Суставы в надёжных руках

Онлайн-заседания Научного совета РАН "Науки о жизни" проходят в пресс-центре «Россия сегодня» под председательством заместителя президента Российской академии наук академика РАН Владимира Чехонина ежемесячно. Последнее состоялось в конце июня, перед летними отпусками, и было посвящено профилактике и лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата. Как отметил В.Чехонин, этими заболеваниями, по некоторым оценкам, страдает свыше миллиарда людей, особенно пожилых.  Наиболее распространены остеоартрит, остеопороз и саркопения. «Сегодня мы пригласили в студию практически весь цвет российской травматологии и ортопедии, крупнейших специалистов именно в этом направлении», - сказал ведущий.

Первым выступил директор НМИЦ ТО им. Н Н. Приорова и главный внештатный специалист травматолог-ортопед МЗ, член-корреспондент РАН Антон Назаренко, рассказавший о вкладе травматологии и ортопедии в обеспечение активного долголетия. Для улучшения качества жизни пожилых людей, их семей и общества ООН и ВОЗ объявили третью декаду XXI века Десятилетием здорового старения. В РФ  35 млн человек или почти четверть населения – старше 65 лет, и это число будет расти   в связи с  предполагаемым увеличением средней продолжительности жизни.  По количеству лет, прожитых с нарушениями здоровья, люди старше 50 лет с болезнями костно-мышечной системы стабильно занимают первое место. В РФ в 2025 г. зарегистрировано 1,5 млн новых случаев, а за последние 5 лет общая заболеваемость выросла на 34%. Для повреждений костно-мышечной системы пик бремени болезни приходится на возраст от 60 до 70 лет, что связано с переломами костей, прежде всего бедренной.

Отвечая на вопрос одного из слушателей о возможности запуска проекта по применению экзоскелетов для реабилитации пожилых в рамках ОМС А. Назаренко сказал, что экзоскелеты используются в Институте мозга и нейротехнологий ФМБА, но любую технологию надо вначале апробировать, оценить эффективность и безопасность, прежде чем транслировать её для массового применения. «В любом случае нужно заниматься этими разработками, и без фундаментальной науки это, на мой взгляд, просто нереализуемо», - считает он.

  Следом выступил советник директора НМИЦ ТО им. Н Н. Приорова академик РАН Николай Загородний с сообщением о комплексном лечении пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов (остеоартритами). Их в 2020 г. в мире насчитывалось полмиллиарда или 7,6% населения.  По прогнозу, к 2050 г.  это число удвоится. Как правило, такие больные имеют сопутствующие заболевания (ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и остеопороз). Наиболее часто поражаются коленные суставы и суставы кисти. Выделяют молекулярные и клинические фенотипы остеоартрита. Среди них набирает популярность посттравматический остеоартрит у спортсменов, связанный с чрезмерными нагрузками. К сожалению, какие нагрузки считать чрезмерными, докладчик не пояснил. Главные проявления остеоартрита —  боль, потеря функции и деформация сустава. Больные, как правило, наблюдаются у терапевтов и ревматологов. Алгоритм лечения остеоартрита состоит из четырёх этапов. На первом этапе - физиотерапия и массаж, а также разгрузка суставов (при поражении коленного сустава - приспособления для ходьбы: ортезы, тросточки, ходунки, костыли). Если это не помогает, то назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).  Если они не работают, применяют опиоидные анальгетики. Если и это неэффективно, то больного направляют к ортопедам для хирургического лечения. 

 Затем слово представили заведующему отделением неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, главному внештатному специалист-нейрохирургу ДЗМ члену-корреспонденту  РАН Андрею Гриню, рассказавшему о профилактике и лечении дегенеративных заболеваний позвоночника.  Он говорил о перегрузке позвоночного столба, но, как и предыдущий выступающий, не сказал, какую нагрузку на позвоночник считать избыточной.  Больные обращаются к врачам в связи с мышечной болью. Им назначают миорелаксанты, ЛФК, физиотерапию, массаж, ставят иголки.  Затем поражаются межпозвонковые суставы и диски, боль усиливается, уменьшается объем движений. Травмированные связки рубцуются, диски пролабируют, и может произойти сужение позвоночного канала.

- Мы, нейрохирурги, вмешиваемся тогда только, когда что-то давит на нерв или спинной мозг. Ну, если слон наступил на ногу, мы слона уберём. Бегемот наступил на ногу — мы [бегемота] уберём. Неважно, кто сдавил нервную ткань, -   сказал А. Гринь. -  Хирургия —это только 25% успеха, а остальные 75% -  лечение, то есть спортзал. Нам нужно лечить не болезнь, а больного. Как к каждому замку должен быть свой ключ, так и у каждого человека должен быть свой вид лечения. Мы, когда оперируем, представляем, что перед нами наш родственник. Стараемся минимум вмешаться, минимум поставить каких-то имплантатов, но при этом обеспечить максимально качественное лечение. Каждое утро человек должен производить разминку, гимнастику делать. Нужно плавать, накачивать мышцы спины и брюшного пресса, начиная с поясницы, делать регулярные массажи, в баню ходить, восстанавливать кровоток, избегать длительного сидения и стояния, и как можно больше двигаться.

На вопрос ведущего о внедрении клеточных технологий в лечение поражений спинного мозга А. Гринь ответил, что это тема для отдельного разговора: «Будущее, конечно, за фундаментальной наукой, и хирургия всё-таки уходит на второй план». В. Чехонин согласился: «Я думаю, что мы в ближайшее время посвятим применению клеточных технологий специальное заседание, потому трансляция фундаментальных исследований в практику крайне важна. На сегодняшний день многое сделано в фундаментальном аспекте, а вот движение в клинику, конечно, оставляет желать лучшего».

 Выступление директора НМИЦ ТО им. Р. Р. Вредена члена-корреспондента РАН Рашида Тихилова (С.-Петербург) было посвящено переломам бедренной кости.  «Невозможно себе представить активное долголетие без нашей специальности, потому что страдает в основном опорно-двигательный аппарат», - сказал он. Примерно один человек из тысячи получит перелом шейки бедра, причем с возрастом его вероятность увеличивается. Ещё в 2013 г. в С.-Петербурге был принят протокол по лечению таких пациентов, который в дальнейшем был доработан вместе с московскими коллегами.  Если ранее оперативная активность была 12%, то сейчас   до 85% больных оперируется в первые 48 часов после травмы. Протезирование крупных суставов - это шанс вернуть пациентов к обычному образу жизни. «На сегодня это одно из самых успешных и рентабельных, если говорить языком экономистов, хирургических вмешательств в медицинском сообществе», - подчеркнул Р. Тихилов. Если в конце 1980-х годов в мире ежегодно выполнялось несколько сот тысяч операций эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, то сегодня их делают более 2 млн.  В России выполняется 160—180 тыс. таких вмешательств. С 2015 г.  они включены в программу оказания высокотехнологичной помощи по ОМС и стали выполняться по всей стране. Пока   доминируют операции по протезированию тазобедренного сустава, тогда как мировая статистика даёт соотношение тазобедренных и коленных эндопротезирований 1:1.  Большие зарубежные регистры, которые насчитывают 20—30 лет, говорят о том, что т.н. выживаемость протезов составляет более 90%. К сожалению, национальных регистров в РФ  до сих пор не создано. Развитие эндопротезирования связано с применением искусственного интеллекта (роботы и интраоперационная компьютерная навигация), разработкой качественных имплантатов, персонализацией и масштабированием, а также обучением врачей.   Отвечая на вопрос ведущего об осложнениях, Р.Тихилов отметил, что после первичных операций в раннем периоде они встречаются в 1-2% случаев. В 8-10% случаев необходимы повторные операции вследствие износа полиэтилена. Срок работы протеза составляет 15-18 лет, поэтому не надо торопиться с операцией, если есть возможность консервативного лечения, особенно в молодом возрасте: «К сожалению, коммерческие проекты заканчиваются грустно, потому что срок жизни протеза всё-таки меньше, чем срок желаемой жизни наших пациентов». Половина имплантируемых в РФ эндопротезов - китайские, хотя раньше их было 15-20%. Доля российских эндопротезов составляет 5-6%, и она неуклонно будет увеличиваться по мере освоения технологии выпуска высокотехнологичных имплантатов .

Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета профессор Булат Минасов (Уфа) зачитал философский доклад.

 - Ортопед-травматолог выполняет роль врача долголетия. Он не просто ставит суставы, цель лечения — это личная свобода пациента. В этом аспекте очень важны классические законы термодинамики, которые вооружают современного клинициста пониманием философских основ мироздания и живой материи. Первый - закон сохранения энергии. Сустав преобразует механическую энергию движения в энергию внутритканевого напряжения. Второй — рост энтропии. Всё сущее во Вселенной стремится к энтропии, к хаосу. И третий закон — пределы покоя, - сказал Б.Минасов.

Затем он упомянул «Теоретическую биологию» Эрвина Бауэра, где выдвинут принцип устойчивого неравновесного состояния, а также работы Генри Фроста, писавшего о контуре обратной связи, обеспечивающего равновесие резорбции и восстановление костной ткани.

- Современный ортопед при подборе любой конструкции имплантата учитывает гармонизацию распределения силовых напряжений в скелете. Это и определяет эффективность той или иной технологии. Но философские основы мироздания незыблемы. Любая биологическая система совершает колебательные движение в размере четырёх градусов. Превышение этого предела приводят к энергетической яме и разрушению системы […]. Итак, личная свобода — это универсальный критерий для врача и пациента: свобода движения, социализации, и активное долголетие. […] Все мы участники великой эстафеты под названием жизнь. Каждый на своём этапе несёт изумительное сокровище живого вещества. И его задача не просто передать его потомкам, но сделать хотя бы чуточку совершеннее то, что досталось ему по наследству. Завершая свой этап, мы не оставляем себе ничего. Через смерть мы возвращаем жизни всё то, что она отложила в нас, и то, что мы создали в себе за время бега по дистанции земного пути, -  резюмировал Б.Минасов.

В завершение выступил директор НИИ ревматологии имени В. А. Насоновой, главный внештатный специалист-ревматолог Минздрава России, член-корреспондент РАН Александр Лила, который остановился на профилактике и лечении генерализованного остеоартрита.

 - Всё время мы начинаем с того, что нефармакологические методы лечения имеют доминирующее значение. Здесь сегодня уже задавали вопрос, а что такое нерациональная физкультура? Физическая нагрузка должна всегда включать здравый смысл. То есть, если вы позанимались и потом три дня не можете ходить, то, наверное, такую нагрузку надо видоизменить и, соответственно, использовать другие какие-то мероприятия. Речь идёт о том, что физическое упражнение — это не просто тренировка мышц. На сегодняшний день очень чётко сформулированы системные действия физической нагрузки, которые приводят резкому повышению продукции интерлейкина-6 и противовоспалительных цитокинов.  Занимаясь физкультурой, мы реализуем антивоспалительный образ жизни. В 2018 году мы сформулировали и реализовали в масштабах Российской Федерации профилактическую программу «Суставы в надёжных руках». Мы обучили волонтёров (это студенты старших курсов медицинских вузов) на базе Института ревматологии. Далее они имплементировали наши методики в 52 вузах Российской Федерации. Сейчас мы сформулировали клинические рекомендации по этой программе. Это является крайне важным аспектом профилактического направления. Второй момент, сегодня об этом уже говорили, это остеоартрит и саркопения. То есть речь идёт о постепенной утрате мышечной массы. Почему? А пациенты просто мало кушают, в том числе белковую пищу. И это одна из проблем, которая является крайне актуальной. Назван помогающий замедлить возрастную потерю мышц овощ. Это брокколи.  Значит, одна из проблем, которую на сегодняшний день мы решаем, это фенотипирование. Зная фенотип остеоартрита, мы переходим к тератипу. То есть тератип - это направление, которое позволяет и диагностировать, и персонализировано лечить заболевание.  Почему? Потому что воспалительный фенотип и, например, возрастной фенотип диктуют разные подходы к лечению остеоартрита.  Конечно, базисная терапия — это те препараты, которые мы раньше называли хондропротекторами.  Они доказали свою эффективность, но есть две особенности. Первое — то, что эти препараты должны приниматься длительно, начиная с ранней стадии заболевания. Вопрос, который последние два года очень широко дискутируется, это биологически активные добавки (БАДы). Постановление правительства от апреля 2026 г. позволяет нам имплементировать лечение БАДами в реальную клиническую практику. Во-первых, должно чётко проверяться сырьё, которое будет поступать для их изготовления. Во-вторых — сам готовый продукт. В-третьих, по всем этим препаратам должны быть проведены клинические исследования. Сейчас в белый список мы включили 15 БАДов для лечения остеоартрита, и они могут чередоваться с хондропротекторами.

В таком случае непонятно, чем БАД, прошедший двойное слепое клиническое испытание, будет отличаться от обычного лекарственного препарата? В основе остеоартрита, считает А. Лила, лежит низкоинтенсивный воспалительный процесс. Старение тоже его индуцирует, поэтому оправдано назначение противовоспалительных препаратов.  На сегодняшний день очень широко начинает исследоваться применение экзосом. Это микрочастицы из мезенхимальных стволовых клеток.

Поводя итоги, ведущий поблагодарил всех участников.  Следующее заседание Научного совета РАН "Науки о жизни" состоится осенью и, возможно, будет посвящено реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Болеслав Лихтерман

На снимке: участники заседания (слева направо): А. Назаренко, Р.Тихилов, Н.Загородний, В.Чехомов, А.Гринь, Б.Минасов, А.Лила