«Робот» против скальпеля: кто кого? Торакальные хирурги используют высокие технологии рационально

Есть повод вновь обратиться к теме робот-ассистенции, на этот раз в области торакальной хирургии. Институт статистических исследований и экономики знаний (ИСИЭЗ) Высшей школы экономики представил результаты анализа перспективных направлений использования робототехники в медицине.

Данные «плюс-минус»

Согласно информации учёных Высшей школы экономики, из всего разнообразия такой медтехники самыми дорогостоящими остаются «роботы» для проведения хирургических операций. По объёмам производства роботизированных хирургических платформ по-прежнему лидирует американская компания Intuitive Surgical (системы da Vinci), на её долю приходится до 70% рынка. В 2024 г. в общей сложности 2,7 млн хирургических робот-ассистированных вмешательств было выполнено с использованием техники этого производителя.

Как сказано в материале, опубликованном ИСИЭЗ, в Российской Федерации «активно растёт число роботизированных операций –
с 11 процедур в 2007 г. до 5,7 тыс. в 2024 г.». Правда, речь идёт только об операциях, выполненных на оборудовании указанного выше производителя, хотя в российских клиниках появились также «роботы» других марок.

Два года назад, в «МГ» № 27 от 12.07.2023, мы начали разговор о роли и месте роботических технологий в современной хирургии. Тогда список российских клиник, наиболее активно применяющих такие технологии, был следующим: НИИ-ККБ № 1 им. С.В.Очаповского (Краснодар), ГКБ им. С.П.Боткина (Москва), Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии, МКНЦ им. А.С.Логинова (Москва), ГКБ им. С.И.Спасокукоцкого (Москва), КДЦ «Здоровье» (Ростов-на-Дону) и клиника Башкирского государственного медицинского университета (Уфа). К настоящему времени сюда можно смело добавить Иркутскую детскую областную больницу.

Что же касается количества хирургических роботизированных платформ, которые есть на вооружении российских лечебных учреждений, оно так и остаётся неизвестным. Как и два года назад, сегодня найти такие данные на интернет-сайтах министерств и ведомств, профессиональных сообществ и контролирующих организаций не удалось.

Нужно или нет: как решить?

Теперь перейдём от общего к частному. Авторы исследования, проведённого в Высшей школе экономики, отметили, что в российском здравоохранении основной спрос на «роботов-хирургов» со стороны гинекологии, урологии, общей хирургии, ортопедии и нейрохирургии. Хотя есть ещё одна область медицины, где робот-ассистенция применяется с весьма впечатляющими результатами – торакальная хирургия.

Да, «передовые и уникальные» операции, которые выполнены на органах грудной клетки с помощью роботизированной хирургической платформы, в нашей стране давно не единичны. Однако называть эту практику повсеместной и массовой до сих пор нельзя. А существует ли в принципе необходимость в ещё большем масштабировании методики, то есть расширении географии и интенсивности использования «роботов» в торакальной хирургии?

Чтобы получить ответ на этот вопрос, мы обратились в краснодарскую Краевую клиническую больницу № 1 им. С.В.Очаповского. Как уже сказано, это учреждение остаётся лидером отечественного здравоохранения по объёмам использования роботических технологий в хирургии. Идеологию технического и технологического развития хирургической службы активно продвигает главный врач больницы академик РАН Владимир Порханов, который сам является одним из лучших хирургов страны.

Примечательно, что, в отличие от других клиник, где за консолью «робота», как правило, сидят один – максимум два специалиста, здесь опытом робот-ассистенции во время операций на органах грудной клетки владеют все торакальные хирурги. Один из них – мой собеседник, онкохирург торакального отделения № 1 Виктор Ларин.

По мнению эксперта, устанавливать «роботы» в каждой больнице, которая хотела бы иметь такое оборудование, точно не имеет смысла.

– Роботическую технику нужно использовать там, где «много хирургии». В противном случае дорогостоящая техника себя не окупит. И главное – хирург, который не имеет большой практики в торакоскопической или открытой грудной хирургии, делает 2-3 операции в неделю, вряд ли готов к успешному освоению робот-ассистированных методик. Результаты его работы точно не будут хорошими, – считает В.Ларин.

Качество хирургического лечения в формате робот-ассистенции и рентабельность использования высокозатратных технологий –
в данном случае равнозначимые условия при принятии решения о том, нужно или не нужно тратить деньги на дооснащение клиники.

«Робот» не для рутины

Сам собой напрашивается следующий вопрос. Если роботизированная платформа зарекомендовала себя как супер-ассистент хирурга, если с помощью её манипулятора можно выполнять вмешательства в ограниченных анатомических пространствах, куда крайне неудобно подобраться рукой хирурга, то оперировать с её помощью в хорошо доступных анатомических зонах сам Бог велел. Разве не так? Но почему же тогда робот-ассистированная хирургия занимает лишь долю, и не самую большую, от всего объёма оперативных вмешательств даже там, где цена самой установки и инструментария к ней существенно ниже, чем в Российской Федерации?

По словам нашего эксперта, «робот» не может быть задействован в рутинной практике, это очевидно. Во всех странах объём денег, которые государство или население готовы тратить на здравоохранение, всегда ограничен. Вот почему выполнять операцию аппендэктомии или удаления желчного пузыря, биопсии плевры, резекции булл с помощью дорогостоящей роботизированной платформы нецелесообразно.

– Решение о покупке такого оборудования и внедрении новых технологий должно приниматься не по принципу «это престижно», а исходя из реальной клинической необходимости, кадровых и, безусловно, экономических ресурсов, – подчёркивает В.Ларин.

Таким образом, утверждения, будто эра роботической хирургии если уже не наступила, то наступит со дня на день и впереди нас ожидает торжество тотальной роботизации, не имеют под собой реальных оснований. Робот-ассистенция стала неотъемлемой частью современной хирургии, частью и останется.

Не сразу, а шаг за шагом

При этом в Краснодарской краевой больнице им. Очаповского уже не одна, а две роботизированные хирургические платформы, и операции на них выполняются в нескольких разделах: колоректальная хирургия, урология, гинекология, торакальная хирургия, сосудистая хирургия. Поскольку в структуре учреждения есть специализированные центры, куда маршрутизируется поток пациентов не только из Краснодарского края, но и соседних субъектов РФ, объём выполняемых оперативных вмешательств велик. Вот почему вопрос о рентабельности роботических платформ здесь уже не стоит.
О качестве робот-ассистированных операций тоже.

Как поясняет В.Ларин, он и все его коллеги по отделению к тому моменту, когда им предоставилась возможность сесть за консоль роботизированной платформы, уже имели большой опыт открытой торакальной онкохирургии, а также видеоторакоскопической.

– Навык выполнения видеоторакоскопических операций в этом случае полезен, потому что они очень схожи с роботическими. За исключением того, что при работе на «роботе» хирург не получает обратной связи, он контролирует свои действия визуально и интуитивно оценивает компрессию тканей.
В ходе выполнения видеоторакоскопии, когда ты держишь инструмент руками, обратная связь более ощутима, – говорит мой собеседник.

Что касается опыта открытой хирургии, он не просто желателен, а категорически обязателен. Никто из роботических хирургов не гарантирован от того, что во время мини-инвазивного вмешательства не потребуется выполнить конверсию и завершать операцию уже через большой доступ.

– От этого ни один специалист ни в одной клинике мира не застрахован. И пусть такого рода чрезвычайные ситуации случаются редко, к ним всегда нужно быть готовыми, поскольку они непрогнозируемы. У нас тоже был такой опыт, когда аппарат не прошил артерию. То есть хирургически всё было сделано безупречно, никаких ошибок, но случилась техническая погрешность. Мы увидели это сразу же на мониторе и вовремя среагировали. Немедленно тут же, в роботической операционной, сделали конверсию и через открытый доступ ушили артерию. Если хирург не умеет этого делать, исход будет трагическим, – предупреждает В.Ларин.

Оказывается, есть даже специальные методички с алгоритмами действий роботического хирурга в экстремальных ситуациях, неважно, связана ли авария с действиями хирурга или погрешностями в работе техники. Все члены операционной бригады должны быть к этому готовы, в том числе, переходить к большому доступу.

Всё это опытный специалист поясняет специально для тех молодых хирургов и студентов медицинских вузов, в ошибочном представлении которых «стерильная» робот-ассистированная хирургия стоит особняком от «кровавой» открытой хирургии и даже от обычной эндовидеохирургии. На самом деле, не пройдя все этапы хирургической практики от скальпеля до троакара, невозможно получить допуск к обучению работе на роботической платформе. Это, по словам моего собеседника, правило, которое не формализовано в регламентах, тем не менее строго соблюдается в центрах подготовки роботических хирургов.

Удаляя, сохраняй

Сам В.Ларин выполняет на «роботе» вмешательства при раке лёгкого и опухолях тимуса: тимэктомию и удаление новообразований средостения, пневмонэктомию, бронхопластическую лобэктомию, сегментэктомию. Предмет его особого профессионального интереса и научного исследования – бронхопластические операции, которые считаются в хирургии наиболее сложными.

Цель реконструктивно-пластических вмешательств при опухолях – закрыть сформировавшиеся дефекты после удаления фрагмента лёгкого с новообразованием и сохранить пациенту достаточный дыхательный объём. Такой подход считается менее травматичным, поскольку даёт возможность отказаться от удаления всего лёгкого, ограничившись резекцией отдельной его доли. Фактически это органосохраняющая операция.

– До середины XX в. задача при опухолевом поражении лёгкого решалась просто – выполнением пневмонэктомии. Первую операцию бронхопластики в мире выполнили в 1950-х гг., её смысл в том, что после удаления лёгкого его здоровый фрагмент сохраняется и имплантируется назад в главный бронх. Как вариант, местом имплантации могут быть и трахея, и долевые бронхи. До недавнего времени хирурги делали это через большой доступ – торакотомию или стернотомию со всеми возможными осложнениями. Малоинвазиваность операций выросла после того, как в начале
2000-х гг. в арсенале торакальных хирургов появилась роботизированная платформа. С её помощью можно выполнять тонкие хирургические манипуляции более комфортно, – продолжает В.Ларин.

В Центре грудной хирургии Краснодарской краевой больницы
№ 1 за последние 20 лет выполнено свыше 10 тыс. торакоскопических операций, это наибольший опыт в Южном федеральном округе. В иные дни здесь проводят до 20 плановых и экстренных видео-торакоскопических операций, в числе которых вмешательства по поводу травм, рака лёгкого, опухолей тимуса, метастатических поражений органов грудной клетки, а также метастатических поражений лёгких.

– Рутинная торакоскопическая лобэктомия в мануальном исполнении нами будет выполнена быстрее, чем на «роботе». В то же время, как уже сказано, при реконструктивно-пластических операциях предпочтение отдаётся робот-ассистенции. Вообще, что касается рутинной лобэктомии, между её исполнением в режиме робот-ассистенции и стандартной торакоскопической техникой, по большому счёту, нет явных преимуществ первого варианта. А вот при органосохраняющих реконструктивно-пластических операциях эти преимущества очевидны, – подчёркивает наш собеседник.

В общей сложности, начиная с 2014 г., с помощью «робота» в отделении торакальной хирургии № 1 больницы им. Очаповского проведено 650 операций на органах грудной клетки. Много это или мало? По словам В.Ларина, в сравнении с другими центрами грудной хирургии немало, а в сравнении с собственным видеоэндоскопическим опытом отделения – немного. За те же десять лет здесь выполнили больше 5 тыс. торакоскопических лобэктомий. Но! Большинство роботических вмешательств – бронхопластические, то есть максимальной степени сложности.

Каждому методу – своё место

Итак, подведём итоги. Для бронхопластических операций, которые нужно выполнять в узких пространствах, «робот» – незаменимая вещь. В режиме стандартной видеоторакоскопии намного сложнее делать бронхопластику и ангиопластику. Углы обзора и в целом визуализация при торакоскопии хуже, степеней свободы у торакоскопических инструментов меньше, чем у роботизированной платформы. Для сравнения: на то, чтобы наложить полибронхиальный или сосудистый анастомоз при стандартной видеоторакоскопии хирургу требуется 25-30 мин., тогда как на «роботе» это можно сделать за 10.

В целом все преимущества робот-ассистенции при реконструктивных операциях на лёгких обеспечивают более высокую степень безопасности оперативного вмешательства. Как результат, на 30% сокращается время пребывания пациента в реанимации и в стационаре.

Что касается долгосрочных прогнозов, а именно отдалённых послеоперационных результатов, показателя рецидивов опухолей после робот-ассистированных органосохраняющих торакальных операций, 3-, 5-и 10-летней выживаемости, то они сопоставимы с открытой
и видеоторакоскопической хирургией.

Интересно, есть ли при таком высоком уровне технологического развития торакальной хирургии место открытым операциям? Оказывается, есть, и немалое. Была, есть и останется когорта пациентов с наиболее распространёнными опухолевыми процессами и тяжёлыми формами патологии, при которых оптимальными являются именно открытые вмешательства. В Краснодарской краевой больнице № 1 таких пациентов оперируется много, и в самых сложных клинических ситуациях это делает главный врач учреждения В.Порханов. Коллеги говорят, что ему удаётся делать невозможное, они учатся у мэтра, причём даже те, кто сами давно
не новички в открытой хирургии.

Елена БУШ,

обозреватель «МГ».