Устремлённые в будущее. К вопросу о доступности кардиохирургической помощи

Время считается самым строгим критиком и объективным ценителем того, что сделали люди за годы служения своей профессии. Успешная, интенсивная работа, буквально изменившая представления о возможностях медицины, всегда достойна уважения. Особенно когда между тем, как это было раньше и как обстоят дела теперь, пролегла пропасть. Один из таких примеров – кардиохирургическая помощь на Кубани.

В следующем году краевой больнице исполняется 210 лет. О том, как трансформировалась и совершенствовалась за последние десятилетия кардиохирургическая помощь, рассказывает заведующий отделением Научно­исследовательского института – Краевой клинической больницы № 1, главный кардиохирург Краснодарского края, доктор медицинских наук Кирилл БАРБУХАТТИ.

– Первый день кардиохирургии в нашей клинике начался 23 декабря 2002 г. Были выполнены первые операции – и детские, и взрослые, и на сердце, и на лёгких. Работали мы в одном оперблоке, где было всего три стола, один – торакальный и два – кардиохирургических. Коллектив сразу был настроен на поток пациентов. Правда, на старте испытывали недостаток расходного материала. Но благодаря энергии главного врача НИИ­ККБ № 1, академика Владимира Порханова и политической воле действующей в тот период администрации региона мы ни одного дня не стояли из­за отсутствия клапанов, шовного материала, оксигенаторов – без чего невозможна большая кардиохирургия.

В 2003 г. мы сделали уже 700 взрослых и 300 детских операций. Это позволило занять почётное второе место в стране по количеству оперативных вмешательств на открытом сердце с применением искусственного кровообращения. Суть не в том, что много сделали, а в выполнении вмешательств с достойными результатами. С первого же года мы имели хорошие показатели, не уступающие европейским и американским стандартам как в коронарной, так и в клапанной хирургии. Отставали в хирургии аорты в тот момент. Ситуация стала меняться с конца января 2003 г. В последующие годы мы освоили операции на аорте, делали их всё больше и больше. В операционной появился ещё один стол. К нам приехал работать кандидат медицинских наук Евгений Россейкин из Российского научного центра хирургии им. Б.В.Петровского. Проработал в НИИ­ККБ № 1 пять лет. Сегодня он руководит крупнейшим на Востоке страны федеральным центром сердечно­сосудистой хирургии в Хабаровске, защитил докторскую диссертацию.

Единственное, чего в крае нет, как в других территориях, детской трансплантации. Практиковались случаи пересадки сердца детям, но от взрослого донора. Детское донорство на сегодня ещё не разрешено законодательно. Только 12­-13-летним удаётся имплантировать взрослое сердце.

Если говорить о госпитальной летальности, значимое ухудшение этого показателя произошло в 2020 г., когда началась пандемия. Но негативные тенденции проявились не только в нашем институте, а во всей нашей необъятной России и за рубежом. Количество операций также упало. Шаг за шагом клиника приближалась к доковидными показателями. Теперь удалось вернуться на прежние позиции.

Кардиохирургия становится другой

– Последние несколько лет в НИИ-­ККБ № 1 выполняется более ста операций на восходящей и на грудной аорте, в прошлом году их сделано 137. В этом году будет не меньше. Это позволяет региону занимать почётное третье место в стране по хирургии аорты.

Стало меньше аортокоронарных шунтирований при аневризмах левого желудочка, постинфарктных аневризмах. Речь идёт о тяжёлых осложнениях инфаркта миокарда. Почему? Потому что в краевой больнице, помимо открытой хирургии, блестяще работает, как теперь принято говорить, эндоваскулярный департамент. Отметим, что подобная помощь предоставляется не только в НИИ­ККБ № 1, но и в краевой больнице № 2 и ещё в 15 лечебных учреждениях края (Сочи, Геленджика, других городов Кубани). А самые проблемные больные доставляются в сосудистые центры и НИИ­-ККБ № 1 вертолётами.

Приближается Международный конгресс в Санкт-­Петербурге, на котором я представлю доклад по поводу экстренных операций при остром коронарном синдроме. Количество таких вмешательств доходило до 1,6 тыс. в год 10­-12 лет назад. Сейчас мы стабильно выполняем их около тысячи. Очереди нет. Хотя сегодня госпитализируется гораздо больше возрастных больных. Если раньше в 70 лет и в даже старшем возрасте действовало много противопоказаний и операции были редкостью, теперь они стали стандартной практикой. Изменились подходы не только у хирургов, но и у кардиологов, анестезиологов, реаниматологов, представителей других специальностей, причастных к диагностике и лечению пациента. Сейчас операции на сердце после 70 лет рассматриваются как стандартные случаи, а не рискованное исключение. Кстати, максимальный возраст пациента, который оперировался на сердце в НИИ­-ККБ № 1 – мужчина, перешагнувший 89-­летний рубеж.
У него всё хорошо. Он в удовлетворительном состоянии выписался и работает, как и раньше, сторожем.

Безусловно, врачебный консилиум оценивает не столько возраст, но и общий соматический статус. Бывает и в 45-­50 лет: больной употреблял алкоголь, наркотики, трудился во вредных условиях производства и год из года его хронические заболевания переходили в более тяжёлую форму…

А порой в 70 и 75 лет человек остаётся абсолютно сохранным, нежели другие больные, не перешагнувшие ещё и 50­-летний рубеж. Поэтому мы оцениваем и взвешиваем риски. Хирургии ради хирургии быть не должно, независимо от того, сколько лет пациенту. Если пациент пришёл в больницу своими ногами, а не скорая доставила его с разорванной аортой или с инфарктом миокарда, с разрывом желудочковой перегородки… Такой больной после плановой хирургии должен самостоятельно уйти домой и желательно прийти на диспансерный осмотр через 10, 20 лет и с гордостью сказать: «у меня всё в порядке». В качестве уточнения – мы занимаем второе почётное место по количеству открытых операций на клапанном аппарате сердца.

Что меня радует? Если 20 лет назад приходилось все сложные вмешательства брать на себя, то сейчас уже подготовлена группа достойных кардиохирургов. Они воспитаны и заточены на результат и успешно реализуют свои способности и навыки. Выполняют вмешательства, которые делаю я, включая наиболее тяжёлые, самые нестандартные, повторные, сочетанные, комбинированные, симультанные операции. Мы накопили огромный опыт для нашей страны по одномоментному выполнению операций на лёгких и на сердце. Развиваемся дальше, не стоим на месте.

Акцентирую внимание ещё на том, что каждый третий прооперированный ребёнок в НИИ-­ККБ № 1 является новорождённым первого года жизни. Как известно, маленький пациент может не дожить до года, до двух, до пяти лет, если не скорректировать пороки, которые могут стать несовместимыми с жизнью. В структуре открытых операций каждый третий ребёнок (40%) – это новорождённые дети первого года жизни. Не обязательно доношенные. Бывает, что рождаются малыши с весом меньше 2 кг. Мы их берём и спасаем. Хотя это маленькие больные, которые могут погибнуть, если не сделать операцию, буквально через несколько недель. Всё это началось с первого года создания детского отделения. Конечно, в тот период диагностика была на другом уровне и мы не применяли многообразие методик. Какой была кардиохирургия 20­25 лет назад на Кубани и какой стала сейчас – огромная разница.

Мы – одна команда

– Когда я приехал в Краснодар, опытных кардиохирургов не было. Из тех специалистов, кто в первые дни в декабре 2002 г. были с нами в «краевой», остались два человека. Это доктора Сергей Болдырев и доктор Сергей Белаш. Они – выпускники Кубанского государственного медицинского университета.

По моим представлениям, я приехал на Кубань совершенно сформировавшимся специалистом с большим кардиохирургическим стажем. В специальности был уже более двух десятков лет. И тем не менее поразила их преданность делу, самоотверженность. Тогда мы приходили на работу в семь утра и раньше полдвенадцатого не уходили. Причём ни о каких выходных речи быть вообще не могло. И всё это за достаточно скромные зарплаты, как и во всей медицине.

Болдырев и Белаш не просто увлеклись хирургией, они буквально через несколько лет стали самостоятельно оперировать. Кроме того, начали заниматься наукой. Защитили кандидатские диссертации, сегодня – доктора наук, занимают профессорские должности на кафедре кардиохирургии и кардиологии в КубГМУ. По большому счёту, каждый из них может руководить отделением или центром сердечно­сосудистой хирургии… Между тем на Кубани подобное подразделение есть только в НИИ­ККБ
№ 1. Соответственно, они продолжают работать ординаторами. Я горжусь, что со мной рядом теперь опытные врачи. Когда специалисты такого уровня занимаются кардиохирургией, это не может не отражаться на показателях и результатах.

Но кроме них, безусловно, за эти 20 лет выросла когорта молодых кардиохирургов. Речь идёт о коллегах, которые могут выполнять практически весь спектр операции кардиохирургического профиля. Они появлялись позже, кто через 2 года, кто через 5 лет, а кто и 10. К нам приезжали учиться и работать из Москвы, причём из очень хороших клиник, от наших столичных друзей. Некоторые из них остаются до сих пор в НИИ­ККБ № 1, поменяв московскую жизнь на работу в нашем институте. Другие, защитив диссертацию, набравшись уникального опыта, уехали обратно в столицу. Как правило, они трудоустроились с повышением зарплаты и статуса. К такой экономической миграции отношусь спокойно, потому что это общепринятая практика. Самое главное, чтобы дело не страдало.

Открытая хирургия или мини­доступ?

– Я убеждён в том, что на ближайшие десятилетия открытые операции коронарного шунтирования останутся актуальными. По крайней мере в России. Мне приходилось многократно бывать за рубежом, в клиниках видеть коронарограммы европейских больных и в 80, и в 90 лет. И, безу­словно, у нас. Это огромная разница. Я был в клинике в Руане, где трудился профессор Алан Кребье (к сожалению, ушёл из жизни), который внёс огромный вклад в становление эндоваскулярной имплантации. Он поставил на поток подобные операции в своей клинике. Мы у него учились.

Хотя, конечно, малоинвазивные технологии становятся рутинными. Сегодня мы имеем опыт сотен трансартериальных имплантаций аортального клапана, а также повторных операций, плановых, экстренных. На конгрессе в Астрахани по этому поводу был сделан доклад. Каждый год количество подобных вмешательств в развитых странах, в первую очередь в Америке, увеличивается. Там это объявлено безусловным приоритетом. Однако, как и всё связанное с высокотехнологичной медициной, это перестаёт быть просто специализацией, эндоваскулярной хирургией. Надо признать, что применение ВМП превратилось и в многомиллиардный бизнес. Причём на Западе уже всё просчитали до 30­го, 35­го года. 25 лет назад за банальное коронарное шунтирование хирург получал грязными 5 тыс. долларов в государственной университетской клинике, в частной – в два раза больше. Все мы знаем, сколько стоила операция коронарного шунтирования барду Булату Окуджаве в США… К сожалению, в России труд врачей не так высоко оплачивается, независимо от того, лучше или хуже мы это делаем, больше или меньше. Выплачивается заработная плата, позволяющая достаточно скромно жить.

Истории спасения пишутся ежедневно

– Каждый день в нашем институте пишутся истории спасения. Это не преувеличение и красивые слова… Каждая из них по­своему уникальна. И конечно, часто речь идёт об экстренной хирургии. Одна из них произошла недавно.

В воскресенье звонит телефон. Мне сообщают, что у молодой женщины, 29 лет, произошла острейшая диссекция аорты, первый тип и в то же время пациентка находится на 32­й или 33­й неделе беременности… Женщина, о которой идёт речь, жила в Сочи. Другими словами, в 300 км от областного центра. Погода в этот день была нелётная, небо закрыто. Везти машиной пациент­ку, у которой беременность на позднем сроке, с живым плодом (а обследование показало, что с ребёночком всё в порядке), безу­мие. Министр здравоохранения края был в курсе возникшей ситуации, но ненастье не позволяло использовать вертолёт. В голову приходили эмоциональные и нереализуемые решения – поехать в Сочи. Попытаться её прооперировать. Сдерживало то, что в операционных города­курорта не было необходимого для кардиохирургии оборудования. Можно, конечно, погрузить тяжёлую аппаратуру в грузовик. Но вставал естественный вопрос: не произойдут ли сбои в его работе после путешествия по серпантинам?

Сразу скажу, молодую женщину удалось спасти. Прошло ненастье, и на следующий день мы её сумели перевезти на вертолёте в НИИ­ККБ № 1. Конечно, ждали, готовились. Разработали алгоритм вмешательств, чтобы спасти обоих. Первым этапом акушерами­гинекологами было выполнено кесарево сечение. Успешно. На свет появилась девочка, её назвали Кирой. Как только наши акушер­гинекологи завершили, закрыли рану, мы приступили к протезированию практически всей дуги аорты плюс замене клапана. Дальше сделали и косметически сложную операцию, которая прошла очень успешно. Мы выписали пациентку на 12­й день госпитализации! Более того, могли бы, исходя из её состояния, выписать и раньше. Но из уважения, образно выражаясь, к патологии, наблюдали несколько дней в стационаре. Представляете возможности современной хирургии – огромная открытая операция, и через 12 дней пациента можно отпустить домой.

Близким её пришлось объяснять, что в стационаре существует опасность «подхватить» госпитальную инфекцию. Ребёночка сразу перевели в перинатальный центр. Женщина его не видела. Когда она к нему приехала после операции, телерадиокомпании снимали этот момент. Я, человек, привыкший ко всякому, видевший много разных тяжёлых вещей, чуть не прослезился, когда в телевизоре показали эту трогательную встречу. Это действительно чудо, счастье увидеть первый раз своего ребёнка, когда мать перенесла опасную и тяжёлую операцию. Казалось, шансы выжить у ребёнка и у неё были минимальными. Такие случаи из врачебной практики заставляют ещё больше уважать профессию врача.

Трансплантация сердца. Новые рубежи

– Мы имеем опыт аутотрансплантации сердца. Это потенциал каждого из наших хирургов. Коллектив вместе со мной составляет 11 человек. Любой из них, исключая двоих молодых докторов, работающих первый, второй, третий год, могут осуществить и шунтирование, и замену клапанов, аорты и трансплантацию. В своё время на первые трансплантации я ходил сам, забирал сердце, приносил его, сам готовил реципиентов, подключался, пришивал сердце… Теперь же в этом нет необходимости.

И когда пациенты выздоравливают, я горжусь этим. Это большая работа. Проводил недавно осмотр одного больного, который живёт с пересаженным сердцем 14 лет. Ему сейчас – 75. Он перенёс пересадку сердца в 61 год. Так что ради этого стоит ходить на работу, возвращая людей к жизни.

Конечно, становление отделения происходило этап за этапом. Когда В.Порханов принимал кардиохирургов на работу, естественно, предпочтение отдавал молодёжи.

При работе в очень жёстком режиме удалось обучить многим операциям Болдыря и Белаша, потом Сапунова и Якубу (они позднее пришли в кардиохирургию). Сейчас последние более чем 15 лет в профессии. Приходили устраиваться на работу сами, подавляющему большинству я отказывал по разным причинам.

Сразу говорил, что чёрного нала вы здесь не увидите. Упаси Бог намекнуть больному, что дай денег, мы тебе жизнь спасём… Этот специалист будет просто уволен. Это аморально, считаю, вымогать и даже намекать при столь опасной хирургии. Конечно, речь идёт об одном из критериев. Кардиохирурги – все разные, но я горжусь любым из них. Они выросли при моём некотором участии и при поддержке нашего академика Порханова. Кардиохирургии как 20 лет назад, так и сейчас он уделяет самое пристальное внимание.

Как я уже говорил, благодаря поддержке администрации края и наработанному собственному опыту мы имеем достойные результаты, не уступающие европейским и американским стандартам.

В НИИ­ККБ № 1 нет никаких очередей. Сто процентов пациентов, которым была показана операция, будут прооперированы в течение одной­двух недель. Мы развиваемся, не стоим на месте. Любая операция выполняется не одним хирургом, как это было 20 лет назад, а минимум двумя-­тремя. И это хорошая преемственность. В любой профессии рано или поздно специалисты уходят на пенсию, и кто­то должен поднять флаг и продолжить дело. На сегодняшний день в медицине и с заработной платой стало лучше. А что касается коллег, наши кардиологи свято верят в нас. Иногда переоценивая наши возможности.

Радует, что в отличие от многих клиник за рубежом и в России в НИИ-­ККБ №1 отсутствует минимальная конфронтация между «эндоваскулярным департаментом» и открытой хирургией. Более того, в каких­то случаях мы стали больше учитывать мнение пациента. Во времена интернета и искусственного интеллекта люди в течение часа могут узнать больше, нежели студенты, снимая вмешательство на камеру смартфона. И я убеждён в том, что какие бы революцион­ные изменения не происходили в технологиях, значительной части пациентов в нашей стране будут показаны открытые вмешательства, а не малоинвазивная хирургия.

Подготовил Алексей ПИМШИН.

P.S. Мы завершили беседу с Кириллом Барбухатти в ординаторской. Он вновь пошёл в операционную. Хотя с утра уже выполнил сложную операцию. Это не просто слова. Мужчина, 47 лет, обратился к врачам по поводу боли в груди. Три раза ему делали компьютерную томографию. Диагностический поиск завершился не пневмонией, а выявлением тяжелейшего эндокардита. Не просто разрушился аортальный клапан, у него образовался гигантский абсцесс, сопоставимый с размерами корня аорты, который уничтожил половину митрального клапана и межжелудочковой перегородки. Пациента удалось спасти. Работающий человек, не алкоголик, имеющий семью, детей.

Работа кардиохирурга состоит из многих компонентов. Это и принятие организационных решений, управление, умение проявить хирургическое мастерство, добиться успеха тогда, когда кажется, что всё уже потеряно. Сегодня можно говорить и о создании кубанской кардиохирургической школы. Ученики Кирилла Олеговича Барбухатти работают по всей нашей стране, в том числе и в ведущих федеральных центрах, успешно тиражируют полученный в краевой клинической больнице опыт.

Из досье «МГ».

К 2006­-2007 гг. НИИ-­ККБ № 1 вышла на уровень двух и более тысяч вмешательств в год на открытом сердце у взрослых. Детские операции достигли приблизительно такого же уровня. Рейтинги, составленные профильными ассоциациями, доказывают, что на протяжении уже почти 23 лет кардиохирургическая служба Кубани занимает ведущие позиции в стране как по объёму помощи, так и по основным хирургическим направлениям. Прежде всего это хирургическое лечение ишемической болезни сердца, хирургия пороков клапанов сердца и аорты. Краевая клиническая больница удерживает не менее лидирующее положение в хирургическом лечении врождённых пороков сердца у новорождённых. А это, как известно, является ещё одним значимым показателем качества специализированной помощи.

Отдельного внимания заслуживает круглосуточная экстренная кардиохирургическая помощь, причём как у взрослых, так и у детей. Этому вопросу огромное внимание уделял и уделяет главный врач НИИ­-ККБ № 1 академик В.Порханов. Такой вид помощи представлен далеко не во всех субъектах нашей страны, включая даже ведущие федеральные профильные центры.

Более двух десятилетий интенсивной работы привели к тому, что в Краснодарском крае полностью исчезла очередь на кардиохирургические вмешательства. А ведь ещё 23 года назад жителей края отправляли на лечение в Москву, при этом очередь насчитывала более тысячи человек и больные в ней находились пять и более месяцев…