Прогресс в ортопедии зарождается в России. Поставить большой протез через мини-доступ: такое возможно?

 В конце апреля в Дубае (Объединённые Арабские Эмираты) состоялся очередной Международный конгресс по реконструкции суставов (International Congress for Joint Reconstruction, Middle East, ICJR ME). Это ежегодное событие в мире травматологии и ортопедии давно завоевало статус главной платформы для презентации новых научных исследований и клинических достижений.

 Признание вопреки предубеждению

 Поистине феноменальным оказалось участие российских хирургов в ICJR-2025. В конкурсе постерных докладов все три первых места присуждены нашим соотечественникам, при том, что общее число представленных работ из разных стран превышало 50.

 Вот имена победителей:

 1-е место заняло сообщение профессора кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующего городским центром эндопротезирования ГКБ им. С.П. Боткина (г. Москва) доктора медицинских наук Валерия Мурылёва на тему «Определение сывороточных и синовиальных маркёров перипротезной инфекции, как критериев для определения тактики перед ревизионным эндопротезированием тазобедренного сустава»;

 2-е место получил постерный доклад заведующего Центром травматологии и ортопедии и Кафедрой травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России кандидата медицинских наук Олега Пиманчева «Эндопротезирование тазобедренного сустава модифицированным передним доступом. Сравнительный анализ»;

 3-е место жюри присудило докладу ведущего научного сотрудника отдела нейроортопедии, системных и орфанных заболеваний НМИЦ детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера кандидата медицинских наук Андрея Сапоговского. Тема его сообщения - «Новый клинический тест для определения укорочения ахиллова сухожилия у детей с плоскостопием».

 Новое против классики

 Корреспондент «МГ» встретилась с одним из троих российских специалистов, показавших на международном форуме столь высокий уровень отечественной травматологии и ортопедии. Мой собеседник - заведующий Центром травматологии и ортопедии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Олег Пиманчев.

 - Олег Вячеславович, в чём новизна подхода к протезированию тазобедренного сустава, предложенного травматологами-ортопедами Пироговского центра?

 - Наш Центр специализируется на мини-инвазивной хирургии в ортопедии. И один из таких методов, который разработан и внедрен в нашей клинике, относится к эндопротезированию тазобедренного сустава. Это не просто теоретическая разработка, а уже готовая технология, которая была в 2024 году нами запатентована.

 Её суть, если объяснять схематично, в том, что мы выполняем операцию по замене сустава, не пересекая мышцы, не коагулируя сосуды, не затрагивая нервы. То есть, рассекаем только кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию, после чего выполняем замену сустава на искусственный, убираем крючки и зашиваем рану. Ни мышцы, ни сосуды, ни нервы при этом не страдают. Уже через час после операции пациент начинает ходить, опираясь на костыли.

 - Кажется, что всё достаточно просто. Тогда почему ваша команда смогла до этого додуматься первой? Или это кажущаяся простота?

 - Конечно, кажущаяся. Ещё в середине 20 века Мариусом Смит-Петерсоном был предложен для выполнения операции по протезированию тазобедренного сустава так называемый передний доступ. На многие десятилетия он стал стандартным и до сих пор практикуется, хотя минусы такого доступа всем очевидны, и, я думаю, многими предпринимались попытки его оптимизировать. Нам это удалось. Причём, мы не просто модифицировали стандартную методику, а коренным образом изменили.

 О каких минусах идёт речь? Во-первых, при классическом большом доступе Смита-Петерсона пациент лежит на операционном столе на спине в положении «четвёрки», что создаёт определённые неудобства хирургу. Во-вторых, во время выполнения оперативного вмешательства выполняется коагуляция сосудов и существует риск повреждения латерального кожного нерва. В-третьих, большой релиз бедренной кости ведет к риску возникновения перелома бедренной кости.

 - Каких проблем можно избежать, минимизировав хирургический доступ?

 - Прежде всего, не нарушается кровоснабжение зоны операции. То же самое с нервными волокнами: при операции по Смиту-Петерсену 27% осложнений связаны с травмированием латерального кожного нерва, что вызывает парестезию передненаружной поверхности бедра. Пациенты до полугода могут испытывать это крайне неприятное состояние. В научной литературе описаны случаи, когда чувствительность в ноге после такого осложнения восстанавливалась только частично.

 Из более чем 700 пациентов, прооперированных нами по новой методике, данное осложнение возникало менее чем у одного процента и то лишь поначалу. С накоплением опыта мы научились полностью избегать проблем такого рода.

 Ещё одно важное преимущество мини-доступа: при выполнении протезирования по стандартной методике для того, чтобы получить хороший угол обзора и проработать бедренный канал, нужно сделать большой релиз тканей по задней части бедренной кости. Проще говоря, необходимо отсекать мышцы от места их прикрепления для того, чтобы бедро поднялось вверх. Это существенно увеличивает степень травматизации хирургического вмешательства и усиливает послеоперационный болевой синдром. При мини-доступе к суставу мы выполняем минимальный релиз суставной капсулы, и бедро выходит в удобное для хирурга положение.

 Наконец, сам размер хирургической раны при нашем подходе составляет всего пять-шесть сантиметров, тогда как при стандартном разрезе Смита-Петерсона - 10-12 сантиметров. Таким образом, вероятность инфекционных осложнений из-за уменьшения раневой поверхности естественным образом минимизируется.

 - Предполагает ли мини-доступ при протезировании тазобедренного сустава непременное использование роботизированной платформы?

 - Нет, и в этом тоже одно из достоинств методики. Выполнение собственно хирургического доступа в начале операции - в чистом виде мануальная техника. А уже основной этап оперативного вмешательства можно проводить как мануально, так и с помощью роботического оборудования. По большому счёту, главная задача ортопедического «робота» одна - правильно позиционировать имплантат.

 - Методика, которую вы запатентовали, потребовала внесения каких-то изменений в конструкцию имплантатов? Если да, как на это ответили производители протезов?

 - Нет, никаких конструктивных изменений не требуется. Наш подход оказался универсальным для любых вариантов искусственных суставов. Более того, не обязательно иметь для этого какой-то специальный инструмент. В то же время при классическом переднем доступе нужен именно специальный инструмент, иначе выполнение операции становится крайне трудным процессом.

 Хирург и пилот: что общего?

 - Как долго вы и ваши коллеги шли к этому технологическому прорыву?

 - В Пироговском Центре начали активно заниматься темой мини-инвазивной хирургии в ортопедии с 2021 года. Три года мы двигались к цели. Разумеется, сначала работали на кадаверном материале, постепенно оттачивали все тонкости мини-доступа, набивали руку, потому что сама по себе методика непростая при всей кажущейся простоте.

Здесь крайне тяжело один раз посмотреть и сразу пойти в операционную и самостоятельно выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава данным способом. Предварительно нужно долго тренироваться в экспериментальных условиях аналогично тому, как пилот по многу часов обучается на тренажёре, прежде чем сесть за штурвал настоящего самолёта. Даже после тщательной подготовки, я считаю, хирург должен выполнить не менее ста операций в клинике для того, чтобы сказать, что он владеет этой хирургической методикой.

 - Наверняка после первых же успешных операций вы докладывали о своей разработке на конференциях, публиковали статьи. Как профессиональное сообщество восприняло идею мини-инвазивного доступа в противовес классическому? В других клиниках пытаются освоить новый подход?

 - Изначально, как только мы стали продвигать данную методику, все отнеслись очень настороженно. И в нашей стране, и за рубежом. При этом старшее поколение хирургов более осторожно и консервативно в выборе.

 У молодых хирургов интерес к новизне выше. Они сразу были более любопытны в этом смысле, и сейчас составляют большинство тех, кто готов обучаться у нас.

 В целом прогресс в эндопротезировании крупных суставов очевиден. В 2021-м году на всю Россию было два специалиста в ведущих профильных клиниках, которые занимались мини-инвазивной хирургией. А на запланированном в июне 2025 года в Москве Евразийском ортопедическом форуме будет уже 19 лекторов из разных учреждений, которые активно занимаются мини-инвазивным эндопротезированием тазобедренного сустава.

 Таким образом, интерес не просто растёт, он стал огромным. И что примечательно - среди докладчиков будут специалисты не только из федеральных учреждений, но также травматологи-ортопеды из региональных многопрофильных больниц.

 Меньше травма - меньше траты

 - Современная медицина очень сильно ассоциирована с экономикой здравоохранения. От минимизации любых технологий закономерно ожидают уменьшения затрат на оказание медицинской помощи. В случае с мини-доступом при эндопротезировании сокращаются ли финансовые расходы системы здравоохранения?

 - Да, такая связь очевидна. Чем меньше операционная травма, тем меньше риск инфекционных осложнений.

 Далее, чем меньше травматизация, тем меньше объём анестезии. Кстати, у нас практикуется так называемая контролируемая пациентом анальгезия, когда пациент, находясь в палате реанимации, сам по мере необходимости нажимает на кнопку аппарата, и ему вводится обезболивающее средство.

 В нашей клинике проводили научное исследование на эту тему, и оказалось, что при использовании мини-инвазивной методики хирургического доступа эффективная доза обезболивающих препаратов сократилась в четыре раза. Подходишь к пациенту на следующий день после протезирования, а он из неприятных ощущений отмечает лишь небольшое жжение в области раны. То есть у большинства в принципе нет необходимости в значительном обезболивании после столь большой операции.

 - Срок госпитализации сокращается после операции через мини-доступ?

 - Конечно. И данный экономический эффект имеет большое значение не только для системы здравоохранения, но и для самих пациентов. Особенно для людей молодого возраста, для которых как можно скорее вернуться к работе - задача номер один.

 - Протезирование тазобедренного сустава бывает необходимо людям молодого возраста?

- К сожалению, да. И чем дальше, тем больше. В настоящее время мы всё чаще имеем дело с постковидным осложнением в виде асептического некроза головки тазобедренного сустава. Появились зарубежные публикации о прямой причинно-следственной связи между перенесённой новой коронавирусной инфекцией, гормональной терапией и поражением суставов. Начиная с 2020 года, идёт заметный рост числа пациентов моложе 30-ти лет обоих полов с таким поражением. В связи с этим можно говорить не только о клиническом и экономическом, но также о существенном социальном эффекте внедрения методики мини-доступа в эндопротезировании суставов.

 По лестнице только вверх

 - Олег Вячеславович, над чем вы сегодня раздумываете в плане науки и технологий?

 - Идей много, поскольку травматология и ортопедия - масштабная область медицины. Честно скажу, я стараюсь сделать так, чтобы сотрудники нашего подразделения не застаивались на одном уровне знаний и опыта. Если человек не ставит перед собой цели и не развивается, он быстро начинает спускаться вниз по лестнице профессионализма, тогда как в идеале должен постоянно идти по ней вверх. Для врачей это особенно актуально.

 Поэтому все без исключения специалисты Центра травматологии ортопедии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России работают над тем или иными новыми направлениями - такое здесь правило. Нужно признать, что за последние пять лет Пироговский Центр сделал колоссальный технологический прорыв, начиная с внедрения робот-ассистенции и заканчивая мини-инвазивной хирургией в травматологии - ортопедии. Сейчас отрабатываем в клинике собственную методику одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава с восстановлением передней крестообразной связки. Это мини-инвазивная органосберегающая операция «два в одном».

 - Сегодня вся мировая травматология-ортопедия в принципе идёт в одном направлении, или есть заметная разница между странами, этносами, научными школами?

 - Если брать общее видение подходов к оперативному лечению травм и ортопедических проблем, мы все работаем по единым стандартам, оптимальность которых доказана большой практикой. В то же время простор для «творчества» всегда остаётся, и многие национальные научные школы в силу своих возможностей или потребностей более углублённо развивают те или иные направления в травматологии-ортопедии. Вот почему при, казалось бы, стандартных подходах, каждый год на международных форумах звучит так много сообщений о различных достижениях наших коллег в разных регионах мира.

 Поскольку я часто езжу на международные конференции, могу сказать точно: российские доктора всегда докладывают результаты очень интересных и сложных операций, выполненных в тяжёлых клинических случаях. Это ситуации, в которых большое значением имеют современные наукоёмкие технологии и медицинское оборудование экспертного класса, но не менее важно мастерство самого хирурга. Сообщения же зарубежных специалистов часто содержат сведения о более простых случаях, где хирург демонстрирует стандартные действия. Одним словом, уровень нашей травматологии и ортопедии не ниже, а в каких-то направлениях даже выше, чем в других странах.

Беседу вела Елена Буш,

обозреватель «МГ»