длинном списке авторов научной публикации, которую готовила фармкомпания.

В 1991 г. именно моя команда организовала первые в нашей стране «нефирмозависимые» клинические исследования в области лечения детских онкологических заболеваний. Прежде всего острого лимфобластного лейкоза как самой распространённой патологии. Сейчас в нашей базе данных 17 тыс. пациентов с лонгитюдом в 30 лет. Это уникальный опыт, с которым мы вышли на международный уровень. Кроме нас в мире есть ещё две конкурентоспособные научные группы, которые много лет проводят многоцентровые исследования по данной тематике – американская и немецкая.

Итак, наш выход в мировое информационное пространство был неожиданным для многих. Мы показали, что протоколы лечения, которые используют в российских детских онкоцентрах, способны вылечить 84% детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом. Уникальность отечественного опыта в том, что в своих исследованиях мы проводим не оценку конкретных препаратов, а оценку технологий и комбинаций разных технологий.

В 2018 г. Всемирная организация здравоохранения, а затем и ООН признали российские результаты онкологической помощи детям лучшими в мире. Начиная с 2000 г. к нашим исследованиям, в которых на тот момент участвовали 68 российских регионов, присоединилась Белоруссия, затем Казахстан, Узбекистан, Киргизия и Армения. Сегодня международный консорциум продолжает работу, мы совместно ведём 15 клинических исследований, которые, по сути своей, максимально объективизированы и не зависят напрямую от фармпроизводителей. Уверен, такая идеология оценки результатов терапии единственно правильная.

– Проводится ли в нашей стране научно-клиническая оценка результатов лечения пациентов именно с орфанными заболеваниями или мы слепо доверяем неким общемировым данным?

– Не могу говорить за все разделы медицины, но в отношении терапии орфанных заболеваний мы никому слепо не доверяем. Чтобы проводить клинические исследования по лечению редких болезней, в Российской Федерации создали Национальную ассоциацию экспертов по редким заболеваниям – НАЭРЕЗ. В её состав входят учёные и клиницисты, а также представители отечественного фармбизнеса, которые заинтересованы в проведении корректных клинических испытаний новых препаратов и получении достоверных результатов.

Первое исследование, организованное НАЭРЕЗ, включает пациентов с первичными иммунодефицитами, которые получают подкожные иммуноглобулины. Эти препараты не зарегистрированы в Российской Федерации, поэтому их закупает Фонд «Круг добра». Мы заявили о своей работе, как и положено, в информационной базе ClinicalTrials.gov. Успех был невероятный. Преж де всего оказалось, что терапия подкожными иммуноглобулинами не требует присутствия врача при введении препарата, так же как при семейном варианте гемофилии. Инъекцию могут делать сами пациенты или кто-то из членов семьи. Уровень иммуноглобулинов в организме более высок и более стабилен при подкожном введении, чем при внутривенном введении. Пациенты, которые принимали участие в исследовании, имели на порядок меньше обострений заболевания, в их среде меньше госпитализаций, то есть показан очевидный клинический эффект.

Да, это положительные эффекты, которые мы регистрируем в коротком периоде наблюдений. Но ведь и сам способ подкожного введения орфанных препаратов практикуется недавно, поэтому более длительных – многолетних результатов пока не может быть в принципе. Очень важно не прекращать наблюдения сейчас, чтобы можно было затем увидеть отдалённые результаты.

Мы организовали и провели клинические исследования по лечению спинальной мышечной атрофии в соответствии с протоколами, разработанными российскими специалистами. В нашей стране более 1 тыс. детей и 400 взрослых имеют диагноз СМА, большинство из них уже обеспечиваются необходимыми препаратами. Дети получают три препарата, два из которых являются синдромальными, а третий – генетический препарат Золгенсма на основе аденовирусного вектора. Его надёжный аналог недавно начал выпускать российский производитель. В нашей стране генетическое лекарство в рамках терапии СМА получили уже больше 300 пациентов – это самое большое число в мире. Вот почему отечественные научно-клинические исследования терапии СМА заслуживают максимального внимания.

В завершение хочу подчеркнуть ещё один нюанс. Нам, конечно, нужны достоверные результаты применения новых препаратов, но, пожалуй, самым главным эффектом клинических и наблюдательных исследований является участие в них докторов, работающих с этими когортами пациентов в разных субъектах РФ. Вовлечённость в научные проекты поднимает уровень знаний и компетенций врачей.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».