Высоко летает тот, кто высоты не боится.  О том, как важен для сотрудников личный пример руководителя

 В сфере научных и клинических интересов этого специалиста такой солидный набор направлений медицины, который по силам освоить далеко не всем: рак и беременность, органосохраняющие операции при врастании плаценты, большие акушерские синдромы, фетальная терапия  и хирургия, орфанные заболевания и беременность, кровотечение и тромбоэмболия в акушерстве. Причём, в каждом из этих направлений он показывает высочайшие результаты и как учёный, и как врач.  

Герой нашего очередного материала о лидерах российского здравоохранения Роман Шмаков - доктор медицинских наук, профессор РАН, директор МОНИИАГ им. В.И. Краснопольского, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.М. Савельевой РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

 Глубина «погружения» максимальная

 -  Роман Георгиевич, вы себя кем считаете в большей степени - акушером-гинекологом, хирургом или онкологом? И, кстати, ваша профессиональная многопрофильность вынужденная, либо это осознанное стремление освоить как можно больше разделов, сопредельных с основной специальностью?

 - Я в чистом виде акушер-гинеколог. Просто за четверть века работы в Национальном Центре акушерства и гинекологии имени Кулакова участвовал в разработке многих технологий и одновременно их осваивал.

 А как иначе? Судите сами: тема «рак и беременность» напрямую в сфере компетенций акушеров-гинекологов, они вместе с онкологами ведут беременных женщин, страдающих злокачественными заболеваниями. Фетальной хирургией на беременной матке тоже занимаются акушеры-гинекологи, а не детские хирурги и не неонатологи. Вполне логично, что я погружался и в одно, и в другое направление. 

 - Дело в глубине погружения. Не все ваши коллеги занимаются тем же самым так же серьёзно. Почему, как вы думаете? Не везде есть для этого условия, или не у всех есть желание?

 - Прежде всего, действительно не у всех есть объективные условия, например, для внедрения фетальной хирургии. Это технически очень сложные операции, для их выполнения нужна мультидисциплинарная врачебная команда: кроме акушера-гинеколога в ней должны быть врачи функциональной диагностики, неонатологи, генетики, иногда нужна помощь нейрохирургов. Вот почему активно фетальной хирургией занимаются лишь несколько клиник в стране, а конкретно в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге. 

 - Если честно, в глубине души вы хотели бы, чтобы все акушеры-гинекологи обладали таким же набором умений? Или это не нужно?

 - Абсолютно не нужно. То, чем я занимаюсь вместе со своей командой, относится к категории высокотехнологичной медицинской помощи, которая может быть доступна только на третьем уровне в трёхуровневой акушерско-гинекологической службе. То есть даже не во всех перинатальных центрах, а только в научно-исследовательских институтах и федеральных клиниках.

 Почему? Это весьма редкие для регионов операции, а чтобы накопить опыт, нужно много оперировать.

 - Периодически возобновляется дискуссия, нужно ли сосредоточивать потоки пациентов, нуждающихся в сложных операциях, на уровне федеральных центров, то есть в Москве-Питере? Или в каждом федеральном округе хотя бы один перинатальный центр должен  выполнять операции высокой сложности? Это позволит врачам на местах расти, а пациентам сократит дистанцию до места помощи. У каждой стороны своя правда в этом споре. Вам что ближе?

 - Конечно, необходима разработка новых высокотехнологичных методов лечения в ведущих институтах с последующим внедрением их в субъектах РФ, конкретно - в так называемых якорных перинатальных центрах. Но при этом надо иметь в виду, о лечении какой патологии и о какой именно сложной технологии идёт речь.

 Так, например, в НМИЦ имени Кулакова мы создали систему диагностики, менеджмента и оперативной техники при врастании плаценты, после чего внедрили её во многих регионах страны. Сначала провели пилотные исследования по внедрению, теперь заканчиваем следующее исследование - по сбору и оценке катамнеза после этих операций. Таким образом, обобщаем опыт и подводим результаты решения данной проблемы в нашей стране. Кстати, что касается МОНИИАГ, наш институт в помощь регионам регулярно проводит тренинги для акушеров-гинекологов по диагностике и хирургии врастания плаценты. 

 В то же время создавать в каждом субъекте РФ центры фетальной хирургии ради 3-4-х операций в год с применением дорогостоящих технологий - подход нерациональный как с экономической точки зрения, так и клинической. Специалисты просто не смогут наработать хороший опыт на столь малом количестве оперативных вмешательств, риск неудач и осложнений возрастёт. Поэтому я не вижу необходимости широко тиражировать опыт фетальной хирургии в регионы.

 - А что касается тиражирования опыта хирургии врастания плаценты: не жалко было делиться своими наработками?

 - Нет, конечно. Наоборот, сосредоточивать поток таких пациенток в одном-двух учреждениях страны нельзя, поскольку врастание плаценты - очень распространённая проблема, и она сопряжена с высоким риском внезапного кровотечения на поздних сроках беременности, материнской заболеваемостью и смертностью. Вот почему данную технологию мы распространили на всю территорию страны.

 Сейчас совместно с московским НИИ скорой помощи имени Склифосовского отрабатываем новый вариант операций при врастании плаценты - эндоваскулярный. В данном случае нет необходимости иметь в операционной ангиограф или С-дугу, можно выполнять внутрисосудистое вмешательство под контролем ультразвука. Этого оказалось достаточно, визуализация очень хорошая.

 В нашей операционной работает объединённая команда – эндоваскулярные хирургии из НИИ Склифосовского и акушеры-гинекологи МОНИИАГ. Сначала извлекаем ребёнка, затем УЗ-датчиком находим аорту и баллонируем её. Тем самым не просто останавливаем кровотечение, а минимизируем необходимость удаления органа.

 - Результаты хорошие?

 - Да, и даже лучше, чем в крупных зарубежных клиниках. Так, средняя кровопотеря при врастании достигает 2000 мл, а частота гистерэктомии составляет от 20% до 100%. Наш подход позволил снизить среднюю кровопотерю до 1100 мл, а частоту гистерэктомии до рекордно низких цифр - менее 2-3%. Такие результаты наработаны опытом выполнения более чем 800 операций.

 Но мы пошли дальше, и новая методика позволяет добиться снижения средней кровопотери до 600 мл, то есть как при обычной операции кесарева сечения. Мы выполнили в МОНИИАГ уже восемь таких операций. Более того, мы свою методику запатентовали. Теперь это российский научный приоритет. 

 Задача - быть внимательным

 - Тема «репродуктивное здоровье и онкопатология», которой посвящена ваша докторская диссертация, насколько актуальна? И меняется ли её актуальность в динамике: чаще ли стали встречаться в популяции случаи, когда на фоне беременности развивается рак?

 - Прежде чем говорить об остроте проблемы уточню саму постановку вопроса. Чаще всего рак у беременной женщины не возникает на фоне беременности, а диагностируется, что не одно и то же. 

 - Вы, наверное, удивитесь, но я от медиков не раз слышала, что беременность становится провоцирующим фактором для возникновения гормонозависимых опухолей.

 - Это заблуждение. На самом деле, чтобы развился, например, рак молочной железы, требуется даже не год-два, а более длительное время. Просто именно во время беременности опухоль, которая доросла до той стадии, когда её можно визуализировать, обнаруживается. То же самое с раком шейки матки, раком крови и иными онкозаболеваниями. Это в чистом виде совпадение: с наступлением беременности женщина более тщательно обследуется, поэтому рак становится случайной находкой.

 Мы изучили взаимное влияние беременности на различные онкологические заболевания, а именно на выживаемость. И, напротив, посмотрели, как рак влияет на течение беременности. Оказалось, что беременность сама по себе на прогрессирование и прогноз опухоли не влияет. Равно как и наоборот - ни один вид опухоли сам по себе на беременность влияния не оказывает. Разумеется, речь идёт не о запущенных, а о начальных стадиях злокачественного процесса, когда у женщины есть высокие шансы на то, чтобы благополучно выносить и родить ребёнка, а также излечиться от рака.  

 Теперь что касается медицинской и социальной значимости проблемы.  Распространённость случаев диагностики рака у беременных в масштабах страны, к счастью, невелика. В то же время для каждой женщины и каждой семьи, которых коснулась такая беда, это серьёзное испытание. Поэтому с уверенностью говорю, что проблема не просто актуальная, а суперактуальная.

 Опыт нашей команды за двадцать с лишним лет - 1300 случаев лечения злокачественных заболеваний во время беременности. Это опухоли разных локализаций, чаще всего молочной железы и шейки матки, а также онкогематологические заболевания - лимфомы и лейкозы.

 - Ваша главная задача - помочь женщине сохранить беременность и благополучно родить здорового ребёнка на фоне тяжёлого противоракового лечения? Возможно ли такое в принципе?

 - Роль акушера-гинеколога в принципе - наблюдать за развитием плода во время беременности и за возможными осложнениями у матери. Конечно, на плод может влиять противоопухолевое лечение. Поэтому задача акушера-гинеколога – знать о возможных побочных эффектах такого лечения: тератогенном воздействии, вероятности задержки роста и развития плода под воздействием токсичных химиопрепаратов. Следовательно, нужно понимать, когда возможно проведение противораковой терапии будущей мамы, проводить тщательный ультразвуковой мониторинг раннего выявления этих осложнений.

 Вообще есть определённые алгоритмы действий в такого рода клинических ситуациях, вплоть до принятия решения о досрочном родоразрешении. Особую настороженность следует проявлять, в частности, когда при опухолях яичников или кишечника для лечения беременной женщины используются таксаны и другие весьма токсичные препараты. Здесь нужно после каждого курса химиотерапии делать ультразвук, оценивать кровоток, а также следить за показателями крови для понимания возможности продолжения химиотерапии или родоразрешения.

 При этом акушер-гинеколог обязан понимать, каким именно образом в данном случае необходимо досрочно родоразрешать женщину: показано ли исключительно кесарево сечение или возможны самопроизвольные роды. Помним, что при глубокой тромбоцитопении высок риск геморрагических осложнений у плода во время самопроизвольных родов. Значит, предпочтительно сделать кесарево сечение.

 - Какое место в вашей собственной профессиональной жизни и в работе института занимает это направление?

 - Одно из ключевых. Сформировалась хорошая команда из специалистов МОНИИАГ и онкоцентров. Мы совместно ведём беременных женщин, страдающих онкологическими заболеваниями. Отработаны все клинические консенсусы по диагностике рака у беременных, ведению беременности, обследованию плода и ребёнка после рождения.

 Мы не просто разрабатываем методологию, а концентрируем этих пациенток у себя в клинике. Здесь они родоразрешаются. За прошлый год около 30 женщин с онкозаболеваниями благополучно родили в нашем институте. И это жительницы не только Москвы и Московской области, но также других регионов страны.

 Молодёжь лучше, чем кажется

 - Ещё одна особенность службы родовспоможения в XXI веке – ведение беременности у женщин с избыточной массой тела. Ожирение, похоже, вообще стало проблемой проблем для врачей всех специальностей. А вас это тревожит?

 - На мой взгляд, вы преувеличиваете масштаб бедствия и сгущаете краски. Есть страны, где всё значительно хуже в этом плане.  

 У нас же, по моим наблюдениям, напротив, сейчас набирает обороты движение молодёжи в сторону здорового образа жизни. Я часто хожу в спортклуб и вижу переполненные залы. Что самое отрадное – там много молодых людей. В этом смысле нельзя не приветствовать идеи и усилия    министерства здравоохранения России, в частности, национальный проект «Продолжительная и активная жизнь».

 Таким образом, в данном вопросе я оптимист и надеюсь, что эпидемия ожирения нашу страну не накроет. 

 - Значит ли, что само явление «беременная женщина с избыточной массой тела» - вариант нормы?

-  Я такого не сказал. Да, беременность на фоне избыточной массы тела - однозначно плохо. На вопрос что лучше – сначала похудеть и затем вступить в беременность, или же забеременеть, уже имея лишний вес, - отвечаю однозначно: конечно, лучше запланировать наступление беременности и снизить вес к этому моменту.

 Очевидно, что избыточная масса тела всегда ведёт к определённым осложнениям во время беременности. Прежде всего, есть вероятность гестационного сахарного диабета, а также его трансформации в сахарный диабет 2 типа отсрочено после родов. Кроме того, риск преэклампсии, задержки роста плода выше у беременных женщин с ожирением. Об этом врачи должны как можно чаще и громче говорить населению.

 От самих же акушеров-гинекологов при ведении пациенток с избыточным весом требуется более чёткое слежение за уровнем глюкозы крови и артериального давления у женщины, а также за состоянием плода.

 - Вас не пугает такая перспектива: чем выше прогресс медицины, тем менее ответственным становится отношение людей к своему здоровью? Рассказывая об успехах врачей, мы не формируем у пациентов уверенность, что всё поправимо в любой, даже самой критической ситуации? 

 - Меня такая перспектива не пугает, потому что я её не вижу. Не  соглашусь, что развитие медицины расхолаживает людей. Наоборот, как уже сказано, я вижу изменения в образе мыслей и образе жизни молодёжи. Её принято ругать за излишнее увлечение компьютерными технологиями и интернет-ресурсами. Между тем, сейчас молодёжь больше смотрит в сторону ЗОЖ. Для молодых людей это становится не просто модой, а осознанным выбором: они понимают, что должны быть здоровыми для того, чтобы добиться успехов в жизни.

 Что же касается дальнейшего развития медицины, здесь как раз есть предмет для осмысления. Мы на многие годы забыли, что такое профилактика, а сосредоточились на развитии высоких диагностических и лечебных технологий, внедрении робот-ассистенции, генетической инженерии и так далее. К огромной радости с недавнего времени произошёл разворот в нужную сторону. Сейчас Минздрав России разрабатывает отличные профилактические программы. В репродуктивной медицине они тоже появились. В частности, проводится гинекологическое обследование женщин и девочек в рамках диспансеризации, оценивается овариальный резерв.

 Смысл такого разворота очевиден. Профилактика намного эффективнее, потому что высокие технологии потребуются одному человеку из тысячи, а профилактическая помощь - каждому.

 Требуешь? Покажи пример   

 - Позвольте пару вопросов к вам, как директору. Насколько вы требовательный руководитель? И ставите ли целью довести уровень компетенций каждого сотрудника института до пятёрки по пятибалльной системе?

 - Прежде всего, отмечу, что в целом коллектив в МОНИИАГ отличный.  Он очень профессиональный, здесь много кандидатов и докторов медицинских наук, профессоров. Каждый день мы анализируем отзывы о врачах и медсёстрах института с разных сайтов, они очень хорошие, и это радует.

 По поводу требований: да, я весьма требовательный на самом деле. Не люблю непрофессионализма во всех его проявлениях, будь то собственно медицинские компетенции или неумение общаться с пациентами. Поэтому главное моё ожидание от каждого сотрудника - чтобы он был высококлассным специалистом, а также порядочным и отзывчивым человеком. Разве это что-то чрезмерное?

 Безусловно, руководитель призван вникать во все проблемы организации, а для этого он должен понимать суть всех рабочих процессов. Только в таком случае можно строить планы развития института и ждать от людей отдачи. К слову, о развитии: институт готовится пройти в этом году сертификацию по системе менеджмента качества. Коллектив идею поддержал, за год уже многое сделано на этом пути.

 Ещё одна идея, которую я пытаюсь реализовать - обучение должно быть непрерывным. Не может такого быть, чтобы человек окончил медуниверситет и считал, что этих знаний ему хватит на всю жизнь. А научный сотрудник должен минимум одну статью в день читать обязательно, это закон. Если ты не читаешь, то не растёшь.

 - Вы коллегам об этом просто напоминаете или заставляете их?

 - Зачем заставлять? Надо стимулировать и заинтересовывать, развивать культуру чтения. Раз в неделю в институте проходит журнальный клуб, где молодые научные сотрудники, ординаторы, аспиранты делают анализ новых публикаций, а все остальные обсуждают. Становится ли это стимулом к научной деятельности? Безусловно.

 Одно дело, когда врач работает в роддоме или перинатальном центре: здесь он научится и руками работать, и клинически мыслить. Другое дело - научно-исследовательский институт. Здесь нужно не только и даже не столько руками уметь работать, сколько анализировать, обобщать, инициировать новые исследования и выполнять их, разрабатывать новые медицинские технологии. У института уровень задач более высокий – развивать не только своё учреждение, но всю акушерско-гинекологическую службу.

 - Роман Георгиевич, у вас масса организационной работы, однако вы продолжаете оставаться врачом. Это для вас так важно? 

 - Да, важно. Я люблю свою специальность, мне хочется выполнять сложные операции, заниматься оперативным акушерством, фетальной хирургией. Если я по какой-то причине пару недель не был в  операционной, уже скучаю.

 Кроме того, никто не отменял важность личного примера руководителя для сотрудников, его готовность взять ответственность на себя в сложной клинической ситуации. По-моему, сотрудники таким руководителям больше доверяют.

 - Есть ли у вас ученики, которыми вы гордитесь?

 - У меня все ученики замечательные. Многие из них пришли со мной в МОНИИАГ, продолжают развиваться в профессиональном плане, планируют работу над докторскими диссертациями.

 - Не боитесь, что они вас перерастут?

 - Я об этом мечтаю! Если кто-то из учеников перерастёт меня, я буду счастлив. Всё время направляю их к тому, что они должны расти и становиться великими врачами и учёными. 

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ»