В поисках баланса: передовые технологии и реальность

В Научно-исследовательском институте «Краснодарская клиническая больница № 1 им. С.В.Очаповского» прошли академические чтения Российской академии наук. Такую форму РАН начала практиковать в последние годы. Академики рассказывают о достижениях современной науки клиницистам. Это важно как для врачей и учёных из конкретного региона, так и признанных лидеров мнений. Подобные лекции и конференции проходят в открытом дискуссионном режиме. Соответственно, не только участники заинтересованы в ответах на интересующие их вопросы, но и сами академики получают обратную связь. Согласитесь, всегда важно, что происходит, над чем работают коллеги в тысячах километров от Москвы.

Ещё из особенностей конференции, о которой пойдёт речь, место проведения – Краснодар. В важный мегаполис Юга России до недавнего времени не летали самолёты, аэропорт был закрыт по соображениям безопасности. А добираться до столицы Кубани на поезде не всегда удобно. Всё же движение по железной дороге на территории сориентировано на перевозку пассажиров на курорты Черноморского побережья. Между тем НИИ-ККБ № 1 действительно признанный в стране научно-клинический кластер. «МГ» рассказывала о прорывных исследованиях, внедрении новых методов диагностики и лечения в первой краевой.

– Под руководством академика РАН Владимира Порханова в ККБ № 1 удалось создать мощную научную базу и собрать хирургов мирового уровня, – сказал в своём выступлении глава администрации Краснодарского края Вениамин Кондратьев. – Со своей стороны краевая власть ежегодно вкладывает в развитие учреждения значительные средства. Строительство второй очереди больницы обошлось бюджету почти в 7 млрд руб. На реконструкцию корпусов за два года выделили около 4 млрд. Две операционные оснастили роботами «Да Винчи» стоимостью 350 млн руб. Ежегодно хирурги первой краевой выполняют 75 тыс. операций, в том числе 25 тыс. – высокотехнологичных.

Как подчеркнул В.Кондратьев, одно из преимуществ НИИ-ККБ № 1 заключается в том, что наука здесь имеет прикладное значение. Краснодарский край должен укреплять свои позиции как центр научных исследований и современных технологий в здравоохранении, а академические чтения РАН – хорошая возможность обменяться опытом, обсудить последние научные достижения в разных областях медицины и их практическое применение.

Участие в чтениях РАН приняли научный руководитель федерального Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, академик-секретарь Отделения медицинской науки РАН, академик РАН Владимир Стародубов, президент Национального медицинского исследовательского центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Рогачева, академик РАН Александр Румянцев, начальник Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, академик РАН, генерал-лейтенант Евгений Крюков, главный врач НИИ-ККБ № 1, академик РАН Владимир Порханов, академик РАН Владимир Володин.

Стандарты анализа

– Связь науки и практики открывает новые горизонты, – так прокомментировал состоявшееся событие автору этих строк Владимир Стародубов. – Сегодня современные технологии и искусственный интеллект становятся важной частью поддержки здоровья людей. Огромное сообщество профессионалов в медицине способствует продвижению их в жизнь. Но всё равно значение врача, коллектива клиники невозможно переоценить.

– Мы с интересом познакомились с работой клинической больницы № 1, – рассказал Владимир Иванович. – Она насыщена передовой медицинской техникой самого высокого класса. Не случайно здесь оказывается высокотехнологичная помощь жителям не только Краснодарского края, но и близлежащих территорий. Суть конференции была в том, чтобы новые технологии, которые появляются в ведущих центрах и в регионах, были тиражированы в субъектах Российской Федерации.

С интересным докладом о ценности сохранения каждой жизни выступил на конференции и сам Владимир Стародубов. Как подчеркнул Владимир Иванович, в новых демографических условиях традиционные ценности приобретают стратегические значение. Им была приведена численность населения в наиболее крупных странах в 1990, 2021 и 2026 гг. (средний вариант прогноза) на 1 января. В первых двух градациях лидирует Китай, а если взять 2026 г. – Индия.

Что касается численности населения России, стабилизация демографической ситуации в стране возможна, подчеркнул Владимир Иванович, только путём роста рождаемости населения и снижения смертности, качественного миграционного прироста. Но для оценки медико-демографической ситуации используется множество показателей в региональном и в нозологическом разрезах. Однако провести корректное сравнение и составить грамотный прогноз зачастую трудно, поскольку данные загружены из различных возрастных структур населения, пояснил учёный. Например, общий коэффициент смертности в
Москве и Республике Тыва по итогам 2023 г. практически не отличаются. Но это совершенно разные регионы. Чтобы анализировать тенденции, надо понимать, какие инструменты анализа для этого используются. Например, стандартизированный коэффициент смертности – это общий коэффициент смертности для модели населения с той же возрастной смертностью, что и изучаемый контингент, но со стандартной фиксированной структурой населения.

В перспективе до 2046 г. на уровне смертности населения существенное влияние будет оказывать старение населения. Ожидается, что в ближайшее время в нашей стране станет на 2,8 млн человек больше людей старшего трудоспособного возраста. По своим медико-демографическим характеристикам Россия и её регионы отличаются от других стран, а действующий стандарт не отражает медико-демографические тенденции. Применение разных стандартов внутри страны делает проблематичным сравнение данных, публикуемых разными ведомствами, ввиду разницы и поливозрастной структуры населения. Данные смертности, рассчитанные по этим стандартам, необоснованно занижают оценку медико-демографической ситуации по России, по сравнению с рядом европейских стран, обладающих населением, более приближенным к стандарту. Для преодоления этих недостатков разработан Российский стандарт возрастной структуры населения. Он даёт более точные оценки смертности населения в РФ и в Краснодарском крае в динамике. В докладе приводились ранговые места регионов по отдельным показателям смертности. Это позволяет уточнить перечень регионов с наиболее сложной медико-демографической ситуацией. С этого года Росстат начнёт применять стандарт в своей практике. Динамика количества женщин репродуктивного возраста в перспективе до 2046 г. диктует необходимость обеспечения возможности рождения детей всем желающим. По сравнению с
2024 г. женщин репродуктивного возраста будет в 2046 г. меньше на
6,8 млн человек. Благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям за 2019-2024 гг. родилось 191,5 тыс. детей. В 2020-2024 гг. отказались от проведения аборта 227,5 тыс. женщин. Но этого можно достичь только благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям.

СВО меняет и медицину

«Современные медицинские технологии в лечении раненых и пострадавших» – так назывался доклад Е.Крюкова. Он напомнил слова великого русского хирурга Н.И.Пирогова: «Война – это травматическая эпидемия». Отличие её – специфическая боевая патология, широкий спектр поражающих факторов, особые условия оказания медицинской помощи, ограниченные возможности оказания первой помощи, особые требования к средствам оказания медицинской помощи (универсальность, портативность, износоустойчивость и так далее).

В структуре боевой хирургической травмы в зоне СВО, согласно анализу документации военнослужащих, находившихся на стационарном лечении в военно-медицинских организациях Минобороны РФ, преобладают множественные травмы (44,54%) при 34,49% изолированных и 20,97% сочетанных. Более чем в половине случаев (56%) травмируются нижние и верхние конечности. Общее состояние раненых в 36,8% случаев – тяжёлое и крайне тяжёлое. Главная проблема – высокая частота жизнеугрожающих последствий ранений, это в основном наружные (80%) и внутренние (12,4%) кровотечения. Летальность при продолжающемся наружном кровотечении остаётся высокой – 32,1% на догоспитальном этапе и 19,1% на стационарном. Решение этой проблемы состоит в разработке технологий жизнеспасения, о которых и рассказал докладчик.

На догоспитальном этапе хорошо себя зарекомендовал жгут-турникет, который обеспечивает надёжную остановку кровотечения путём равномерного сдавливания и дозированной компрессии. При этом минимален болевой синдром, есть возможность самостоятельного наложения одной рукой. Среди других преимуществ изделия – небольшая масса (50 г) и возможность осуществлять контроль жгута без его снятия. С июня 2023 г. кровоостанавливающий жгут турникетного типа включён в индивидуальную аптечку первой помощи.

Ещё одна эффективная технология для борьбы с кровотечениями – это местное гемостатическое средство (МГС). Его преимущества: надёжная остановка артериального кровотечения путём тампонады раны и действия гемостатической композиции; отсутствие сдавления окружающих тканей; минимальные травматизация подлежащих тканей и болевые ощущения; возможность длительного нахождения в ране; компактная упаковка в виде Z-сложенного бинта. МГС характеризуется высокой эффективностью (более 80%); возможностью применения в «смежных областях» тела; отсутствием перекрытия коллатеральных сосудов; при необходимости ослаблением ранее наложенного жгута и оставления в ране до поступления на этап хирургической помощи. Используются МГС на основе хитозана с 2022 г. и каолина с 2025 г.

В 2025 г. получено регистрационное удостоверение Росздравнадзора и проведена апробация в условиях СВО нового пакета медицинского перевязочного индивидуального (ПМПИ). В него входит подушечка, пропитанная каолином на самофиксирующемся эластичном бинте (использование метода локальной компрессии на рану в сочетании с гемостатическими свойствами каолина). Преимущества изделия: наличие дополнительных гемостатических факторов; простота использования (самостоятельно фиксируется); достаточная эластичность для наложения давящей повязки.

В настоящее время наиболее частой причиной предотвратимых смертей является наружное кровотечение из ран проксимального отдела нижней конечности. Разработано устройство для остановки кровотечения из бедренной артерии при травмах и ранениях нижних конечностей. Принцип его работы основан на использовании метода локальной компрессии бедренной артерии в подвздошно-паховой области путём вращения воротка и компрессии головкой поршня бедренной артерии. Изделие успешно апробировано в лабораторных условиях, а также на этапах медицинской эвакуации СВО.

Травматический шок является наиболее частой (63%) причиной тяжёлого состояния раненого. Обеспечение сосудистого доступа и проведение инфузионной терапии на ранних этапах медицинской эвакуации часто является критической проблемой. Разработана газовая смесь с высоким содержанием инертных газов, которая обладает выраженными цитопротекторными свойствами и снижает потребность в кислороде жизненно важных органов. На крупных лабораторных животных показана её высокая эффективность при острой массивной кровопотере.

Как подчеркнул Е.Крюков, военная медицина специальной военной операции – локомотив и вектор развития медико-биологических, медико-технических и фармацевтических исследований. Именно она сегодня объединяет военную и гражданскую науку, здравоохранение, технологии и промышленность, обеспечивая национальную безопасность страны.

Ренессанс радикальной хирургии

– Для кубанцев честь принимать академические чтения РАН в первой краевой больнице, – так начал своё выступление академик Порханов. – НИИ-ККБ № 1 является клинической базой 18 кафедр Кубанского государственного мед-университета. Более 150 сотрудников имеют учёную степень. Каждая вторая высокотехнологичная операция на Кубани проводится в стенах ККБ № 1. В нашей клинике успешно выполняют вмешательства по пересадке сердца, лёгких, почек, печени. В день поликлиника принимает около 2 тыс. человек.

Центральный тезис доклада можно сформулировать так: будущее профессии уже не определяется лишь скальпелем и анатомией – его диктуют физики, программисты и инженеры. Одним из самых интригующих моментов доклада стало обсуждение, казалось бы, решённого вопроса об объёме резекции при ранних стадиях рака лёгкого.

В.Порханов привёл сенсационные данные: руководитель авторитетного японского исследования JCOG0802 Асамура фактически дезавуировал собственные выводы. Ранее им доказана эффективность сублобарных резекций, но позже учёный признал, что данные истолкованы неверно. «Не следует проводить сегмент-эктомию в качестве радикальной резекции при раке лёгкого, даже если образования небольшие и расположены периферически», – цитирует докладчик покаянное заявление исследователя. Эта новость заставляет по-новому взглянуть на стандарты лечения и подчёркивает, что даже в эру доказательной медицины истина может быть переменчивой.

Владимир Алексеевич в своём выступлении сместил фокус с высоких технологий на действительность. Доклад, насыщенный данными о роботизации и 3D-визуализации, неожиданно обернулся жёсткой критикой современных тенденций в образовании. Используя данные профессора И.Самохвалова о структуре боевых ранений в ходе СВО (6,9% от всех ранений – травмы груди, до 75% из них – проникающие), академик обозначил тревожную проблему. Чрезмерное увлечение мини-инвазивными технологиями привело к тому, что молодые хирурги не готовы к открытым операциям. Он проиллюстрировал это изображением герба Общества торакальных хирургов США с провокационным вопросом: «Не пора ли его поменять?». Классический герб с двуглавым орлом, держащим трубку и молот, по мнению докладчика, символизирует «старую школу», владеющую всей полнотой навыков. Нынешнее же поколение рискует остаться лишь с джойстиком робота в руках, будучи не в состоянии выполнить жизнесохраняющую операцию в полевых условиях.

«Увидели ранение сердца – хватайте скальпель и ныряйте в грудную клетку! Не забывайте: палец сильнее зажима! Ушивайте – просто ушивайте!» – этими эмоциональными наставлениями для хирургов любой специальности академик Порханов напомнил, что никакой искусственный интеллект не заменит базовых хирургических навыков, когда счёт идёт на минуты.

Конечно, нельзя отвергать новые технологии. Важен баланс. Технологии будущего – автономные платформы, биопринтинг органов, генная терапия и ИИ – это неизбежный и прекрасный вектор развития. Но движение по этому вектору не должно отрывать хирурга от его фундаментальной миссии – быть готовым спасать жизнь здесь и сейчас, в любых условиях. И очень хотелось бы, чтобы это движение вперёд, по словам Владимира Алексеевича, было обеспечено передовыми отечественными технологиями.

Новый взгляд на иммунитет

В своём докладе академик Румянцев представил революционный взгляд на современную иммунологию, стирающий границы между гематологией и наукой об иммунитете. Главный тезис: иммунная система – это не просто «щит» от инфекций, а сложнейшая архитектура, строительство которой начинается задолго до рождения и продолжается всю жизнь.

Ключевым открытием последних лет стало понимание того, что иммунная система плода формируется в теснейшей связи с матерью через фетальный микрохимеризм. Ребёнок получает от матери не только антитела, но и целые клетки, становясь, по сути, «мультихимерным организмом», построенным из клеток разных поколений. Этот процесс, происходящий уже в первом триместре, закладывает основу толерантности к микробиоте и обучает иммунитет будущего человека.

Долгое время считалось, что адаптивный (приобретённый) иммунитет включается только после рождения. Данные доклада опровергают такое утверждение: начиная с 18-й недели беременности плод уже способен формировать клетки памяти и антитела в ответ на инфекции матери. Однако главными «архитекторами» организма в этот период выступают клетки врождённого иммунитета.

Доклад смещает фокус с хорошо изученных Т- и В-лимфоцитов на новых, не менее важных игроков: врождённые лимфоидные клетки (ILC). Это «строители и прорабы» организма. Они не атакуют патогены специфично, а управляют развитием тканей, заживлением ран и поддерживают баланс микробиоты в кишечнике. Дисбаланс ILC2 сегодня связывают с аллергией и астмой, а ILC3 – с воспалительными заболеваниями кишечника. Учёные видят в них перспективную мишень для лечения метаболических нарушений и даже ожирения.

Ещё очень важную роль играют мегакариоциты. Они известны как «родители» тромбоцитов. Учёные считают их важными регуляторами иммунитета в костном мозге, и они влияют на созревание других иммунных клеток.

Следующие – тканерезидентные макрофаги. Эти клетки живут в органах (мозге, печени, лёгких) и выступают не просто «санитарами», а ключевыми фигурами в развитии фиброза, нейродегенеративных заболеваний и рака. В онкологии, например, опухоль «перевоспитывает» макрофагов, заставляя их помогать себе. Новые методы лечения как раз направлены на то, чтобы «перепрограммировать» их обратно.

Отдельная часть доклада была посвящена клональному гемопоэзу – возрастному явлению, когда из-за мутаций в стволовых клетках крови (особенно в генах DNMT3A и TET2) начинают доминировать отдельные клоны. Оказалось, что это не просто предраковое состояние. Мутировавшие иммунные клетки меняют воспалительный фон организма, резко повышая риск сердечно-сосудистых катастроф (инсультов, инфарктов) у, казалось бы, здоровых людей.

А.Румянцев подчеркнул, что будущее медицины – за интегративным подходом. Бессмысленно лечить каждую клетку по отдельности. Необходимо понимать их сетевое взаимодействие: как ILC2 «инструктируют» макрофаги при аллергии,
а мегакариоциты через тромбоциты влияют на эндотелий сосудов. Лечение будущего будет направлено не на подавление симптомов, а на восстановление клеточного гомеостаза, что сулит прорыв в терапии аутоиммунных, онкологических и нейродегенеративных заболеваний.

Успехи неонатологии – угроза для взрослого населения?

Академик РАН Н.Володин представил доклад, который можно назвать манифестом новой медицинской реальности. Российская перинатология добилась фантастических успехов, научившись выхаживать детей с экстремально низкой массой тела. Но чем сложнее технологии спасения, тем острее встаёт вопрос: а что ждёт этих детей через 20-30 лет?

В 2026 г., оглядываясь на полвека развития неонатологии, президент Ассоциации специалистов перинатальной медицины (АСПМ+) Н.Володин констатирует: мы шагнули в другое измерение. Если в 1993 г. младенческая смертность в России составляла почти 20 промилле, то сегодня это исторический минимум – около 4 промилле. Врачи научились спасать 80% глубоко недоношенных детей. Но за этими цифрами скрывается новое, гораздо более сложное уравнение.

«Спасение жизни не равно сох-ранению здоровья», – эта фраза академика Галины Савельевой, приведённая в докладе, становится лейтмотивом выступления Н.Володина. Снижение смертности привело к росту группы детей с высоким риском хронических заболеваний. Те, кто родился с весом 500-1000 г, в 75% случаев сталкиваются с бронхолёгочной дисплазией (БЛД). Это не просто диагноз в роддоме – это пожизненная уязвимость лёгких.

Цитата из доклада Володина бьёт тревогу: исследования показывают, что неблагоприятные факторы в детстве являются ключевыми детерминантами вентиляционной способности лёгких во взрослом возрасте. Иными словами, если лёгкие не сформировались правильно в первые недели жизни, к 25-30 годам у человека резко возрастает риск развития хронической обструктивной болезни лёгких. Причём это касается даже тех, кто никогда не курил.

Н.Володин приводил и тревожные данные Минздрава РФ за 2024 г.: болезни органов дыхания, прежде всего ХОБЛ и пневмония, вышли на первое место среди причин смертности в ряде регионов, обогнав сердечно-сосудистые заболевания. Связь здесь прямая: до 25% случаев ХОБЛ приходятся на людей, которые никогда не курили, но чьи лёгкие были повреждены в раннем детстве. На экране – компьютерная томография 25-летнего некурящего мужчины, родившегося на 29-й неделе беременности с массой тела 1100 г. Лёгкие 25-летнего выглядят как у пожилого пациента с тяжёлой формой ХОБЛ.

Не менее драматичная ситуация складывается в детской кардиохирургии. За последние 10 лет смертность детей с врождёнными пороками сердца (ВПС) снизилась в 2,6 раза. Хирурги научились творить чудеса, оперируя самых маленьких. Но парадокс успеха в том, что выросла когорта пациентов, которым требуется наблюдение кардиолога и реабилитация на протяжении всей жизни.

Академик Володин акцентирует внимание на системных проблемах. «Статистика заставляет задуматься», – говорит он. В 2024 г. из более чем 8 тыс. новорождённых с ВПС операции проведены лишь 1542. При этом 33% всех операций выполнено всего в 3 федеральных клиниках. Это говорит о серьёзных проблемах с маршрутизацией и пренатальной диагностикой. Но главная боль, по мнению академика, – это судьба прооперированных, когда они вырастают. Критические ВПС и операции на открытом сердце оставляют след на всю жизнь: от нарушений гемостаза и риска инсультов до неврологического дефицита и лёгочной гипертензии. Особо остро стоит проблема передачи пациентов старше 17 лет из педиатрической сети во взрослую. Подростки с имплантированными устройствами и сложными аритмиями зачастую выпадают из системы наблюдения, а взрослые кардиологи не всегда владеют спецификой врождённых пороков.

В финале своего выступления Н.Володин возвращается к словам своего учителя, академика Вячеслава Таболина, сказанным ещё в 1980 г.: «Проблема новорождённого – это здоровье человека XXI в., а значит, и благополучие страны».

По мнению докладчика, сегодня мы стоим на пороге нового вызова. Система здравоохранения в ближайшее десятилетие столкнётся с «накопленным эффектом»: во взрослую жизнь вступает поколение, спасённое в перинатальных центрах, но имеющее букет хронических заболеваний. Статистика неумолима: 60% старшеклассников уже имеют хронические болезни, а число детей-инвалидов в России перевалило за 755 тыс. и продолжает расти.

Выход Н.Володин видит не только в новых технологиях (будь то малоинвазивное введение сурфактанта или фетальная хирургия), а в кардинальном изменении философии наблюдения. Неонатология должна заканчиваться не выпиской из стационара, а передачей пациента под опеку мультидисциплинарной команды. В эту команду, помимо врачей, должны входить реабилитологи, психологи и социальные работники.

«Мы не знаем, как живут во взрослой жизни те, кого мы спасли», – с горечью признаёт академик. Спасение жизни без обеспечения её качества превращает медицинский триумф в социальную проблему. И если не выстроить непрерывный мост между реанимацией для новорождённых и поликлиникой для взрослых, то указы президента об увеличении продолжительности жизни до 81 года могут остаться недостижимой целью.

Алексей ПИМШИН.

Фото пресс-службы администрации Краснодарского края.