«Какая-то в державе Датской гниль»

 Эти строки из шекспировского «Гамлета» (в переводе Бориса Пастернака) невольно приходят в голову при упоминании сепсиса (от греческого σῆψις — гниение или распад).  В русской медицинской литературе позапрошлого века - гнилокровие.   Что такое сепсис? Существуют сотни определений. Член-корреспондент АМН СССР Вахтанг Бочоришвили, под редакцией которого в 1988 г. издана монография «Сепсисология с основами инфекционной патологии», определял сепсис как «клиническую форму любого инфекционного заболевания, при которой … микробные очаги воспаления с мест их уничтожения превращаются в места размножения и повторных распространений. В связи с этим процесс теряет цикличность и без искусственного подавления возбудителя или искусственного повышения иммунитета приводит человека к смерти».

 Сепсис остается одной из самых распространенных, но при этом наименее распознаваемых причин смерти. Согласно отчету о глобальном бремени сепсиса, опубликованному в январе 2020 г., он ежегодно развивается у 49 миллионов человек, 11 миллионов из которых умирают (т.е.  один человек каждые 2,8 секунды). Эти показатели значительно превышают число смертей от рака или ишемической болезни сердца.  

 Чтобы привлечь внимание к проблеме, повысить осведомленность населения и подчеркнуть важность своевременного обращения за медицинской помощью в 2012 г. по инициативе Глобального альянса по борьбе с сепсисом (Global Sepsis Alliance) 13 сентября объявлено Всемирным днём борьбы с сепсисом (World Sepsis Day).

Накануне этой даты в пресс-центре «Россия сегодня» состоялся круглый стол.  Президент «Российского Сепсис Форума», ведущий сотрудник НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского кандидат медицинских наук  Владимир Кулабухов назвал сепсис угрозой национальной безопасности. Сепсис — это осложнение многих инфекционных заболеваний, которое характеризуется высокой летальностью и инвалидизацией. Оно чаще развивается у младенцев и пожилых, но в последнее время увеличилось число пораженных сепсисом людей трудоспособного возраста.

Иллюстрацией этих слов стало видеообращение российской певицы, автора-исполнителя и музыкального продюсера Марины Максимовой, известной под псевдонимом МакSим, которая перенесла сепсис: «Если на фоне инфекции ваше состояние быстро ухудшается, нужно как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Чем больше людей будут знать об этой опасности, тем больше жизней можно спасти».

Ключевым спикером круглого стола был главный внештатный специалист Минздрава России по клинической микробиологии и антимикробной резистентности, ректор Смоленского государственного медицинского университета, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии член.-корр. РАН Роман Козлов.  По его словам, как минимум 10% смертей от сепсиса связано с устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам.  Правительством РФ принята «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период 2030 года».

- Там определено всё, что нужно делать. И страна на самом деле занимается тем, что методично воплощает эти вопросы. Первым пунктом стоит образование населения. Это абсолютная истина, которой необходимо заниматься. Россия получила право выступить по проблеме антимикробной резистентности на Генеральной Ассамблее ООН в сентябре 2024 г. Второй раз за всю историю там рассматривался вроде бы медицинский вопрос. А выступление страны возможно только в случае, если все участники его поддерживают. То есть, несмотря на все сложности, мы получили возможность поделиться своими наработками, потому что достижения нашей страны в области цифрового слежения за распространением устойчивых микроорганизмов, алгоритмы и клинические рекомендации, которые использованы для ведения пациентов, являются действительно уникальными, - отметил Р.Козлов.

Российская академия наук ведёт разработку отдельной программы по борьбе с антибиотикорезистентностью - не только в медицине, но и в сельском хозяйстве, в окружающей среде. В эту комплексную программу вовлечены отделения медицинских, биологических, экономических и сельскохозяйственных наук.  Р. Козлов надеется, что она станет частью биоэкономики. Её активно поддерживают президент РАН Геннадий Красников и министр здравоохранения Михаил Мурашко. Российские наработки активно внедряются в рамках БРИКС.

О проблеме антибиотикорезистентности знает примерно половина населения РФ, но несмотря на это люди продолжают самостоятельно покупать антимикробные препараты, т.е. существует определённый когнитивный диссонанс. Р. Козлов подчеркнул, что назначение антибиотиков является эксклюзивной прерогативой врача, потому что в случае их неправильного или неадекватного приёма лечение больного может быть существенно затруднено. Хотя антибиотики всегда входили в группу рецептурных препаратов, на практике их несложно приобрести без рецепта.  Однако, считает Р. Козлов, только надзорными мерами решить проблему невозможно. Он уверен, что необходимо просвещение населения, взаимодействие между медицинским сообществом, пациентскими организациями и лидерами мнений и блогерами. 

Директор Московского многопрофильного клинического центра "Коммунарка» доктор медицинских наук Денис Проценко участвовал в круглом столе по ВКС.  Он напомнил аудитории прогноз ВОЗ, согласно которому к 2050 году основной причиной смерти на нашей планете будут инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериям.

- Каждый третий больной, который находится в отделении реанимации больше суток, так или иначе имеет критерии сепсиса. И это одна из значимых проблем и причин смерти. Для спасения такого пациента нужна не только мультидисциплинарная команда, но и большие ресурсы. Я говорю не только об антимикробных препаратах, но и об аппаратуре, которая на определённый период протезирует функции лёгких, почек и печени, потому что на фоне сепсиса очень часто развивается поражение различных органов, которые формируют синдром полиорганной недостаточности. И лечение таких пациентов превращается в достаточно затратную для государства историю, - отметил Д. Проценко.

Поэтому в клинико-статистические группы (КСГ) для оплаты лечения был включен повышающий коэффициент при лабораторном подтверждении инфекции, вызванной резистентными штаммами.  Проблема учёта случаев сепсиса в Российской Федерации состоит в том, что это осложнение  инфекционного заболевания, а статистика шифруется по основному диагнозу. Поэтому мы можем опираться только на эпидемиологические исследования, которые проводят различные общественные организации.

Одной из них является  вышеупомянутый «Российский Сепсис Форум».  Как отметил В. Кулабухов, нередко причиной сепсиса являются, казалось бы, неинфекционные заболевания, такие  как инсульт или инфаркт миокарда, потому что госпитализированный больной рискует приобрести внутрибольничную инфекцию. По данным исследования РИОРИТа-25 доля септического шока среди внутрибольничных инфекций  выросла  за три года в полтора раза (с 10 до 15%), причем в более чем половине (52%) случаев причиной являлась пневмония. Летальность при септическом шоке достигает 80%. По данным  проведенного в 2022 г. исследования  РИОРИТа-II в реанимационных отделениях российских клиник у более 70% больных фиксируются инфекционные осложнения. Летальность была выше среди поступивших по экстренным показаниям и у хирургических пациентов. Риск летального исхода наличие локальной инфекции увеличивало в 1,5 раза,  а сепсиса – в 1,8 раза. Такие процедуры, как ИВЛ, провоцируют инфекции дыхательных путей,  а катетеры — поражения кровотока и мочевыводящих путей. Основными возбудителями являются грамотрицательные бактерии: Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa, обладающие высокой устойчивостью к антибиотикам.

Профессор кафедры неотложной и общей хирургии им. А.С. Ермолова Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Алексей Чжао вспомнил  крылатую латинскую фразу Ubi pus, ibi evacua — «Где гной, там эвакуируй». В лечении сепсиса важно найти  и ликвидировать очаг инфекции. Для этого может понадобиться КТ всего тела или ПЭТ/КТ.  Настороженность играет ключевую роль:  даже поверхностные раны или укусы насекомых могут привести к сепсису из-за грибковой, вирусной или бактериальной инфекции.

Отвечая  на вопрос  обозревателя «МГ» о профилактике внутрибольничной инфекции  Р. Козлов  отметил, что это  общемировая проблема  которую нужно решать комплексно, но самое главное – это  инфекционный контроль. Правильное мытьё рук снижает на треть частоту инфекции в стационаре. Необходимо рациональная антибиотикотерапия (antimicrobial stewardship): вовремя отменить антибиотики, вовремя провести вакцинацию и вовремя выписать больного.

Пациентские сообщества были представлены на круглом столе автором и руководителем социального проекта «Сепсису.нет» Кириллом Кожиным. По его словам, «суть проекта — это, безусловно, профилактика сепсиса путём повышения информированности широкой общественности за счёт относительно простой подачи информации. Также наша задача облегчить коммуникацию врач – пациент – родственник». Одна из задач ресурса — «формирование культуры ответственного отношения к здоровью и самообразованию в сфере базовой интеллектуальной безопасности».  Для  ранней диагностики сепсиса используются четыре параметра (СТОП – Сознание, Температура, Очаг инфекции и Плохое самочувствие)

Резюмируя, В. Кулабухов озвучил лайфхаки для населения: «Когда вы общаетесь с врачом, то не забывайте спросить: «Вы обработали руки прежде, чем подошли ко мне? И не забудьте обработать их, когда вы отошли от меня».  Задавайте вопросы, не стесняясь: «А мне нужны антибиотики, которые вы мне назначили? Или их можно отменить? Что со мной происходит и как дальше будут развиваться события?». На вопрос ведущей, не обидится ли врач, спикер ответил: «Это проблема того, кто обиделся».

Болеслав Лихтерман

На снимке: участники круглого стола (слева направо) В.Чжао, Р.Козлов,В.Кулабухов, К. Кожин; на экране – Д. Проценко