В поисках утраченного сознания

В Москве состоялась дискуссия «Кома и жизнь после – специфика современной реабилитации. Роль близких», организованная Фондом развития отечественной науки, техники и медицины (ФРОНТМЕД) и АНО «Нейрокруг» при поддержке Российского центра неврологии и нейронаук (РЦНН). Модератором был кандидат медицинских наук Дмитрий Сергеев (РЦНН).

Считается, что кома длится максимум 2-4 недели. Из неё три выхода -  возвращение сознания, смерть и длительное бессознательное состояние (состояние ареактивного бодрствования, ранее называвшееся вегетативным состоянием или апаллическим синдромом), когда больной открывает глаза.  Вегетативное состояние может перейти в состояние минимального сознания. Например, в нём почти 30 лет находится генерал-полковник Анатолий Романов после полученной в Чечне тяжелой черепно-мозговой травмы. Он постоянно лежит в отдельной палате в госпитале, не может говорить и передвигаться, но реагирует на внешние раздражители движениями рук и глаз.  

По словам доктора медицинских наук, заведующей отделением анестезиологии-реанимации РЦНН Юлии Рябинкиной, благодаря успехам реаниматологии в последние годы число больных с хроническими бессознательными состояниями увеличилось (раньше они не выживали), но статистики в стране нет. Это связано, в том числе, с большим количеством ошибок в их диагностике. Рекомендовано пользоваться Пересмотренной шкалой восстановления после комы - Coma Recovery Scale-Revised [CRS-R], валидированной на русском языке.

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского Михаил Синкин отметил, что частота перехода комы в состояние ареактивного бодрствования и/или минимального сознания зависит во многом от усилий, которые прикладывают реаниматологи: «Чем лучше оказывается помощь, тем чаще пациенты переходят, потому что их больше выживает». Для уточнения диагноза и прогноза используются нейрофизиологические методы и данные функциональной МРТ (форта). Например, если на ЭЭГ отмечается паттерн сна, это указывает на положительный прогноз. Однако отсутствие такого паттерна не говорит однозначно об отрицательном прогнозе.

Как известно, реабилитация должна начинаться в отделении реанимации. Член-корреспондент РАН, директор Института нейрореабилитации и восстановительных технологий РЦНН, соучредитель АНО «Нейрокруг» Наталья Супонева говорила о возможности замещения двигательных функций у обездвиженных больных в бессознательном состоянии с помощью различной аппаратуры. Для активизации больных применяется транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Кроме того, для общения применяются нейроинтерфейсы (интерфейсы мозг-компьютер). Конечно, с больными работают психологи.

Медицинский психолог вышеупомянутого института Анастасия Черкасова рассказала о феномене скрытого сознания. «Признаки скрытого сознания могут быть разными по степени своего проявления - от какого-то минимального реагирования на стимулы до попыток коммуникации с пациентом. Поэтому как дальше интерпретировать то, что мы получили, и как вести этих пациентов — это большой этический вопрос», - отметила она.

Очень важно найти общий язык с родственниками больного. Психолог Юлия Подольская (Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии) сообщила о работе службы психологической поддержки родственников: оценке их эмоционального статуса и уровня тревоги, помощи в понимании состояния больного, проведении школ родственников, онлайн-консультациях. «Службы психологической поддержки и нейропсихологи ищут так называемые якоря сознания, что полезно самому больному. Это могут быть запахи, музыка, фильмы, что-то такое, что ему близко. Таким образом стимулируется мозг, что может помочь пробуждению сознания, - сказала Ю. Подольская. – Это очень важно, потому что в дальнейшем, когда их близкий будет пребывать на дому, родственники должны быть эмоционально и психологически к этому готовы».

Возникают проблемы юридического характера, которые обрисовала начальник юридического отдела РЦНН Ольга Фазлаева. Существует несколько прописанных в законодательстве способов информации о состоянии здоровья близкого родственника. Во-первых, непосредственно от лечащего врача. Во-вторых, путём ознакомления с медицинской документацией, но этим правом пользуются редко, “потому что одно дело получить в доступной форме информацию от врача, а другое дело - просто сидеть и листать медицинскую документацию с медицинскими сухими терминами, с какими-то результатами, анализами, которых родственники не могут правильно интерпретировать». В-третьих, есть приказ Минздрава, который регламентирует получение родственниками медицинских документов и их копий по запросу. Это нужно для дальнейшей маршрутизации пациента – чтобы перевести его в другое медучреждение или организовать условия  на дому (для соцслужб, которые будут обеспечивать  медицинской техникой и  медицинскими изделиями, необходимыми для ухода за больным).Часто эти документы  могут потребоваться для обращение в кредитные организации, чтобы приостановить начисление процентов за просрочки платежей и т.д. Также существует право на посещение больного в реанимации (не более двух близких родственников одновременно  с разрешения лечащего врача при соблюдении противоэпидемических мероприятий).  Есть право на допуск к больному священнослужителя.

Родственники часто опасаются придания больному паллиативного статуса. В законе нет такого понятия, но есть понятие «нуждаемость в оказании паллиативной помощи». «Установление паллиативного статуса дает бОльшие возможности для той же реабилитации, сопровождения и никак не ограничивает оказание помощи пациенту», - успокаивает О.Фазлаева.

Как известно, паллиативной помощью занимаются в хосписах. На вопрос из зала, планируется ли создание у нас хосписов для больных с хроническими нарушениями сознания (в том числе находящихся на ИВЛ), прозвучал отрицательный ответ. Другой вопрос касался права больного на отказ от реанимационных мероприятий (advanced notice).  На практике оно у нас не работает. «Это может быть воспринято и как эвтаназия, и как неоказание медицинской помощи. Поэтому врачи в такой ситуации не могут рисковать своей репутацией и, в конце-концов, свободой», - считает О.Фазлаева. Эти слова подтвердила Ю. Рябинкина: «В Российской Федерации анестезиолог-реаниматолог не имеет права не проводить реанимационные мероприятия, даже если пациент каким-то образом оформил это юридически.  Единственный случай, когда совершенно законно анестезиолог-реаниматолог может прекратить жизнеобеспечение пациента  – это смерть мозга».

В завершении дискуссии модератор попросил каждого спикера кратко ответить вопрос: «Что вы скажете родственнику пациента с хроническим нарушением сознания?». М.Синкин посоветовал обратиться на сайт ФРОНТМЕДа, А.Черкасова и Ю. Подольская – в службу психологической поддержки или к психологам, Ю.Рябинкина – сходить в церковь и организовать приход священника, Н.Супонева – ознакомиться с изданными АНО «Нейрокруг» брошюрами, О.Фазлаева – заранее оформлять доверенности и отношения (например, зарегистрировать брак).

Таким образом, длительные бессознательные состояния - не только медицинская, но и социально-экономическая, юридическая и этическая проблема. 

Болеслав Лихтерман

На снимке: Участники дискуссии (слева направо) –Д.Сергеев,О.Фазлаева, НюСупонева, Ю.Рябинкина, Ю.Подольская, А.Черкасова, М.Синкин