Забота о почках

Флагманом столичной нефрологической службы является Московский клинический научно-исследовательский центр (МКНИЦ «Больница 52 ДЗМ»). Как отметила на круглом столе, посвящённом Международному дню нефролога, директор этого центра, Герой Труда Российской Федерации, Заслуженный врач города Москвы Марьяна Лысенко, здесь в 1960-е годы были открыты первые в СССР койки, на которых лечили больных с нефритами.  Проблемами пациентов с нефрологическими заболеваниями занимаются разные специалисты, поскольку с поражением почек связано множество заболеваний. 

- Сегодня в Москве четыре нефрологических центра, работаощие по замкнутому циклу, - сказала Марьяна Анатольевна. - Но поскольку мы родились первыми, наша сущность продиктовала развитие многих направлений, которые действительно являются уникальными. Это сопровождение беременности у пациенток с трансплантированными органами, с заболеваниями почек и хронической почечной недостаточностью,  в том числе находящихся на заместительной почечной терапии. Это генетически обусловленные орфанные заболевания, например, болезнь Фабри. Это очень многие редкие направления нефрологии, которые ассоциированы с другими профилями в силу того, что на сегодня в нашей больнице, кроме нефрологического,  работают еще три центра компетенции — по профилям ревматология, гематология,  аллергология. К сожалению, люди очень часто имеют сочетание нескольких заболеваний., и  такие пациенты   достаточно часто оказываются в поле зрения специалистов нашей больницы. У нас есть лицензия на последипломную подготовку врачей, сегодня в образовательном центре на базе больницы  обучаются восемь ординаторов по нефрологии. Мы понимаем, что смена поколений неизбежна, и самое важное, что мы бы, наверное, хотели сохранить и что является частью нашей идеологии обучения — это, в первую очередь, подготовка врача широкой эрудиции, особенно врача-нефролога. Невозможно работать в медицине, не обладая широким клиническим кругозором. В него входит умение собрать правильно анамнез, умение клинически мыслить, чтение литературы не только по своей специальности, колоссальное неравнодушие и желание помочь,. Душу российского врача важно сохранить даже в условиях роботизации и других современных технологий. Руководитель Московского городского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки МКНИЦ «Больница 52 ДЗМ», главный внештатный специалист-нефролог ДЗМ Олег Котенко также обратился к истории.  До середины прошлого века диагноз уремии был намного страшнее и бесперспективнее, чем любого другого заболевания, даже рака, потому что не было методов лечения больных с нефрологической патологией.

 - Уремия была абсолютно смертельным заболеванием, - констатировал Олег Николаевич. -  И сама концепция хронической болезни почек родилась, чтобы замедлить прогрессирование хронической болезни почек и выстроить систему терапии пациентов с нефрологической патологией.

Сейчас мы полностью обеспечиваем их заместительной почечной терапией. Главная задача нефрологической службы — своевременное выявление почечной патологии для того, чтобы пациент был обеспечен необходимой помощью. Второе — это доступность помощи. С этой целью в Москве были организованы четыре центра компетенций, деятельность которых основана на чётких критериях, оформленных в виде приказа по Департаменту здравоохранения города Москвы. Любой врач-специалист имеет право  при наличии показаний направить больного к нефрологу на консультацию.Для пациента, который наблюдается в межокружном  нефрогочисеском центре, индивидуально разрабатываются  все необходимые лечебные мероприятия. В центре компетенций врач-нефролог работает в едином информационном поле с любым другим специалистом города, с которым происходит, можно сказать, бесшовный контакт.

Нефрологическая патология, как правило, требует длительного, иногда пожизненного приёма лекарственных средств. Больному уже не нужно постоянно ходить в поликлинику, сидеть в очереди, чтобы получать один и тот же рецепт. Теперь это можно сделать за счёт телемедицинских консультаций, которые позволяют своевременно оценить необходимость досрочного обследования у специалиста и оформить все необходимые направления для его проведения. Любой специалист нашей больницы всегда готов оказать в полном объёме по своему профилю помощь пациентам с нефрологической патологией.

 Тему продолжил заведующий консультативно-диагностическим нефрологическим отделением МКНИЦ «Больница 52 ДЗМ» Владимир Виноградов. Маршрутизация  во всех четырёх межокружных нефрологических центрах чётко выстроена через систему ЕМИАС. Когда пациент попадает на приём в первичное звено в поликлинику, и у него выявляется нефрологическая патология, он в течение трёх-пяти рабочих дней должен получить первичную консультацию нефролога. Затем он прикрепляется к межокружному нефрологическому центру для диспансерного наблюдения. Сейчас пациенты имеют возможность самостоятельно записаться через Госуслуги на повторный приём к врачу-нефрологу. Если врач выявляет показания для госпитализации, больной направляется в  нефрологическое отделение с возможностью круглосуточного или только дневного пребывания.

В прошлом году в МКНИЦ «Больница 52 ДЗМ» открылось хирургическое отделение трансплантации органов и/или тканей. Заведующий этим отделением Игорь Милосердов подчеркнул, что трансплантация — это всего лишь часть лечебного процесса у больных с заболеваниями почек. В стационаре пациент проводит в связи с трансплантацией около месяцав дальнейшем остаётся под наблюдением врачей-нефрологов и смежных специалистов. Поэтому результаты напрямую зависят от того, как больной был подготовлен к трансплантации, как прошёл обследование, получил ли всю необходимую пред- и послеоперационную терапию и т.д. За неполный год выполнено более 50 трансплантаций почки (в том числе три от живых доноров).

- В Москве срок ожидания трансплантации почки около года, - сказал Игорь Александрович.  - Этот период крайне незначительный по сравнению с тем, что мы видим в других регионах страны и в других странах. В Западной Европе ожидают трансплантацию около пяти лет, в США -  около десяти. Поэтому та доступность трансплантации, которая есть на сегодняшний день в Москве, соответствует самым хорошим практикам. К сожалению, в мире только 10% нуждающихся получают трансплантационную помощь, а 90% остаются на других методах лечения (перитонеальном диализе и гемодиализе). И здесь, конечно же, мы надеемся на развитие посмертного и живого донорства. Около 20% трансплантаций почки в Российской Федерации выполняется от родственных доноров. Трансплантаты от живых доноров функционируют в два раза дольше, порядка 20 лет. На сегодняшний день мы обеспечиваем пациента качеством жизни совершенно другого уровня и хорошей социальной реабилитацией. Выживаемость больных приближается к 100%, а выживаемость трансплантатов превышает 90%. Через пять лет функционирует больше 70% трансплантатов. Пациенты, у которых пересадка была выполнена 10—20 лет назад, поступают для второй и третьей трансплантации. Это хорошие результаты, в общем-то, мы ими довольны. Все пациенты при выписке обеспечиваются  необходимыми лекарствами, в том числе иммуносупрессивной терапией.

 Визитной карточкой МКНИЦ «Больница 52 ДЗМ» является мультисциплинарный подход. Круглый стол завершился выступлением врача-кардиолога кардиологического отделения этого стационара Наталии Потешкиной.

- Если говорить о хронической болезни почек и сердечно-сосудистых заболеваниях, то сейчас это рассматривается в рамках континуума «сердце—почки», - отметила Наталия Георгиевна. - Хочу назвать некоторые цифры. В общей популяции среди лиц старше 65 лет инфаркт миокарда развивается примерно в одном проценте случаев. Если у пациента имеется хроническая болезнь почек, то риск в два-три раза выше. А  если он получает заместительную почечную терапию, то частота инфаркта достигает 6-9 %. Редко мы говорим про нарушения ритма сердца. К сожалению, это одна из больших проблем. Например, частота фибрилляции предсердий в общей популяции составляет 2—4%. При хронической болезни почек она составляет 20—30%. К сожалению, доказательной медицины у этого профиля пациентов крайне мало, потому что до 80% больных исключаются из клинических исследований именно в связи с хронической болезнью почек. Очень часто терапия для профилактики инсультов и эмболических осложнений назначается off label (вне утверждённых показаний -  Ред.). В общей популяции мы имеем сердечную недостаточность в 4 - 9%, при хронической болезни почек она повышается до 30%, а если пациент уже получает заместительную почечную терапию, то до 60%. Ещё одна история - это нарушение мозгового кровообращения. Риски развития инсультов у пациентов с хронической болезнью почек повышаются в полтора-три раза. Общая смертность у пациентов с хронической болезнью почек от кардиальной патологии примерно в 7,9 раз выше, чем в общей популяции. Наша клиническая больница делает всё для того, чтобы как-то уменьшить эти риски. Например, проводится радиочастотная абляция и криодеструкция при фибрилляции предсердий, установка окклюдера в ушки левого предсердия для профилактики эмболических осложнений, и т.д. Почему у наших больных так высоки риски сердечно-сосудистых расстройств? Ответ очень простой: 80% пациентов с хронической болезнью почек имеют артериальную гипертензию, которая приводит к гипертрофии левого желудочка, к потенцированию атеросклероза, в том числе коронарных артерий. Ещё одна нозология — сахарный диабет. Это мощнейший фактор риска развития атеросклероза и интерстициального фиброза. Уремические токсины приводят к развитию эндотелиальной дисфункции, которая является фактором риска как тромбозов, так и кровотечений. У нас есть мультидисциплинарная команда, где мы обсуждаем особенности лечение сахарного диабета у больных с поражением почек.

Борис Нижегородцев

На снимке:  участники круглого стола (слева направо) -  В.Виноградов, О.Котенко, М.Лысенко, И.Милосердов, Н.Потешкина.