Алгоритм безупречного действия. Добиться желаемых результатов можно только в команде единомышленников  

Перед нами уникальный пример того, как на базе многопрофильной городской больницы была создана мощная клиника кардиологии-кардиохирургии, способная по уровню применяемых технологий соперничать с лучшими медицинскими центрами не только России, но и зарубежья. В который раз убеждаешься, что для достижения подобной цели необходимы три условия. Первое - желание самих хирургов переходить на самый высокий уровень технологических решений. Второе - готовность администрации лечебного учреждения поддерживать инициативы врачей. Третье - наличие научной базы, например, вузовской кафедры, где можно заниматься разработкой, апробацией и внедрением новых технологий, а также  анализом результатов.

 Собеседник корреспондента «МГ» - заведующий отделением кардиохирургии московской Городской клинической больницы им. И.В. Давыдовского кандидат медицинских наук Олег Пиданов. 

Не рядом, а вместе

 - Олег Юрьевич,  в большинстве региональных больниц есть отделение кардиологии, но почти никогда нет отделения кардиохирургии. Не удивительно, что кардиологи в этих учреждениях имеют весьма ограниченное представление о том, что собой представляет современная кардиохирургия. Подобная изолированность - условие для погрешностей в выборе правильной тактики лечения больного. Московская ГКБ имени Давыдовского, где тесно сотрудничают кардиологическая и кардиохирургическая клиники, могла бы стать для субъектов РФ образцом организации оказания помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями?  

 - Я не организатор здравоохранения, а хирург, но моё мнение однозначное - да, могла бы. Действительно в нашей стране в какой-то момент кардиология с кардиохирургией разошлись и стали развиваться параллельно.

 Расхождение кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии в пространстве на самом деле сложно объяснить логически, учитывая, что мы имеем дело с одними и теми же заболеваниями системы кровообращения. Более того, периодически то в шутку, то всерьёз звучит вопрос, а кто именно лечит пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями? Кардиохирург? Да нет же, его задача – хорошо прооперировать. Начинают лечить больного кардиологи и завершают его лечить после операции они же. При этом преемственность между первыми и вторыми крайне важна для достижения ожидаемых результатов оперативного вмешательства. Когда кардиологическое отделение находится в одном стационаре, а кардиохирургическое в другом, обеспечить такую преемственность невозможно.

 Модель Университетской клиники кардиологии, которую возглавляет член-корреспондент РАН, профессор Александр Вадимович Шпектор и где работает главный кардиолог ДЗМ профессор Елена Юрьевна Васильева, - наиболее оптимальный вариант. Как специалисты в области кардиологии, они давно пришли к выводу, что достигнуть максимальной эффективности в лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно только совместной командой кардиологов и кардиохирургов - сердечной командой, Heart Team. И они такую команду создали.

 - А вы, как хирург, чувствуете преимущества подобного симбиоза?

 - Разумеется. Когда ты каждый день взаимодействуешь с кардиологами, они задают тебе какие-то вопросы и ставят задачи, ты растёшь профессионально. И наоборот: когда ты делишься своим мнением при обсуждении лечения пациентов, заставляя коллег увидеть другие возможности, профессионально растут они. Это очень сильно обогащает знаниями обе стороны.

 Расскажу, как у нас проходит каждое утро. Заведующие отделениями кардиологии, кардиохирургии, рентген-эндоваскулярной хирургии, аритмологии, кардио-реанимации собираются и вместе с профессором Шпектором обсуждают историю каждого пациента, который планируется на оперативное вмешательство. Кардиологи докладывают информацию о больном, затем мы коллегиально принимаем решение, какая тактика лечения для него будет наиболее оптимальной. При этом каждый убедительно аргументирует свою точку зрения, опираясь на клинические рекомендации и опыт.

 - Бывают ли споры?

 - Ещё какие! Например, я на сто процентов уверен, что оперировать данного пациента нужно именно так. Однако мы можем принять общее решение действовать иначе, потому что прооперировать я могу кого угодно, но не всех могут вылечить реаниматологи. Поэтому важно услышать мнение реаниматолога, насколько данный больной толерантен к предлагаемой нами тактике хирургического вмешательства. И здесь я не могу не сказать о нашем ведущем анестезиологе-реаниматологе Борисе Львовиче Хаесе, чьё имя известно специалистам далеко за пределами нашей страны. Именно он помогает хирургам достигать отличных результатов лечения, именно его знания и опыт уберегают нас от ошибок, которые могут привести к тяжёлым для пациента последствиям. 

Другой пример. Есть пациент с патологией клапана сердца, например, с аортальным пороком. В распоряжении эндоваскулярных хирургов имеется технология транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI). Со своей стороны я предлагаю, на мой взгляд, более подходящий для данного пациента вариант операции – протезирование клапана через мини-доступ, то есть, по сути, открытое вмешательство, но в варианте мини-стернотомии. Ссылаюсь на доказательную базу, согласно которой пациентам в возрастной группе до 75 лет предпочтительно выполнять протезирование аортального клапана открытым доступом, а не эндоваскулярно.

 Однако, мы выясняем, что у пациента целый «букет» некардиальных заболеваний, которые могут привести к фатальным осложнениям в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, складывается ситуация, что открытое вмешательство будет иметь лучшие отдалённые результаты, но пациент это вмешательство с высокой долей вероятности не перенесёт. И тут стоит согласиться с кардиологом, выполнить менее травматичную операцию транскатетерного протезирования аортального клапана.

 Речь не идёт о том, что кардиологи всегда руководят кардиохирургами, потому что в других случаях весомее оказываются наши доводы. Следует трактовать подобные дискуссии как поиск наиболее эффективной тактики лечения в интересах пациента. Доказательство правильности такого подхода - результаты работы клиники. Скромно говоря, они не самые плохие, а говоря откровенно, одни из лучших в стране.

 От мечты - к цели

 - Перейдём от организации лечебного процесса к технологиям. Ваше отделение называет своим фирменным стилем выполнение мини-инвазивных операций. Вы для себя бесповоротно определили приоритет малотравматичности в сердечно-сосудистой хирургии, либо в каких-то случаях всё-таки идёте на большой доступ? И чем руководствуетесь в своих убеждениях: общемировым опытом или уже собственным? Ведь даже не все именитые хирурги признают преимущества мини-инвазивных операций разве что кроме косметического эффекта.

 - Когда коллеги по профессиональному сообществу вовлекают меня в подобную дискуссию, я задаю им один и тот же вопрос: «Если бы вам самому предстояла операция на сердце, какой бы разрез вы предпочли - во всю грудину или небольшой из подмышки»? И дело не столько в косметике, сколько во всех прочих последствиях стернотомии: риск инфекции, несращение грудины, длительный болевой синдром и продолжительная реабилитация.

 В 2012 году я побывал в клиниках Германии, где в то время уже очень активно выполняли большие операции на сердце из мини-доступа. К слову, наши соотечественники именно по этой причине ездили оперироваться за границу. Мне не давала покоя мысль, почему россияне не могут получить такую же высокотехнологичную помощь здесь, в своей стране? Так появилась мечта, которая в итоге обрела формат цели. Мы с коллегами прошли обучение, у нас появилось нужное оборудование, и с 2013 года стали выполнять мини-инвазивные операции на сердце. Так что в ГКБ имени Давыдовского я пришёл уже с большой практикой таких оперативных вмешательств.   

 Замечу, в 2013 году период внедрения нового кардиохирургического подхода оказался весьма непростым, потому что в России подобного опыта практически не было, проконсультироваться было не у кого, приходилось часто обращаться с вопросами к зарубежным коллегам. Пациентов на такие вмешательства в первое время мы отбирали особо тщательно, с перестраховкой. Освоение технологии мини-доступа, как это обычно бывает, проходило в несколько этапов. Сначала тебя сковывает страх, что ничего не получится. Затем переполняет восторг и убеждённость, что всем хирургам надо начать оперировать именно так. Наконец, возникает понимание, как важно соблюдать баланс, когда нужно оперировать через мини-доступ, а в каком случае пойти на открытую операцию.  

 - Этот выбор всегда связан с наличием у пациента сопутствующей патологии?

 - Чаще он связан с формой и тяжестью основного заболевания. Например, если взять изолированную митральную хирургию, мы в 100% случаев рассматриваем мини-инвазивный доступ и для пластики клапана, и для его протезирования. Что касается соотношения этих вариантов, у нас 94% - сохранённые клапаны. Это общемировая тенденция, отражённая во всех клинических рекомендациях.

 - Может, вы просто заведомо отбираете пациентов, у которых высокая вероятность успешной пластики клапана, а остальным отказываете?

 - Отказать пациенту в операции только потому, что есть задача  показывать высокий процент сохранённых клапанов? Подобное в принципе невозможно! Просто, исходя из накопленного опыта, мы заранее понимаем, что у пациента с ревматизмом, с митральным стенозом выполнить пластику клапана, скорее всего, не получится, нужно протезировать. И нашим пациентам мы говорим это ещё до начала операции.

 Если же у человека дегенеративный порок, то вероятность выполнения реконструктивной пластики в нашей клинике, как уже было сказано выше, составляет 94%. И одним из факторов такого успеха, на мой взгляд, является выполнение операции через мини-доступ. Коллегам, которые не знакомы с мини-инвазивным подходом, это кажется невероятным. Они считают, что, если не получается сделать пластику клапана из стандартной стернотомии, то из мини-доступа и подавно невозможно. Но именно при правосторонней мини-торакотомии митральный клапан для хирурга находится в наиболее физиологическом положении. Его удобнее реконструировать и тестировать до тех пор, пока не будет достигнут оптимальный результат.

 - По времени это дольше, чем при большом доступе?

 - Не всегда. Иногда дольше, иногда быстрее. Это вообще не принципиально. Мне бы не хотелось, чтобы качество и безопасность хирургического вмешательства измерялось временем операции. Главное – результат. Согласитесь, нет такого пациента, который бы захотел, чтобы ему сделали операцию быстро, но плохо.

 - По поводу баланса между открытой и мини-инвазивной кардиохирургией: каков он сегодня в вашем отделении?

 - Если говорить о хирургии клапанов сердца, то всегда ведущей опцией будет мини-инвазивный доступ. Исключение составят только те случаи, когда коррекцию патологии клапанов необходимо сочетать с выполнением аорто-коронарного шунтирования и, тех редких случаев, когда в силу индивидуальных особенностей пациента минидоступ выполнить невозможно.

 Что касается изолированного аорто-коронарного шунтирования через минидоступ, признаюсь, я отношусь к этой технологии с осторожностью. Нужно очень внимательно проводить отбор пациентов. Не всем больным нужна операция аорто-коронарного шунтирования именно в таком варианте исполнения, в определённых случаях как раз мини-инвазивность может нанести больше вреда, чем пользы.

 Как такое может произойти? Дело в том, что сегодня мы оперируем больных с более сложным поражением коронарных артерий, более старшей возрастной группы, и, соответственно, с более тяжёлой сопутствующей патологией. У таких пациентов любое ограничение операционного поля может сильно повлиять на безопасность вмешательства. Подчеркну, это исключительно моё мнение, с которым некоторые хирурги могут не согласиться.

 Многие профили – многие печали?

 - Какова на сегодняшний день ваша личная статистика выполнения минимально-инвазивных операций на сердце?

 - Начиная с 2013 года, по настоящее время мною выполнено более 850 таких операций. Это и клапанная хирургия, и коронарное шунтирование, и торакоскопические абляции при нарушении ритма. Таким образом, отвечая на ваш первый вопрос, могу сказать, что в настоящее время мы с коллегами опираемся уже на собственный опыт, а не только на общемировой. Мы принимаем решения, исходя из понимания, что можем сделать из минидоступа, а чего нет, какие могут случиться осложнения и какова их вероятность, какие осложнения мы сможем вылечить, а что может привести к ухудшению состояния пациента.  

 - В Больнице имени Давыдовского вы работаете относительно недавно - с 2019 года. Собственно, с тех пор здесь и появилось отделение кардиохирургии. Задача отдать приоритет малотравматичной хирургии при ССЗ ставилась руководством лечебного учреждения изначально?

 - Действительно, шесть лет назад мы пришли в клинику, где уже была мощнейшая кардиологическая команда. Нужно было организовать отделение и сформировать команду для развития сердечно-сосудистой хирургии. На первой же встрече с Президентом ГКБ N23 Еленой Юрьевной Васильевой я рассказал о своём опыте малоинвазивной кардиохирургии, предложил двигаться в этом направлении. Она поддержала эту идею, за что я безмерно ей благодарен.

 Уже через год наше отделение и наша операционная были оснащены так, как оснащены лучшие клиники кардиохирургии. И это не моя заслуга, это заслуга руководства больницы. Вообще, когда говорят, что в каком-то регионе кардиохирургия или другой раздел медицины не развиваются из-за отсутствия денег, я не склонен в это верить. Потому что перед глазами пример того, как симбиоз интересов - готовность хирургов работать по-новому и поддержка их идей со стороны администрации лечебного учреждения - решает любые организационные и финансовые проблемы. 

 - Онкологи считают, что онкоцентры должны быть в структуре многопрофильных стационаров. Как вы думаете, в отношении кардиохирургии такое пожелание тоже верно? Или кардиоцентры вполне самодостаточны?

 - По моему мнению, интегрированность сердечно-сосудистой хирургии в структуру многопрофильной клиники абсолютно оправдана. Когда человек поступает к нам за кардиохирургической помощью, это не значит, что у него болит только сердце. У пациента могут обнаружиться проблемы с лёгкими, желудком, почками, нервной системой и так далее. Нам в этом смысле удобнее и спокойнее: в любое время суток поднимаешь телефонную трубку и просишь коллег из других отделений о помощи. Там  тоже работают эксперты высокого уровня, а значит, пациент получит необходимую и качественную помощь в кратчайшие сроки.  

 - Многопрофильность отделения и врача - это всегда плюс? Например, вы и ваши сотрудники занимаетесь лечением широкого спектра заболеваний от пороков сердца и аритмий до стеноза БЦА и патологий аорты. Следуя этой логике, сердечно-сосудистый хирург - в прямом смысле слова и сердечный, и сосудистый, делить специальность нельзя?

- Делить можно и нужно. Сердечно-сосудистая хирургия объединяет разные специальности. Что касается меня, я не сердечно-сосудистый, а в чистом виде кардиохирург. За прошлый год я выполнил 230 разных операций на сердце, то есть оперировал практически каждый день. Шунтирование, клапаны, аритмия… Если это считать многопрофильностью, то да, я многопрофильный. Но мне кажется, вы имели в виду другое, а именно работу на разных анатомических зонах организма. И в этом смысле многопрофильность точно не является плюсом. Невозможно быть одновременно и тем, и другим хирургом одинаково высокого уровня.

 В то же время я против ультраспециализации, когда, например, кардиохирург занимается исключительно клапанной патологией или выполняет только АКШ, а если пациенту необходимо сделать и то, и другое, зовёт других кардиохирургов. К тому же, когда ты очень узко специализирован, снижается количество выполняемых вмешательств. Если хирург делает меньше 50 операций в год, у него никогда не будет высоких клинических результатов.

 Теперь о многопрофильности нашего отделения. Из огромного раздела сосудистой хирургии мы взяли на себя только восходящий отдел аорты и брахиоцефальные артерии. Это вынужденная необходимость. В нашей больнице есть отделение сосудистой неврологии, куда поступают пациенты с инсультом. У части из них выявляется стеноз БЦА, и прооперировать человека в этом случае надо обязательно в первые две недели после мозговой катастрофы. Чтобы не переводить больных в другие стационары, мы сами выполняем такие вмешательства.

 - Двести с лишним операций в год - не слишком высокая нагрузка для врача?

 - Чтобы медицина стала рентабельной, операционная должна быть загружена работой постоянно. Тем более такая прекрасно оснащённая операционная, как у нас. Если в ординаторской целыми днями сидят несколько докторов, которые ходят оперировать два раза в неделю, вряд ли подобную организацию труда можно назвать эффективной, а КПД сотрудников высоким. В нашем учреждении так не принято. Самолёт должен летать, а хирург должен оперировать.

Учиться надо у лучших

 - Ещё немного о фирменном стиле вашей работы. В одних случаях вы оперируете в условиях искусственного кровообращения, в других - на  работающем сердце. Что является решающим условием выбора?

 - Когда в арсенале кардиохирургов появились операции на работающем сердце, мы все, наверное, отреагировали одинаково: сначала страх, потом он сменился радостью и желанием все операции выполнять без использования аппарата искусственного кровообращения. Но прошло время, эмоции улеглись, и что мы видим сегодня? В мире не более 15% операций на сердце проводятся на работающем сердце, потому что реальная необходимость в таком подходе есть далеко не всегда.

 Оперировать на работающем сердце всегда технически сложнее, повышается вероятность технической ошибки. Для чего же это делать? Если обоснование этому - уменьшение рисков осложнений, связанных с искусственным кровообращением, тогда технология «работающего сердца» оправдана. В частности, когда у пациента тяжёлая степень почечной недостаточности или выраженное атеросклеротическое поражение аорты, искусственное кровообращение для него сопряжено с вероятностью серьёзных осложнений. Значит, нужно оперировать без АИК.  

 Скажу честно, я изначально был большим энтузиастом операций на  работающем сердце, увлёкся этим направлением, освоил методику. Теперь у нас в руках и тот, и другой вариант. И мы индивидуально решаем, какой из них задействовать, исходя из понимания того, как вмешательство на  работающем сердце может повлиять на качество анастомоза, или как использование АИК отразится на состоянии конкретного пациента.

 - Сочетанная сердечно-сосудистая патология насколько часто встречается в вашей практике? Не жалеете ли вы, что вообще этим занимаетесь?

 - Встречается очень часто, но почему об этом нужно жалеть? Представьте ситуацию: приходит пациент с патологией клапана, мы его обследуем и выявляем вдобавок коронарную болезнь или аритмию. Статистически, 40% пациентов, которым планируется коррекция митрального порока, имеют фибрилляцию предсердий, и это сочетание диагностируется уже в стационаре.

 Как поступать? Выполнить одно вмешательство, а по поводу другого заболевания направить человека в другую клинику? Точно не вариант. Лечение сочетанной патологии нас абсолютно не пугает, а заставляет каждый раз подбирать оптимальное сочетание отдельных видов вмешательств.   

 - Олег Юрьевич, есть ли у вас ещё какие-то профессиональные планы, или вы уже достигли максимума своих желаний?

 - Конечно есть! Прежде всего, хочется продолжать расширять возможности мини-инвазивных вмешательств в кардиохирургии.

 Кроме того, есть планы оптимизировать освоение технологии реконструктивных операций на митральном клапане через минидоступ так, чтобы эти операции были доступны для пациентов не только в нашей клинике, но и в соседних лечебных учреждениях. Мне повезло учиться у команды основоположника мировой пластической хирургии клапанов Аллана Карпантье. Теперь есть возможность учить других. Наша операционная всегда открыта для коллег из других учреждений.

 Учиться вообще надо постоянно. Тогда не одна-две больницы в каком-то регионе будут ведущими, а все клиники станут работать на одинаково высоком уровне. И пациенту не нужно будет метаться в поисках врача, который возьмётся за его непростой клинический случай. Конкуренция в медицине не должна выстраивать очередь к одному врачу, а должна быть фактором повышения качества и доступности оказания помощи пациентам. Это - ещё одна моя мечта.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ»