«Точки пересечения» лекарств: главное - не навредить!

Ежедневно нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) принимают свыше 30 млн человек в мире, из них около 40% – пациенты старше 60 лет. Спрос на данную группу препаратов остается неизменно  высоким, что связано с их эффективностью в купировании боли. Одновременно с этим доступность НПВП может провоцировать их бесконтрольное    использование, что влечёт серьёзные последствия, прежде всего со стороны  желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это делает вопросы гастропротекции, в том числе с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), а также   информирование пациентов о важности этого этапа терапии особенно актуальными.

Среди часто встречающихся нежелательных явлений на фоне приёма НПВП, возникает НПВП-гастропатия. Она может протекать с разной степенью тяжести: от практически бессимптомных форм до жизнеугрожающих  желудочно-кишечных кровотечений.

«Язва и язвенное кровотечение являются наиболее грозными осложнениями. Риск развития серьезных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ при приёме НПВП в 3,7 раза выше по сравнению с пациентами, не принимающими НПВП», – говорит заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научного центра имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин.

Среди факторов риска, повышающих вероятность осложнений со стороны ЖКТ, помимо инфекции Helicobacter pylori, о которой многие пациенты даже не подозревают, он назвал возраст старше 65 лет, курение, диспепсию, а также сочетанный прием НПВП с некоторыми лекарственными препаратами,  например, антиагрегантами, антикоагулянтами, глюкокортикостероидами.  Нежелательные явления могут возникнуть как при длительном, так и при коротких курсах НПВП.

Регулярный продолжительный прием НПВП характерен для пациентов с ревматологическими заболеваниями, что выводит проблему нежелательных явлений со стороны ЖКТ у таких пациентов на первый план. Ситуация   усугубляется коморбидными заболеваниями, присутствие которых повышает риск осложнений.

«Вероятность возникновения подобных явлений остается высокой на протяжении всего периода приема этих лекарств, а значит, и профилактика НПВП-гастропатий должна проводиться в течение всего этого времени», –  считает заведующий лабораторией патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний Научно-исследовательского института  ревматологии им. В.А. Насоновой, доктор медицинских наук Андрей Каратеев. По его словам, проблема недостаточного использования ИПП на фоне длительного приема НПВП отмечается как отечественными, так и зарубежными врачами. Авторы исследования BLUE, изучавшие клинические особенности желудочно-кишечных кровотечений, выяснили, что 80% пациентов, столкнувшихся с такими кровотечениями, принимали НПВП, при этом гастропротективные лекарства получали лишь 8,9% участников.

Андрей Каратеев отметил, что при выборе препаратов целесообразно ориентироваться на опыт врача, доверие специалиста и пациента к конкретному препарату, а также его доступность, учитывая, что пациенту   может потребоваться длительный прием.

«Вероятность развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ на фоне    лечения НПВП может быть значительно снижена при их одновременном приёме с ИПП, что подтверждается многочисленными исследованиями, в том числе - крупными метаанализами. ИПП позволяют улучшить переносимость НПВП, обеспечить проведение полного курса лечения, снизить частоту развития НПВП-индуцированных язв желудка и кровотечений», –  добавляет заведующий лабораторией фундаментальных и прикладных проблем боли Научно-исследовательского института общей патологии и патофизиологии, руководитель Российского общества по изучению боли,  профессор Михаил Кукушкин.

Вопреки распространённому заблуждению, гастропротекция нужна не только при приеме таблетированных форм. Это связано с тем, что основным механизмом негативного действия НПВП на ЖКТ считается системный эффект – ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и уменьшением синтеза факторов защиты слизистой желудка и кишечника – «цитопротективных»  простагландинов.

Гастроосложнения могут возникать не только после длительных курсов, но и на фоне непродолжительного приёма НПВП в высоких дозах, причём любых НПВП: это связано с тем, что в основе развития анальгетического и  гастротоксического действия лежит один и тот же механизм.

«Мы стремимся доносить до пациентов, перенёсших эндопротезирование, смысл каждого назначения. Это способствует формированию прочной связи между важностью гастропротекции и снижением риска осложнений на фоне приема НПВП, а также мотивирует пациента принимать ИПП в оговоренных дозировках даже в ситуациях, когда они пропускают контрольные приёмы», – подчёркивает доцент кафедры травматологии ортопедии и военно-полевой  хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова,  кандидат медицинских наук Максим Страхов.

Необходимость способствовать повышению знаний пациентов о важности гастропротекции подчеркнули результаты опроса пациентов принимавших НПВП.  Среди барьеров, которые могут препятствовать гастропротекции  пациенты называли состояние стресса и сосредоточенность на болевом синдроме, в результате чего гастропротективная терапия кажется как менее важной. Пациентам также может не хватать знаний о текущем состоянии своего ЖКТ, что снижает вероятность назначения врачом гастропротективной терапии. Часть пациентов говорит о страхе побочных эффектов от лекарств и нежелании принимать еще одну таблетку, а также прилагать дополнительные усилия и тратить деньги на ИПП, если НПВП уже есть в наличии дома.

Однако, учитывая серьезность поднимаемой проблемы, врачи должны      разъяснять пациенту взаимосвязь между препаратами и подчёркивать необходимость осуществлять «щадящую терапию».

Алёна ЖУКОВА