Закон-ребус

После того, как Госдума приняла так называемый закон о закреплении кадров в системе здравоохранения, в информационном пространстве, в студенческой среде и медицинском сообществе началось его бурное обсуждение. Ни один из «медицинских» законов, принятых нынешним составом Думы, не вызывал столь неоднозначных оценок, а ещё больше – уточняющих вопросов.

Начнём с оценок. Оказалось, далеко не все студенты-медики готовы к подвижничеству: многие (если не большинство) видят себя сотрудниками как минимум федеральной клиники или частного медцентра, но не поликлиники или ЦРБ. Проблемы ограниченной доступности медицинской помощи для жителей малых городов и сельских районов их не волнуют. В поддержку будущих докторов, которых якобы вынуждают против воли отработать три года на одном месте, раздаются негодующие возгласы о нарушении прав и свобод человека, а также о дискриминации по профессиональному признаку. Спорные утверждения. Среди обоснованных же упрёков, с которыми нельзя не согласиться – отсутствие в новом федеральном законе о медицинских кадрах твёрдых социальных гарантий для молодых специалистов. Справедливости ради отметим, что критиковать можно и нужно те нормативные акты, содержание которых предельно ясно. О тексте федерального закона № 1006061-8 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», принятом Государственной Думой 11 ноября 2025 г., такого сказать нельзя. Без дополнительных пояснений со стороны самих законодателей разобраться в сути этого документа невозможно в принципе. На кого конкретно распространяется действие закона? Сколько лет продлится работа под контролем наставника? Кто такой наставник, каковы его обязанности? Была ли заранее просчитана ожидаемая эффективность данного закона: как быстро он позволит справиться с кадровым дефицитом в отрасли?Надо признать, что и среди парламентариев отношение к новому нормативному акту разное. Часть депутатов считает, что даже после многочисленных внесённых поправок проект закона не был готов к принятию. В их числе заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья, кандидат медицинских наук Алексей КУРИННЫЙ.

   По его мнению, кадровый вопрос – ключевой в российском здравоохранении, и для его решения нужны не одноразовые меры с сомнительной результативностью, а тщательно продуманная научно-обоснованная стратегия.

– Алексей Владимирович, откуда вообще взялось слово «отработка», если в тексте закона его нет? Зато в нём часто употребляется фраза «целевое обучение». Значит ли это, что документ касается только студентов-целевиков и ординаторов-целевиков? Или же действие закона распространяется также на бюджетников и на тех, кто сам платит за обучение? И, пожалуй, главное – выпускник сам выбирает лечебное учреждение или его направляют?

     – Прежде всего это на самом деле сложный для чтения и понимания текст, потому что он представляет собой набор изменений в уже действующие федеральные законы об образовании. Данный нормативный акт касается всех: и студентов высших медицинских учебных заведений, и ординаторов, и студентов средних медицинских профессиональных учебных заведений, и бюджетников, и платников, и тех, кто собирается учиться по целевому договору. Понятия «отработка» в тексте действительно нет, однако именно оно в полной мере отражает суть закона. Вместо болезненных для современного общества формулировок «обязательное распределение» и «обязательная отработка» авторы законопроекта использовали деликатное слово «наставничество». По факту же мы будем иметь именно отработку, проходить которую должны как обучающиеся на бюджетной основе, так и те, кто учился на коммерческой основе. Если бы в законе была прямо зафиксирована именно норма об обязательной отработке, то на студентов-платников данное обязательство не могло распространяться: они сами оплачивали обучение и никому ничего не должны.

     Когда же речь идёт о наставничестве, то это снимает противоречие, поскольку получается, что всё делается исключительно для их же блага. Молодому специалисту обеспечены помощь и забота опытного коллеги в первые два-три года практики – чем плохо? Правда, молодого специалиста и сегодня никто не оставляет без внимания. В любом случае, когда он приходит на работу сразу после вуза или ординатуры, первое время его курируют заведующий отделением и кто-то из старших товарищей. Фактически наставничество существует в большинстве учреждений и сейчас, только не оформляется правовыми актами и, как правило, не оплачивается. Теперь эта функция просто-напросто оформлена законом и становится обязательной. Правда, не для всех специальностей: некоторые будут освобождены от такой обязанности. – Какие именно? – Никто пока не знает. И это одна из главных претензий к данному закону – важнейших смысловых уточнений и механизма его реализации в тексте нет. Их разработка делегирована законом федеральному министерству здравоохранения. Таким образом, и положение о наставничестве, и перечень специальностей, на которые распространяется норма об обязательной работе под руководством наставника, и сроки этой работы – всё будет устанавливаться Минздравом России.

   – Насколько часто принимается что-то вроде рамочного закона, наполнением которого затем занимается заинтересованное министерство?

    – Такая практика не частая, и она, бесспорно, негативная. Нас неоднократно призывали отказаться от так называемого делегируемого законодательства, когда важные полномочия передаются либо министерствам и ведомствам, либо регионам. Федеральный закон должен иметь максимальное смысловое наполнение и прямое регулирование. Однако в данном случае документ, принятый Госдумой, многие вопросы оставил на усмотрение Министерства здравоохранения РФ.

      – Выходит, теоретически регулятор может внести в нормативный акт существенные изменения? Например, освободить от процедуры наставничества тех выпускников, кто обучался на коммерческих условиях, или какие-то отдельные специальности.

     – Основные положения закона министерство изменить не вправе. Но освободить ряд врачебных специальностей от необходимости проходить период наставничества вполне может. В частности потому, что в государственной системе здравоохранения просто-напросто нет необходимого количества вакантных мест для будущих молодых специалистов по какой-то специальности и/или нет необходимого числа наставников по данному профилю. К примеру, фармацевты и пластические хирурги: какое их число можно устроить в медицинские организации, участвующие в реализации Программы госгарантий? Очень небольшое. Поэтому, несмотря на то, что для этих специальностей напрямую в законе нет исключения, в подзаконных актах Минздрава такое исключение может появиться. Проект закона прошёл все необходимые законодательные процедуры очень быстро. Фактически большинство в Думе проголосовало за форму, которую теперь Минздрав должен наполнить содержанием.

    – Речь идёт о проекте закона, который был подготовлен Правительством России. Насколько активно члены Комитета по охране здоровья вносили в него свои коррективы? И учитывалось ли общественное мнение?

     – В целом законопроект по сравнению с его начальной формой был значительно смягчён. В основном это произошло в результате довольно активного сопротивления части депутатов, а также волны негатива в медиапространстве и соцсетях, хотя разработчики попытались максимально уйти от широкого обсуждения. По сути, его не было, если мы говорим про реальный диалог, а не формальный. Разумеется, все заинтересованные лица дружно высказались за. И, разумеется, не спрашивали самих студентов, как они отнесутся к такому нововведению. Кто кому и чем обязан?

    – Изначально предполагалось, что студент и ординатор могут самостоятельно выбрать лечебное учреждение любого уровня и любой формы собственности для последующей «отработки» под руководством наставника. Сохранилась ли данная норма в законе?

     – Здесь необходимы пояснения. Во-первых, у студентов и ординаторов, которые обучаются на бюджетной и коммерческой основе, есть возможность выбирать организацию и регион, где они хотели бы закрепиться после выпуска. Человек может поехать «отрабатывать» под руководством наставника в любой субъект РФ, если там готовы будут его принять. Во-вторых, выбирать место будущей работы под руководством наставника можно среди учреждений государственной системы здравоохранения и частных клиник, которые участвуют в реализации Программы государственных гарантий. Но! Список медицинских организаций, с которыми студенты медицинских вузов и колледжей могут заключать договор о последующем прохождении периода «обязательного наставничества», будут составлять министерства здравоохранения субъектов РФ. Не все лечебные учреждения региона могут оказаться в этом списке. Далее. Бюджетники в высших медицинских учебных заведениях составляют лишь 20%, остальные – целевики, а для них правила строже. У студентов и ординаторов, которые обучаются по целевому договору, никакого выбора, разумеется, нет. Их будущий работодатель известен заранее. В случае невыполнения обязательств по договору именно для целевиков законом предусмотрены самые жёсткие санкции – оплата полной стоимости обучения плюс штраф в размере двух таких стоимостей. Безусловно, наказывать за нарушение обязательств необходимо, и всё-таки для медиков, по моей оценке, предусмотрены сверхжёсткие меры. Ни в одной другой профессии выпускников так существенно не наказывают за отказ от выполнения целевого договора..

      – Тем самым подчёркивается особое значение врачебной профессии?

      – Подчёркивать значение врачебной профессии надо иначе. А именно более высоким размером стипендии для обучающихся, обязательным обеспечением выпускников жильём и достойной заработной платой.

      Во время обсуждения проекта и я, и другие депутаты вносили поправки, согласно которым закон должен гарантировать прежде всего целевикам право на благоустроенное жильё, на нормальную зарплату и единовременные «подъёмные» выплаты. Увы, эти предложения были отклонены и в закон не вошли.

     Новым законом, к сожалению, не гарантированы меры социальной поддержки для выпускников медицинских вузов, которые взяли на себя обязательство отработать положенный срок в отрасли. Там сказано буквально следующее: «Создание условий для трудоустройства указанных лиц, установление в отношении них дополнительных мер социальной поддержки возлагаются на органы государственной власти субъектов Российской Федерации». То есть государство делегировало эту функцию регионам. Разумеется, регионы будут исполнять её, исходя из возможностей своего бюджета.

      Где-то врачу, возможно, предоставят благоустроенное жильё и подъёмные выплаты, а где-то не будет и минимума поддержки. Однако формальных оснований предъявить претензии по этому поводу у молодого врача не будет, и он окажется вынужден исполнять условия договора.

     – Получается, что обязательства односторонние? Выпускник обязан отработать определённый срок. А будущий работодатель не гарантирует выпускнику ничего, кроме собственно работы.

      – Именно так! У страны есть острая потребность в медработниках, при этом нет готовности закрепить на федеральном уровне для молодых специалистов общий федеральный стандарт, чтобы не создавать заведомую диспропорцию в кадрах между «богатыми» и «бедными» регионами РФ.

     Во всей этой истории важен ещё и следующий нюанс. Образовательная траектория врача отличается от других специальностей: шесть лет учёбы в вузе, два года в ординатуре, затем пять лет отработки по целевому договору или два-три года в системе наставничества. Только к тридцати годам врач освобождается от обязательств по «отработке», становится более-менее опытным специалистом с более-менее приличной зарплатой и может сам выбирать свою дальнейшую судьбу, строить семью, брать ипотеку на покупку жилья. А мы говорим про демографический спад и про необходимомость повышать рождаемость…

    Рискну предположить, что при таком отношении государства к медикам часть умных, перспективных ребят после школы просто не пойдут в медицину. Они выберут другие профессии.

     О роли наставника

    – Теперь самое интересное: каким образом наставничество поможет закрыть кадровый дефицит в отрасли?

      – Я сторонник честных ответов на вопросы. Честный ответ таков: кардинальных изменений не будет. Ситуация с кадрами в здравоохранении катастрофическая, особенно в первичном звене и в экстренной службе. Не только ФАПы и сельские больницы, но даже крупные городские поликлиники и скоропомощные стационары нуждаются в специалистах.

     Для устранения кадрового дефицита необходимы повышение зарплаты, снижение нагрузки, программы социальной поддержки медработников. Но эти меры требуют денег и времени, поэтому нашли оперативное решение, не требующее дополнительных финансовых вложений. Как уже сказано, то, что в законе названо наставничеством, на деле является отработкой. Человека «привязывают» к определённому рабочему месту, а наставничество, – по большому счёту, просто красивое объяснение для того, что и так по факту существует.

     Сегодня 25% выпускников медицинских вузов либо сразу устраиваются в частную медицину, либо вообще уходят из профессии. Предположим, что все они в рамках действия нового закона придут в государственное здравоохранение. Мы получим максимум 25-30 тыс. врачей дополнительно на предстоящие три года. То есть сгладим остроту проблемы лишь частично и лишь на время, поскольку отток кадров из отрасли не прекратится.

     Почему? Потому что, отработав положенные по закону два-три года, многие молодые врачи уйдут в другие учреждения, переедут в другие регионы, а кто-то вообще расстанется с медициной. Одновременно с ними продолжат уходить врачи, уставшие от перегрузок, выгоревшие, достигшие пенсионного возраста. Иными словами, задача равномерно насытить отрасль специалистами – не только в столичных городах и не только в крупнейших многопрофильных больницах, но также на периферии, в поликлиниках и ЦРБ – одним только данным законом не может быть решена.

    – В чём заключается роль наставника, несёт ли он ответственность за качество работы молодого специалиста? Рискую предположить, что даже наставничество, за которое опытным докторам будут доплачивать, может со временем превратиться в формальность.

    – Наставник не несёт юридической ответственности за своих подопечных. Мы же говорим о специалистах, которые уже прошли первичную аккредитацию и получили право на самостоятельную работу. Их принимают в лечебное учреждение на ставку, а не на позицию ученика. То есть молодой специалист сам отвечает за результаты своей врачебной работы.

   Теперь о роли наставника: не надо её преувеличивать. Можно ли всерьёз воспринимать виртуальное наставничество, которое допускается в соответствии с законом и приказом, подготовленным министерством здравоохранения? Или наставничество со стороны главного врача, у которого в подчинении большой коллектив, масса организационных и экономических проблем, из-за чего ему просто некогда курировать отдельных молодых специалистов, – это вообще реально?

    Сегодня или завтра?

    – Закон вступает в силу с 1 марта 2026 г. Правильно ли я понимаю, что тех, кто сегодня уже учится, данная норма не касается, а вот абитуриенты следующего года должны приготовиться?

   – Нет, неправильно. Разные положения закона вступают в силу в разное время. Если мы говорим об «отработке»-наставничестве, данная норма начинает действовать с 1 марта 2026 г, в том числе в отношении тех студентов и ординаторов, которые уже проходят обучение. Она актуальна и для бюджетников, и для платников, и, как и раньше, для целевиков.

   – Но ведь когда они поступали, у них были другие карьерные планы.

   – И это одна из главных претензий к новому закону. Люди поступали учиться при одних условиях, а в процессе обучения условия поменялись. Допустимо ли подобное с правовой точки зрения? Не уверен. Допускаю, что мы увидим попытки граждан оспорить положения закона в Конституционном суде.

    Норма об увеличенных размерах штрафов для студентов-целевиков, которые нарушили обязательства по ранее заключённым договорам, будет действовать только в отношении тех, кто начнёт обучение на первом курсе с сентября 2026 г. Для тех, кто уже учится сегодня, сохраняются прежние условия и санкции.

    Отдельно хочу обратить внимание на то, что вновь принятый закон никак не регулирует будущий возможный научный путь студента-медика. Как попасть в аспирантуру, если ты проявляешь явные способности и интерес к исследовательской деятельности, хотел бы построить научную карьеру? Столь важный аспект в законе никак не затронут. Может быть, Минздрав в своих подзаконных актах пропишет его отдельно? Хотелось бы надеяться.

    Арифметика страдает

   – Идею возврата к советской системе распределения депутаты отвергают категорически?

   – В советское время система обязательного распределения выпускников вузов, в том числе медицинских, не вызывала такого негатива в общественном сознании, как сегодня. Причина простая: тогда молодые специалисты, куда бы они ни направлялись, оказывались в одинаковых условиях. Была единая тарифная сетка, за один и тот же объём работы врачи получали одинаковую зарплату в Москве, Иваново, Барнауле или Хабаровске, а также в любом сельском районе. Условия труда были тоже приблизительно сопоставимы. Сегодня разница в оплате труда медработников между регионами отличается в 4-5 раз. На эту проблему Комитет Госдумы по охране здоровья указывает в течение как минимум последних десяти лет.

Таким образом, обязательное распределение в условиях современного государственного и социально-экономического строя невозможно повторить. Мы пытаемся какие-то элементы советской системы распределения применить в нынешних обстоятельствах, но получается весьма неуклюже.

    – Алексей Владимирович, какой вам представляется эффективная кадровая стратегия в здравоохранении?

    – Как ни крути, всё упирается в финансы. Поэтому в 2022 г. мы все – и политики, и медицинское сообщество – с большой надеждой восприняли предложение Правительства России о переходе на новую систему оплаты труда в здравоохранении. Намечены были даже регионы для проведения такого эксперимента.

    Именно тот шаг должен был стать ключевым в кадровой стратегии медицинской отрасли. Предполагалось значительно увеличить фонды оплаты труда в медицинских организациях, повысить зарплаты и главное – выровнять их между регионами. В этом случае не нужно было бы принимать точечные решения о повышении зарплаты работникам то поликлиник, то стационаров, то службы скорой помощи. Вводить надбавки то для сотрудников городских, то сельских учреждений здравоохранения. Сегодня как результат таких мер мы наблюдаем регулярные перетоки кадров из региона в регион, из города в село и обратно, из федеральных клиник в первичное звено и наоборот.

    Итак, была надежда. Она не оправдалась: с 2022 г. эксперимент по переходу на новую систему оплаты труда несколько раз откладывался, да так и не стартовал. Средств у государства на это нет и, похоже, в ближайшее время не будет.

    – Цена вопроса запредельно высокая?

    – Была высокая, но не запредельно. В 2022 г. переход на новую систему оплаты труда оценивался в 500 млрд руб. Сейчас, скорее всего, сумма уже выросла. Именно по этой причине предпринимаются попытки совершить кадровое оздоровление отрасли с минимальными финансовыми вложениями.

   Когда задумывались национальные проекты в сфере здравоохранения, мы все искренне радовались строительству новых учреждений, появлению нового оборудования. Беда в том, что огромные финансовые вложения государства оказываются бесполезными, если некому в этих учреждениях и на этом оборудовании работать, некому лечить людей. Такие факты, к огромному сожалению, есть.

    Вы спросили, какой должна быть по-настоящему эффективная стратегия кадрового обеспечения системы здравоохранения. Прежде всего, она должна опираться на реальные цифры потребности отечественной медицины в кадрах. Какова потребность сегодня и какой она будет завтра с учётом демографических процессов, динамики заболеваемости?

   В настоящее время мы не знаем этого. По данным, которые нам предоставляет Министерство здравоохранения, дефицит врачей составляет 23 тыс. человек. По информации Счётной палаты – почти в четыре раза больше. Так на какие цифры можно и нужно опираться в расчётах по подготовке кадров и по формированию фонда оплаты труда? Без ответа на этот вопрос все прочие действия не имеют смысла.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ».