«Патоморфология: взгляд в будущее».  О памяти Краевского и современной роли патоморфологии в диагностике опухолей

В этом году исполняется 120 лет со дня рождения Николая Александровича Краевского — выдающегося советского патоморфолога, главного патологоанатома Советской армии, организатора патологоанатомической службы и одного из крупнейших ученых XX века.

Краевский внёс огромный вклад в развитие онкоморфологии, радиационной патологии и общей патологии, возглавлял отдел патоморфологии Института биофизики Минздрава СССР, участвовал в создании фундаментальных руководств по диагностике опухолей человека. Он был не только исследователем, но и педагогом, воспитавшим целую школу последователей, многие из которых стали ведущими специалистами и организаторами здравоохранения.

Главной особенностью его подхода было стремление соединить морфологический анализ с клинической картиной, понять причинно-следственные механизмы болезни, а не ограничиться описанием гистологических изменений. Эти идеи до сих пор определяют методологию и стандарты современной диагностики.

Нынешняя конференция памяти Н.А. Краевского в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина — это не только дань уважения его личности, но и возможность обсудить современные вызовы патоморфологии: от уточнения классификации опухолей и молекулярных методов до цифровой патологии и применения искусственного интеллекта.

Наш собеседник — Дмитрий Викторович Рогожин, заведующий патологоанатомическим отделением КДЦ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России.

— Для чего проводится конференция, какова её цель? Какие темы вы считаете наиболее важными для практикующих патоморфологов?

— Николай Александрович Краевский — выдающийся советский учёный, и его вклад трудно переоценить. Он был первым руководителем отдела патологической анатомии с прозектурой нашего Центра, будущего НМИЦ имени Н.Н. Блохина. При нём было построено здание, организована работа, и на эту должность его пригласил лично академик Николай Николаевич Блохин, с которым Краевский познакомился ещё во время Великой Отечественной войны.

Кроме того, Краевский — автор первого руководства по патологоанатомической диагностике опухолей человека. Это руководство выдержало четыре издания за двадцать лет и стало настольной книгой для каждого патологоанатома страны, который занимался диагностикой опухолей. Я сам был свидетелем: несколько лет назад в Ташкенте увидел, что эта книга до сих пор лежит на столе у специалистов. Это показатель того, насколько его труд оказался фундаментальным и долговечным.

Краевский был сторонником интеграции. Он считал, что патологоанатом должен не только изучать гистологические препараты, но и связывать морфологию с клинической картиной. Тогда такие идеи звучали как фантастика, а сейчас это стандарт. Сегодня у нас есть иммуногистохимия, молекулярно-генетические тесты — то, чего во времена Краевского просто не существовало. Но именно он первым сформулировал мысль, что нам нужны новые методы для более точной постановки диагноза.

Конференция приурочена к его юбилею и памяти, а также построена по принципу «от прошлого к настоящему и в будущее». Эта концепция отражена практически во всех докладах.

— Какую роль патоморфология играет в онкологической диагностике сегодня? Без чего невозможно принять правильное решение о лечении пациента?

— Морфология — это широкое понятие. Сегодня мы всё глубже уходим в клиническую патологическую анатомию и клиническую морфологию. Мы интегрируем клинические, лабораторные и молекулярные данные для постановки диагноза.

Если морфологических данных недостаточно, мы дополняем их молекулярно-генетическим исследованием. Например, определяем мутации, которые напрямую влияют на выбор терапии. Ошибка на этом этапе может стоить пациенту жизни: ведь у каждой опухоли есть собственная программа лечения, свой прогноз.

И важно подчеркнуть: патологоанатом — это уже давно не только специалист в секционной. Мы участвуем в онкологических консилиумах, определяем, будет ли опухоль чувствительна к тем или иным лекарственным воздействиям. Фактически наше заключение становится отправной точкой для всей лечебной стратегии.

— Какие опухоли наиболее сложны для диагностики?

— Опухолей насчитываются тысячи. С развитием генетики мы всё чаще говорим не просто «саркома», а уточняем — какая именно, с какой перестройкой или транскриптом.

Поэтому субспециализация стала необходимостью. Кто-то занимается опухолями костей и мягких тканей, кто-то опухолями ЖКТ, кто-то патологией лёгких. Лично мне, если я всю жизнь смотрю опухоли костей, сложно переключиться и диагностировать, скажем, опухоли матки, потому что я не владею всеми последними молекулярными классификациями в этой области.

Есть и другая сложность: совершенно разные опухоли могут выглядеть под микроскопом одинаково и даже иметь схожие иммуногистохимические признаки. А бывает наоборот — одна и та же опухоль у разных пациентов выглядит по-разному. Это создаёт риск ошибки, который мы стараемся свести к минимуму. Конференции и совместные обсуждения как раз помогают снижать такие риски.

— Вы сказали, что появляются «новые опухоли». Это новые болезни или результат углублённой диагностики?

— Это результат прогресса. Например, недавно я участвовал в закрытом конгрессе экспертов по костной патологии. Там обсуждали будущую классификацию опухолей костей и мягких тканей, которая должна появиться в 2026 году. Мы решали, какие новые категории войдут в неё.

Новые опухоли появляются не потому, что возникли неизвестные болезни, а потому что мы глубже исследуем то, что раньше считалось единым диагнозом. Возьмём для примера остеосаркому. По классическому определению — это злокачественная опухоль, продуцирующая остеоид. Но современные исследования показывают: есть опухоли, которые тоже продуцируют остеоид, но генетически отличаются от остеосаркомы. Возможно, их выделят в новые группы, чтобы изучить течение болезни, чувствительность к терапии и разработать специальные протоколы лечения.

Это глобальный процесс: за счёт молекулярных и эпигенетических методов мы получаем новые «портреты» опухолей.

— Какие методы стали обязательной частью диагностики, а какие применяются по показаниям?

— Хороший пример — саркома Юинга. В 20-х годах прошлого века Джеймс Юинг описал её как «эндотелиому», считая, что она происходит из клеток капилляров. Долгое время диагноз ставили только по морфологии: круглоклеточная опухоль костей. Потом добавили окраску PAS, которая выявляла гранулы в цитоплазме.

Позже, с развитием иммуногистохимии, обязательным критерием стала экспрессия маркера CD99. Потом появилась возможность исследовать перестройки генов, и оказалось, что для саркомы Юинга характерна перестройка гена EWSR1. Сегодня мы знаем: важна не просто перестройка, а с каким семейством генов она связана. Если перестройка другая — это уже не саркома Юинга, а отдельная круглоклеточная саркома.

Этот пример показывает, как шаг за шагом в диагностику входят новые методы: иммуногистохимия, FISH, молекулярная генетика. Сегодня они обязательны и позволяют уточнять диагноз на уровне, который был немыслим ещё несколько десятилетий назад.

— Возможно ли заменить работу патоморфолога искусственным интеллектом?

— На данный момент это преждевременно. Каждый случай индивидуален, а для обучения ИИ нужны десятки тысяч оцифрованных данных. Но успехи уже есть.

Например, существуют алгоритмы, которые помогают оценивать степень дифференцировки при раке предстательной железы (шкала Глисона). Есть программы, которые подсчитывают количество клеток, находящихся в состоянии деления или оценивают экспрессию определённых маркеров.

Сейчас мы проверяем, насколько они надёжны. В некоторых направлениях процент совпадений очень высокий, но в сложных случаях участие человека незаменимо. И остаётся юридический вопрос: кто будет подписывать заключение — врач или алгоритм? Пока что без врача обойтись невозможно.

— Как работает телепатология и как она помогает регионам?

— В нашем Центре есть телемедицинская служба. Клиники из регионов присылают нам оцифрованные гистологические препараты. Это позволяет избежать перевозки стекол и блоков, экономит время и средства.

Естественно, изображения занимают много места — одно стекло может весить несколько гигабайт. Но в целом это мощный инструмент. Представьте: региональный врач впервые сталкивается с редкой опухолью, а мы видим её каждую неделю. Естественно, наш опыт помогает быстрее поставить правильный диагноз и выбрать тактику лечения.

— Какие методы контроля качества вы считаете наиболее важными?

— Контроль качества начинается ещё с приёма материала: нужно исключить путаницу образцов. Далее — работа лаборантов: толщина срезов, качество окраски, наличие внутренних контролей. Например, при опухолях щитовидной железы крайне важно видеть тонкие детали строения ядра. Если срез сделан толще 3–4 микрометров, этого не будет видно.

Система включает все уровни: лаборанта, врача, заведующего, консилиумы. В сложных случаях мы обязательно обсуждаем материал коллективно, а при необходимости отправляем его на иммуногистохимию или молекулярное исследование. Это многоступенчатая работа, направленная на снижение возможности допущения ошибок.

— Как патоморфолог оценивает ответ опухоли на неоадъювантную терапию?

— Приведу пример. При немелкоклеточном раке лёгкого мы сначала берём биопсию, определяем морфологию и генетические маркёры, назначается неоадъювантная терапия. После операции наша задача — оценить, сколько живых клеток осталось в опухоли. Если их меньше 10% — это хороший ответ и хороший прогноз. Если больше — прогноз хуже, и онколог корректирует схему лечения.

Иногда возникают ситуации, когда пациент перестаёт отвечать на терапию. Тогда мы поднимаем архивные материалы, делаем дополнительные исследования на новые маркёры и подсказываем, можно ли использовать другие опции — иммунотерапию, таргетную терапию. Таким образом, патологоанатом сегодня — полноправный участник команды, влияющий на тактику лечения.

— Каковы перспективы патоморфологии на ближайшие 10 лет?

— Будет развиваться молекулярная генетика, появятся новые маркёры. Мы движемся к неинвазивной диагностике: анализ крови, по которому можно будет сказать, какая у пациента опухоль и какой прогноз.

Важным направлением станет накопление больших баз данных, развитие искусственного интеллекта, совершенствование алгоритмов. Всё это будет сокращать время диагностики и повышать её точность. Но роль врача сохранится: именно человек остаётся связующим звеном между морфологией, клиникой и лечением.

— Вы работаете с молодыми специалистами. Что помогает студентам выбрать путь патоморфолога?

— Такие конференции крайне важны. Они показывают глубину специальности, о которой многие студенты даже не подозревают. Я сам решил стать патологоанатомом на третьем курсе, когда впервые по-настоящему познакомился с этой дисциплиной. Помню, как преподаватели объясняли, зачем изучать амилоидоз: казалось бы, скучная тема, но в ней открывалась целая вселенная.

Нам нужно больше говорить о патоморфологии в СМИ, показывать, что это не «врач у секционного стола», а специалист, без которого невозможно лечение. Сегодня патоморфолог — равноправный участник мультидисциплинарной команды, которая вместе с клиницистами вырабатывает стратегию наилучшей помощи пациенту.

Денис ГЛАЗКОВ,
обозреватель "МГ".