Изменения в ОМС: давно пора?  Каких новаций следует ждать в здравоохранении

«Тактическое нормотворчество» должно уйти в прошлое - этот тезис председатель Комитета Госдумы по охране здоровья доктор медицинских наук Сергей Леонов впервые сформулировал в интервью «Медицинской газете» в начале 2025 года. Идея такая: высший законодательный орган страны призван мыслить стратегически. То есть, принимать нормативные акты, которые обеспечивают и регулируют деятельность отечественной системы здравоохранения не в границах одного электорального цикла, а на гораздо большую перспективу.

 И вот спустя несколько месяцев есть повод продолжить с С.Д.Леоновым начатый ранее разговор. Так, в ближайшее время депутатам Государственной Думы предстоит обновить регуляторику деятельности системы обязательного медицинского страхования. Разработан закон, который даёт право главам субъектов РФ самостоятельно изменять структуру системы обязательного медицинского страхования, а именно, исключать из неё страховые организации и передавать их полномочия территориальным фондам ОМС.

 Напомним четыре основные функции страховой компании в системе ОМС: обеспечение граждан страховыми полисами; организация и финансирование медицинской помощи застрахованным; контроль объёма, сроков и качества оказания медпомощи; защита прав застрахованных в случаях некачественного оказания медицинской помощи. Честно говоря, кроме самих страховщиков никто так и не понял до сих пор, зачем гонять деньги из Фонда ОМС в лечебные учреждения через посредника, а не направлять их напрямую. Не ясно, о каком участии страховых компаний в организации медпомощи идёт речь, когда этим непосредственно занимаются органы управления здравоохранением. И почему нельзя оформлять полисы непосредственно в фонде ОМС? Ну а про то, как страховщики защищают права пациентов, лучше всего расскажут сами пациенты...

 Перемены назрели? Видимо, да. То, что в течение многих лет казалось незыблемым, подвергается пока ещё не смысловой, но уже серьёзной архитектурной корректировке.    

 Минус страховщики

 - Сергей Дмитриевич, какие плюсы имеет передача полномочий страховых организаций терфондам ОМС? Речь идёт исключительно об экономии той части бюджета системы обязательного медстрахования, которую страховщики тратят на обеспечение собственной деятельности? Или страховые компании не нужны, поскольку они дублируют функции фондов ОМС, минздравов и контрольно-надзорных органов? Кстати, почему именно сейчас решено провести такие преобразования?

 - Во-первых, не сейчас, а уже многие годы ряд фракций Государственной Думы выступает за то, чтобы исключить страховые организации из системы ОМС. Приводятся разные убедительные доводы, в том числе, те, которые вы перечислили. И вот наконец мы получили проект соответствующего закона, разработанный Правительством России.

 В-вторых, хотелось бы отметить, что в стране появился опыт деятельности системы обязательного медстрахования без страховых компаний. В новых регионах Российской Федерации - Запорожской и Херсонской областях, Донецкой и Луганской народных республиках - система ОМС изначально начала работать без участия страховщиков, и этот опыт признан успешным.

 Логика Правительства Российской Федерации понятна: если такой подход  эффективно работает в рамках отдельного региона, то почему бы не предоставить право всем субъектам РФ самим выбирать либо ту, либо иную организационную структуру системы ОМС? Как глава Комитета по охране здоровья, я полностью поддерживаю данную идею.

 - Интересно, насколько велико будет сопротивление со стороны тех, чьи интересы затронет новый закон?

 - Сопротивление уже идёт и будет продолжаться, без этого в подобных случаях не обойтись. Но его ждали и к нему готовились. Предложенное Правительством решение заранее «вшито» в пакет бюджетных законопроектов, что в целом защищает данный законопроект от внешних факторов влияния. Мы понимаем, такое нововведение вряд ли понравится страховым компаниям, поскольку речь идёт о значительной сумме, которую они могут недополучить на ведение дел - в общей сложности 30  миллиардов рублей ежегодно.

 Есть и третья причина, которая побудила к принятию такого закона. Поставлена задача «взбодрить» страховые компании, чтобы они показали более убедительные результаты своей работы и их значение для системы здравоохранения. Теперь страховщики не смогут просто получать часть «денежного пирога» в системе ОМС и по своему усмотрению им распоряжаться: хотим - проводим экспертизы, не хотим - не проводим. Ведь чем меньше экспертиз, тем меньше денег потратят на оплату работы врачей-экспертов и тем больше премий заплатят самим себе.

 - В обратную сторону то же самое: чем больше штрафов с лечебных учреждений соберём, тем больше премий заплатим себе. В любом случае исключительно коммерческий подход.

 - Так и есть. Вопрос: для чего всё это нужно, каков результат? Неоднократно говорил об этом страховщикам и готов повторить вновь: я не видел ни одного нормального обоснования эффективности их деятельности. Ни яркие графики и таблицы, ни красивые устные формулировки о социальной важности дела, которым они занимаются, не убеждают. Тем более в ситуации, когда конкуренции между разными страховыми компаниями уже не существует.

 Давным-давно, на этапе становления российской системы ОМС конкуренция за застрахованных граждан и за место в страховом бизнесе была. Но со временем рынок оказался чётко разделён и сейчас никуда не движется. Все его участники заняли свои ниши, спокойно работают и не беспокоятся о том, что у них могут отобрать тот самый «кусок пирога». Идёт спокойная, размеренная жизнь: деньги есть, будущее есть, содержи штат и плати зарплату, всё гарантировано.

 И вдруг возникают новые условия, которые требуют от страховых компаний доказать свою эффективность.

 - А в каких единицах она измеряется, это кто-нибудь когда-нибудь формулировал? Впечатление, что эффективность работы страховщиков оценивается ими самими в объёме собираемых штрафов.

 - Первостепенной глобальной целью участия страховых организаций в системе ОМС было обеспечение высокого уровня доступности и качества оказания медицинской помощи. Но давайте посмотрим на реалии: заботятся о качестве оказания медицинской помощи и территориальные фонды ОМС, и минздравы, и Росздравнадзор, и Роспотребнадзор в рамках имеющихся у них полномочий. Не думаю, что уход из этой схемы одного участника - страховой компании - критически нарушит систему внешнего контроля деятельности лечебных учреждений и резко ухудшит качество медицинской помощи.

 - При этом важно, чтобы терфонды ОМС не начали создавать в  своих структурах отделы по защите прав застрахованных со столь  большим числом сотрудников, что все средства, сэкономленные на страховых компаниях, в итоге пойдут им на зарплату.

 - Хочется верить, что руководители фондов, которые понимают важность момента и умеют эффективно управлять, не станут заниматься таким бесхитростным «освоением средств». Вряд ли любому из территориальных фондов ОМС потребуется больше, чем страховым компаниям, денег на то, чтобы заниматься страхованием граждан и контролем качества. Тем более что в этих организациях уже есть такие подразделения и штатные единицы, ничего дополнительно не нужно создавать.

 Какими видятся финансовые плюсы? Если проводить экспертизу качества в лечебных учреждениях станут эксперты территориальных фондов ОМС, то средства от наложенных штрафов будут направляться сюда же - в фонд обязательного медстрахования, то есть, оставаться в системе, а не уходить из неё, как сейчас, напрямую в частные страховые компании.

 Ещё раз подчеркну: мы с коллегами по Комитету оцениваем данную инициативу Правительства России положительно и будем её поддерживать. Самое главное теперь - дождаться предложений со стороны губернаторов и директоров терфондов ОМС, которые захотят освоить новый опыт.  

 - Правильно ли, с вашей точки зрения, что в случае принятия закона новая практика будет иметь статус региональной инициативы, а не федеральной нормы, единой для всех субъектов РФ?

 - Как раз такой вариант мне видится верным, чтобы резко не разбалансировать систему ОМС. Переходить на новые правила работы сначала будут те субъекты РФ, где сильные фонды обязательного медицинского страхования, которые заранее уверены, что справятся с работой по изменившимся правилам.

 Если бы закон устанавливал отказ от участия страховых компаний в системе ОМС как обязательную для всех регионов норму, мы получили бы резко негативный эффект. Ведь есть территории, где, к сожалению, не всё так хорошо, им сложно будет сразу перестроиться.

 - На каком этапе сейчас законопроект, будет ли он принят в обозримом будущем?

 - Проект уже готов и находится в Государственной Думе. Надеемся, до конца текущего года закон будет принят.

 Полис надо заработать

 - Следующие правовые новеллы касаются выдачи полисов ОМС трудовым мигрантам и их семьям, а также российским гражданам, которые числятся неработающими, но на самом деле трудятся неофициально, без уплаты налогов. Первая новелла уже оформлена в проект закона, вторая пока только озвучена на уровне Совета Федерации. Честно говоря, в отношении и той, и другой категорий пациентов давно пора было принимать меры.

 - Давайте разложим эту тему по пунктам. Действительно, подготовлен законопроект, который касается оформления полисов ОМС мигрантам. Согласно ему, страховой полис будет выдаваться иностранным гражданам только в случае, если они легально трудятся в России и накопили 5 лет страхового стажа. Сейчас это право они имеют уже через три года.

 Предлагаемое изменение связано с тем, что люди, приехавшие в нашу страну работать и не претендующие на гражданство России, через пять лет официально имеют возможность получать здесь пенсию. Разумеется, при условии, что они трудоустроены официально, и все отчисления за них в соответствующие фонды были сделаны. Предлагается синхронизировать по времени право мигрантов на получение пенсии и полиса ОМС.

 - Если мы имеем в виду конкретно трудовых мигрантов, они, как правило, приезжают с семьями, причём, весьма многочисленными.             В этих семьях кроме главы никто не работает, а за медпомощью обращаются все.  

 - Да, очевиден правовой пробел в отношении неработающих приезжих лиц. Они имеют возможность получать бесплатную медицинскую помощь по экстренным показаниям, такая норма прописана в межправительственном соглашении. К экстренным показаниям относятся жизнеугрожающие состояния, острые хирургические заболевания, а также роды. В итоге из стран ближнего зарубежья приезжает большое число беременных женщин, которые точно знают, что рожать здесь будут в хороших условиях и бесплатно.

 До тех пор, пока процесс трудовой миграции в нашу страну не принял такие масштабы, как теперь, ситуация с финансовыми тратами на лечение иностранных граждан не вызывала тревоги. Сегодня вызывает. Расходы на оказание экстренной медицинской помощи иностранцам, не имеющим медицинской страховки, несут бюджеты субъектов Российской Федерации. Соответственно, чем больше в регионе мигрантов, тем больше надо тратить денег на них и их семьи.

 Вообще-то для решения этой проблемы уже давно принято правовое решение: все иностранцы, которые приезжают в Российскую Федерацию на длительный срок вне зависимости от целей визита, обязаны либо сами, либо за счёт работодателя приобретать полисы добровольного медицинского страхования. Однако они этого не делают. Государство почему-то закрывает на это глаза, хотя несёт огромные расходы.

 Часть депутатов Госдумы уже выходила со следующей инициативой: в случае, если за медицинской помощью обращается человек без гражданства России, который длительное время проживает здесь, но  не имеет полиса ДМС или ОМС, это должно стать основанием для его выдворения из нашей страны. Или для начала он должен быть включён в реестр нежелательных лиц, что даёт человеку возможность исправить допущенное им нарушение правового режима. Не исправляет - его депортируют, и не важно, сам ли это трудовой мигрант либо кто-то из членов семьи любого возраста.

 Думаю, принятие такого решения позволило бы быстро навести порядок с обеспечением иностранцев медицинскими страховками. А российский бюджет и система ОМС перестали бы тратить на них деньги, которые вообще-то предназначены для обеспечения медицинской помощью граждан нашей страны. К сожалению, пока политического решения по данному вопросу нет.

 - Другая категория хитрых пациентов - условно неработающие россияне, которые на самом деле имеют доходы. Они не платят налоги и отчисления, хотя полисами ОМС активно пользуются.

 - Разумеется, мы не говорим о пенсионерах, детях и инвалидах: в отношении этих категорий неработающих граждан вопросов нет и быть не может. Мы имеем в виду большое число людей, которые только числятся неработающими, тогда как на самом деле неофициально трудятся и неплохо зарабатывают, либо имеют иные доходы, например, сдавая квартиры или получая проценты с банковских вкладов.

 При этом ФФОМС регулярно недосчитывается примерно четверти своего бюджета из-за псевдо-безработных. Все они владеют полисами обязательного медицинского страхования, получают необходимую медицинскую помощь, включая высокотехнологичную, при этом отчисления за них в территориальные фонды ОМС также уплачиваются бюджетами регионов. По итогам 2024 года страховые взносы на ОМС неработающего населения увеличились по сравнению с 2023 годом на 16,5%. У нас что, так существенно выросла доля пенсионеров, детей и инвалидов? Или просто многие трудоспособные люди спрятали свои трудовые книжки и перестали платить налоги?  

 В этом смысле можно только приветствовать тот факт, что Председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко на днях обратила внимание на данную проблему. Она предложила освободить бюджеты от обязанности  делать взносы на обязательное медицинское страхование условно-неработающих граждан и предложить им делать это самостоятельно.  

 Стабильно – значит хорошо

 - Сергей Дмитриевич, не могу не спросить о бюджетах здравоохранения и системы ОМС, которые сейчас в процессе обсуждения в Госдуме. Как можно увеличить их доходы, если значительная часть граждан не платит налоги? И, если  дополнительные средства всё-таки будут заложены, на что, по вашему мнению, они прежде всего должны быть направлены?

 - Что касается системы ОМС, её бюджет увеличивается за счёт роста размеров зарплаты в стране. Промышленность и сельское хозяйство на подъёме, предприятия работают, заработная плата действительно увеличилась. Следовательно, растут и налоговые отчисления в Фонд ОМС. Да, система держится на честных налогоплательщиках, как уже сказано выше.  

 Что касается расходов: были бы деньги, их всегда есть на что потратить. С одной стороны, растут поступления в бюджет здравоохранения, а с другой, увеличиваются траты медицинских организаций на  коммунальные платежи, на повышение заработной платы сотрудников, на покупку лекарств, расходников и оборудования. Как показывает практика,  темпы роста расходов обычно опережают темпы роста доходов.

 Если говорить в целом о бюджете российского здравоохранения, он, к нашей общей радости, в абсолютном выражении становится больше. Хотя в относительном выражении как был в районе 3,5% ВВП, так и остаётся.

 - Это плохо?

 - Напротив, это большое достижение! В условиях мирного времени, когда нет СВО и связанных с ней серьёзных финансовых трудностей, это было бы, конечно, уже не достижение, а неудача. Но с учётом сегодняшней сложной внешнеполитической и макроэкономической ситуации, в которой находится наша страна, сохранить траты на медицинское обеспечение населения на уровне 3,5% ВВП - реально хороший результат.

 Будем объективны: даже в таких непростых обстоятельствах государство находит возможность всё больше и больше средств вкладывать в строительство и ремонты лечебных учреждений, в развитие онкологической и сердечно-сосудистой помощи, трансплантологии. К слову, принято решение погрузить операцию по пересадке почки в систему ОМС. Лечение, которое до сегодняшнего дня относилось к категории высокотехнологичной помощи, благодаря отлично отработанным технологиям теперь отнесено к числу рутинных процедур и будет оплачиваться по тарифам ОМС. На мой взгляд, это существенный прогресс и в клиническом, и в экономическом планах.  

Пора определиться

 - Пожалуй, главный вопрос: чем можно объяснить тот факт, что параллельно с увеличением расходов бюджета и системы ОМС на здравоохранение растут сектор частной медицины и объём платных услуг в государственных лечебных учреждениях? Закономерно ли данное явление?  

 - На протяжении последних 15-ти лет государство фактически способствовало развитию частной медицины и поддерживало этот сектор. Это было обусловлено тем, что страна оказалась не готова к тому, чтобы удовлетворить потребности россиян в медицинской помощи в полном объёме. Сейчас ситуация изменилась. Были вложены колоссальные деньги в развитие государственной системы здравоохранения, которая теперь оказалась в ситуации конкуренции с частным сектором.   

 В чём конкретно они конкурируют? Первое - кадры, и это колоссальная проблема для государственной медицины. Частник может позволить себе установить любые тарифы, в том числе, существенно выше среднерыночных, и, соответственно, платить врачу больше, чем он за то же самое получает в городской или областной больнице.

 Второе - налоги. Государственная система здравоохранения работает полностью «в белую». Медицинская организация не может недоплатить налоги, просто нет таких механизмов: здесь всё прозрачно. Частные медцентры в этом смысле не так подконтрольны и не столь аккуратны. Не будем наивными: любой бизнесмен старается «оптимизировать» свои расходы по аренде, коммунальным платежам, налогам. Один из таких механизмов - зарплата в конвертах. Более того, частные клиники вообще не платят налог на прибыль, они делают только отчисления в социальные фонды. 

 Поэтому, я уверен, сейчас пришло время выбрать дальнейший путь – продолжать содействовать развитию частной медицины или же сосредоточиться на развитии государственной. Давайте определимся, какой из них создавать более привилегированные условия как на федеральном уровне, так и на региональном. Например, я считаю необходимым дать право губернаторам отказывать «частникам» в получении лицензии, если данный вид медицинской помощи в регионе полностью обеспечивается государственными учреждениями здравоохранения.

 - То есть частный сектор может сохраниться, но работать по новым правилам?  

 - Да. Речь не идёт о полном запрете данного бизнеса. Просто надо создать равные конкурентные условия для государственной и негосударственной медицины, тогда первая будет развиваться ещё быстрее. Давайте смотреть на перспективу, а не мыслить параметрами ближайшего времени и в интересах определённой группы лиц.

 Частные клиники, на мой взгляд, призваны решать вполне конкретную задачу. Она заключается не в том, чтобы удовлетворять потребность населения в получении медпомощи как таковой, потому что, якобы, государственные учреждения не справляются с потоком пациентов, не имеют новых технологий диагностики и лечения. Вопрос доступности медицины решает государство, это его прямая обязанность. У нас же, наоборот, иногда регионы просто-напросто перекладывают на частные клиники свои функции по организации оказания медицинской помощи по ряду направлений.

 На самом деле поводом для обращения в частную клинику должно быть исключительно желание пациента лечиться в условиях более высокого сервиса. Больше никаких различий: уровень технологий сопоставимый, качество идентичное, квалификация врачей одинаковая.

 Кстати, поскольку именно частные медицинские организации являются основной платформой для реализации программ добровольного медицинского страхования, тем страховщикам, которые в регионах останутся вне системы ОМС, будет чем заняться. Они могут сосредоточиться на работе по продвижению системы добровольного медстрахования и продаже полисов ДМС. Ключевое слово здесь - работа.   

Беседу вела

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»