Будущее за роботической хирургией,

В следующем году Научно­-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. С.В.Очаповского отметит юбилей. Прошло 210 лет с открытия Екатеринодарского военного госпиталя. Сегодня это одно из крупнейших многопрофильных лечебных учреждений юга России, где пациентам гарантируют оказание медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, на уровне федеральных центров. 

Но на 2026 г. приходится и ещё один замечательный юбилей – 20 лет со дня, когда был создан Краснодарский краевой уронефрологический центр в составе НИИ­ККБ № 1. Появившийся по инициативе главврача Владимира Порханова – центр за прошедшие годы превратился из маленького отделения в большую, хорошо оснащённую структуру. И всё это под руководством возглавившего центр с самого начала Владимира Медведева, ныне заместителя главного врача по урологии НИИ­ККБ № 1, главного уролога и трансплантолога Департамента здравоохранения Краснодарского края, заведующего кафедрой урологии Кубанского ГМУ.

В медицину Владимир Леонидович пришёл в 1983 г., когда главным оружием хирурга был обычный скальпель и трудно было даже представить, с какими технологиями доведётся работать в будущем. Сейчас в Краснодарском краевом уронефрологическом центре делают операции, которые прежде в России никто не делал. Он включает два урологических и два нефрологических отделения, отделения онкоурологии, диализа. Имеется 7 операционных залов, оснащённых современным лечебно­диагностическим оборудованием, в том числе рентгеноперационная, эндоскопическая, лапароскопическая операционные. Есть два суперсовременных аппарата для дистанционной литотрипсии, хирургическая роботическая система «Да Винчи» и многое другое. Здесь лечат доброкачественную гиперплазию предстательной железы, почечно­клеточный рак, рак мочевого пузыря, предстательной железы, яичка, полового члена. Помогают пациентам справиться с урологическими инфекциями, недержанием мочи, мужской сексуальной дисфункцией и бесплодием, нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей и пр.

Новая волна трансплантологии

Работать в НИИ­ККБ № 1 В.Медведева пригласил В.Порханов, предложив возглавить уролого­нефрологическую службу. Он так вспоминает то время: «В 2006 г. я появился здесь, и Владимир Алексеевич тут же начал говорить о необходимости возобновить трансплантацию. И началась подготовка кадров, работа по получению лицензии на забор и трансплантацию органов, потому что необходимо иметь целый перечень аппаратуры, соблюдать ряд условий для выполнения этих операций. Мы ездили по стране, приглашали к себе, смотрели, учились многому, в том числе определять смерть мозга. Готовили краевые регламентирующие приказы, ведение регистра больных, нуждающихся в трансплантации различных органов. Словом, делали всё, чтобы поставить это дело на рельсы».

В числе первых наставников и коллег, оказавших поддержку, были Анатолий Ямпольский, зас­луженный врач Кубани и РФ, один из первых трансплантологов в стране, Ян Мойсюк, заведующий отделом трансплантологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Марина Минина, заведующая Московским координационным центром органного донорства ГКБ им. С.П. Боткина. «Мы были в контакте с нашими коллегами, основоположниками отечественной клинической трансплантологии, за что я очень благодарен тогдашнему руководителю НИИ трансплантологии и искусственных органов Валерию Шумакову и нынешнему руководителю НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова Сергею Готье, многим другим врачам. Помимо клинических знаний, они нам подсказывали, как правильно себя вести, как разговаривать с коллегами, чтобы получить истинную информацию о состоянии донора, как правильно готовить реципиентов к трансплантации».

Нельзя не отметить, что решаю­щую роль в становлении службы сыграла правильно выстроенная В.Порхановым политика, в том числе в отношении работы с потенциальным донором: как его брать, как готовить, делать необходимые пробы, исследования для того, чтобы получить полноценный орган. Хирургам объясняли, как избежать этапа транспортировки и длительной консервации органа, чтобы не пострадало его функциональное состояние и были обеспечены долгие годы работы.

Эта колоссальная подготовительная работа позволила в 2009 г. выполнить первую трансплантацию. Это была родственная почка, и достижением тогда стал забор органа через лапароскопический доступ, вспоминает наш собеседник. А затем последовали операции по пересадке сердца, печени, лёгких, поджелудочной железы, сердца с почкой в комплексе.

Так началась новая волна активной трансплантологии в крае, реализация трансплантологической программы Краснодарского края, а клиника со временем вошла в тройку лидеров страны по числу пересадок органов. С 2009 г. по сегодняшний день изъято 1038 органов, выполнено 1029 трансплантаций. Пик операций по пересадкам пришёлся на 2011­2013 гг., когда ежегодно производилось свыше ста трансплантаций.

На сегодняшний день выполнено 227 трансплантаций печени, из них 4 от родственного донора и 1 операция совместной трансплантации трупной печени и почки. За этот же период выполнено 5 одновременных трансплантаций почки с поджелудочной железой.

Для развития донорства нужны жёсткие меры

Несмотря на блестящий старт, сделавший Краснодарский край лидером в трансплантологии, сегодня удерживать позиции не получается. С 2020 г. количество трансплантаций стало сокращаться, и ныне остаётся в пределах 30­40 в год. «Мы оказались не просто в середине, а ближе к хвосту списка тех лечебных учреждений, которые занимаются трансплантацией. И никак не можем набрать темпы в этом направлении, по целому ряду объективных и субъективных причин», – сетует В.Медведев.

Дело в том, что, как и везде в мире, краснодарские трансплантологи испытывают трудности с получением донорских органов. И обусловлено это целым рядом причин. Одной из них стала хорошо функционирующая сеть сосудистых центров. Пациенты теперь поступают в них быстро, благодаря чему летальность резко сократилась. С одной стороны, это не могло не радовать врачей центра, а с другой, они почувствовали резкое сокращение количества потенциальных доноров. К тому же та часть органов, которые трансплантологи могли бы получить, как оказалось, не подходит для пересадки: из­за длительного пребывания больных в тяжёлом коматозном состоянии функции органов слабеют, и они становятся непригодными для посмертного извлечения и использования.

Есть мнение, что в случае гибели человека в дорожной аварии достаточно легко получить потенциального донора. Но и здесь всё стало значительно сложнее, опровергает это заблуждение специалист. Количество машин хорошего класса увеличилось, пострадавший либо погибает на месте в течение часа, либо поступает в стационар с тяжелейшими политравмами, которые приводят к развитию быстрой полиорганной недостаточности, что лишает возможности получить качественный материал для трансплантации.

Ещё одна большая проблема связана с высокой инфицированностью поступающих пациентов. Наличие таких заболеваний, как гепатиты, туберкулез, ВИЧ, делает органы непригодными для извлечения после смерти.

Конечно, врачи не сидят сложа руки. Санитарная авиация НИИ­ККБ № 1 каждое утро обзванивает районы, лечебные учреждения, которые подключены к программе трансплантации, и выясняет наличие потенциальных доноров. Если таковые появляются, то специалисты центра связываются с коллегами на местах и получают информацию о состоянии пациента, сопутствующих заболеваниях, другие сведения, необходимые для последующего решения вопроса. Иногда принимается решение о транспортировке больных, клиника берёт их на себя, чтобы заняться их дальнейшим обследованием.

И самое замечательное, что благодаря усилиям команды специалистов НИИ­ККБ № 1 те получают шанс: некоторых потенциальных доноров удаётся излечить и вернуть к жизни. «Если бы они остались там, то однозначно погибли. А у себя мы даём шанс практически 1/3 больных выжить», – отметил Владимир Леонидович.

Увы, у дефицита донорских органов есть и чисто субъективные причины. Трансплантологи нередко сталкиваются с нежеланием работников администраций на местах, руководителей лечебных учреждений, заведующих реабилитационными, неврологическими отделениями своевременно выявлять пациентов – потенциальных доноров и сообщать о них в лабораторию органного донорства. По этому поводу В.Порханов неоднократно проводил совещания с привлечением представителей администраций, регионального минздрава, вице­губернатора Краснодарского края, пытался донести мысль о важности этой работы. Но тема остаётся висеть в воздухе.

Главный уролог и трансплантолог Краснодарского края убеждён, что до тех пор, пока не будут приняты законы, которые бы, как дамоклов меч, висели над людьми, ответственными за эти вопросы, сдвинуть ситуацию с места будет очень­очень сложно: «Потому что человеческое понимание того, что нужно отдать орган свой или родственника, чтобы улучшить качество жизни пациента, крайне низкое. Такова ментальность наших граждан. Родственных трансплантаций у нас бывает 2­3 в год, все остальные ожидают трупных органов. К сожалению, повлиять на этот процесс врачи никак не могут. Как бы мы ни рассказывали о достижениях медицины, о возможности взять орган лапароскопически, менее травматично для донора, все равно это не работает».

Только принятие жёстких законов, а также введение льгот для людей, безвозмездно подаривших орган, могло бы улучшить положение дел с выявлением трупного материала и получением родственных органов, убеждён он.

Прецизионный инструмент

Для Краснодарского краевого уронефрологического центра НИИ­ККБ № 1 2016 г. ознаменовался выполнением первой робот­ассистированной трансплантации почки. А затем здесь первыми в стране начали выполнять такие операции на постоянной основе. Сегодня здесь в год происходит около 800 оперативных вмешательств с использованием робототехники. Сделано даже больше, чем планировали. Но руководитель центра считает, что нужно двигаться дальше и мечтает о новом оборудовании, потому что уверен: прогресс в медицине полностью зависит от прогресса технического.

Сейчас центр располагает двумя роботическими машинами, одна старого поколения, которая во всём мире уже перестаёт применяться,
а вторая – современная DaVinci Xi, –­ позволяет делать множество операций, и не только в области урологии. Своё место рядом с машинами регулярно занимают сосудистые, торакальные, гинекологические, абдоминальные хирурги. «В среднем на каждой из них мы выполняем порядка 400 операций в год. Это достаточно высокая нагрузка на один аппарат. Думаю, что если у нас были бы ещё машины, мы могли делать больше. Потому что сфера применения данной техники очень­очень большая, с возможностью, например, проводить челюстно­лицевые, косметологические, пластические операции», – уверен Владимир Леонидович.

При этом с большим сожалением В.Медведев отмечает, что на сегодняшний день в урологии­нефрологии роботизированная система применяется только в разделе онкологических нозологий, и это во многих случаях затрудняет и ограничивает её применение, поскольку все онкоурологические операции выполняются по программе ВМП. Руководители центра и больницы Очаповского уже неоднократно обращались к главному урологу Минздрава России Дмитрию Пушкарёву с просьбой разрешить применение роботизированной системы при выполнении эксклюзивных операций на почках, других органах. Но,
к большому сожалению, этот вопрос остаётся нерешённым.

Вызывает сожаление у специалиста и то, что роботических систем по стране пока ещё недостаточно. Например, в соседних Ростовской области и Ставропольском крае нет ни одной, а всего в Южном федеральном округе их восемь, и это очень мало. Правда, количество аппаратов всё же постепенно увеличивается, но специалистам хочется, чтобы это происходило значительно быстрее. Тем более что процесс обучения хорошо налажен и подготовленных для этого профессионалов достаточно. «Мне хотелось, чтобы была принята федеральная программа по оснащению всех краевых, областных или федеральных лечебных учреждений роботизированными системами. Это позволит значительно улучшить качество оказания медицинской помощи, качество жизни наших реципиентов. На такой системе можно выполнять не только трансплантацию, но и целый ряд онкологических и иных оперативных вмешательств, реконструктивных, пластических и др.», – делится мечтами В.Медведев.

Многие годы говорится о создании российского аналога робот­ассистированного устройства. Но, к большому сожалению, эта программа свёрнута, и на сегодняшний день отечественного робота ожидать не приходится, нет даже окончательного экспериментального образца. На рынок вышли китайские, итальянские, корейские, японские системы, но по сравнению с американской моделью они требуют большой доработки.

Когда­то специалисты Краснодарского уронефрологического центра осваивали тонкости трансплантации и роботической хирургии с помощью опытных коллег. Сегодня они сами передают опыт, дают мастер­классы живой хирургии, разбирают сложнейшие случаи, демонстрируя профессиональные нюансы коллективам из других регионов. Регулярно участвуют в конференциях, готовят статьи для журналов, научные работы по робот­ассистированной хирургии.

Будущее за роботической хирургией, убеждён В.Медведев: «Останется только небольшой раздел открытой хирургии. Например, при травме они тоже будут иметь место, но только там, где не будет роботизированной системы».

Алексей ПИМШИН.